張云峰

曲靖市陸良縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南曲靖 655600

老年患者在當代是一個特殊的群體，由于老年患者的重要臟器的生理功能下降，器官處于退變狀態(tài)，其手術的耐受性較差，對麻醉藥物的敏感及代謝清除緩慢，就很容易發(fā)生肝腎功能障礙、心率失常、蘇醒延遲等癥狀，因此麻醉的風險也相對較大。麻醉是一個非常重要的環(huán)節(jié)，麻醉選擇依據(jù)就是使患者在應激過程中產生更小的應激反應，對血流動力學產生最小的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼運用于老年患者麻醉，具有代謝快，作用時間長，對肝腎功能影響小的特點，為探討瑞芬太尼與芬太尼在老年患者手術麻醉中的效果，該研究對2008年10月—2012年7月80例患者分別觀察了瑞芬太尼和芬太尼在老年患者麻醉中的應用，兩種藥物的麻醉效果比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院進行擇期手術的老年患者80例，男患者40例，女患者40例，年齡均＞60歲。所有患者手術前無嚴重心臟病、高血壓、糖尿病，無藥物過敏、阿片類藥物過敏反應史，也沒有惡心嘔吐史，無精神、神經疾病史，48 h 內未使用過心血管類藥物和阿片類藥物，無麻醉禁忌證，主要臟器功能正常，國麻醉師協(xié)會(AsA)評分I～Ⅱ級。將患者隨機分為兩組，實驗組使用瑞芬太尼靜脈注射麻醉，對照組使用芬太尼靜脈注射麻醉。

1.2 方法

患者在麻醉前30 min 肌肉注射射魯米那鈉0.05～0.1g，東莨菪堿0.2～0.4 mg。準備好面罩、氧氣、氣管導管、急救藥品等搶救措施?；颊呷胧液箝_放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓，心率，脈搏，心電圖，血氧飽和度以及呼氣終末二氧化碳分壓。麻醉前誘導，兩組患者均給予用咪唑安定和丙泊酚進行誘導，均給予面罩給氧。術中根據(jù)循環(huán)監(jiān)測和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)判斷麻醉深度，手術過程中采用持續(xù)性靜脈注射，瑞芬太尼為0.1～0.2 μg（kg·min），異丙酚20～80 μg／(h·min)泵入；芬太尼為0.05～0.1 μg（kg·min），異丙酚20～80 μg／(h·min)泵入，每40 min 追加維庫溴銨2 mg，用以維持肌松。氣管插管后給予機械通氣，潮氣量維持在9 mL／kg。呼吸頻率維持在12 bpm，呼氣末二氧化碳分壓維持在40 mmHg，所有麻醉藥手術后停用，手術中嚴密觀察患者的心率血壓，然后對藥物進行適當?shù)恼{節(jié)。

1.3 觀察指標

手術開始前做好記錄準備，分別記錄誘導前，誘導后，插管前，切皮時，拔管后的心率和血壓值，并且記錄患者的自主呼吸恢復時間，拔出導管時間，離開麻醉室的時間。拔管后詢問病人痛覺恢復的時間，手術后的24 h時以內觀察患者是否有不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS14.0 軟件處理，計量數(shù)據(jù)的記錄使用以均數(shù)±標準差（±s）來表示，采用t 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術中血流動力學比較

實驗組插管前后,拔管前后心率血壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組氣管插管后，拔管后心率血壓均增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者麻醉恢復情況的比較

實驗組自主呼吸恢復、拔管后和離開恢復室的時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術中血流動力學比較

表2 兩組患者麻醉恢復情況的比較（min）

3 討論

瑞芬太尼具有靜脈注射起效快，代謝良好的特點。單次注射以后，達到峰濃度的時間為1.5 min，而芬太尼達到峰濃度的時間為20 min。對于老年人來說，其體液量的減少一半達到15%左右，因此瑞芬太尼的分布容量較小，廓清率也低。瑞芬太尼的代謝主要以肝外代謝為主，不受血漿膽堿酯酶受到抑制或功能不良的影響。從瑞芬太尼的化學結構可以看出，由于它的哌啶環(huán)上連接一個酯的結構,因而容易被血液和組織中的非特異性酯酶水解，水解的廓清終末T1/2 為8.8～40 min,清除率是肝血流的數(shù)倍?？傮w的藥代動力學研究證明各年齡組藥物的半衰期相似 （3.4～5.7）min，也就是說濃度衰減符合三室模型其分布半衰期(tl／2a)為1 min；消除半衰期(t1／β）為6 min；終末半衰期(t1／2γ)為10～20 min；有效的生物學半衰朗約3～10 min，與給藥劑量和持續(xù)給藥時間無。瑞芬太尼的血漿結合律為約70%，與瑞芬太尼相比，芬太尼主要為肝臟代謝，代謝產物于約10%的原形藥由腎臟排出，其半衰期約3.7 h，并且芬太尼隨著注射時間的延長，它的半衰期會延長。瑞芬太尼一旦停藥，藥效很快終止，患者恢復也快，而使用瑞芬太尼患者呼吸恢復、拔管后和離開恢復室的時間均短于芬太尼，可減輕患者的痛苦和費用，非常適用老年人麻醉[2]。具有注射起效快，代謝好，病人蘇醒早，恢復快的特點。

在臨床上對于麻醉效果評價的主要依據(jù)就是患者手術中的應激反應和影響心血管的程度。瑞芬太尼有獨特的代謝方法，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，幾乎不受腎功能改變的影響，盡管瑞芬太尼的代謝產物在體內蓄積，但是由于瑞芬太尼酸基本上不具有阿片類作用，所以劑量不會影響腎功能，芬太尼的代謝卻會影響患者的肝腎功能，容易在體內蓄積。在影響呼吸和心率方面，雖然瑞芬太尼和芬太尼在麻醉后都有降低，但隨著時間的延長，瑞芬太尼與芬太尼相比，變化更加緩和，瑞芬太尼可以使心肌攣縮時間推遲，提高心臟的功能。由于老年人一般心臟功能減退，麻醉容易引起心律失常，所以選擇瑞芬太尼更適合麻醉誘導和麻醉效果的維持。研究中也發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼的使用，在減少患者手術異丙酚的使用量的情況下，術后患者惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯變化，這就更加顯示出了瑞芬太尼的優(yōu)點。

瑞芬太尼在老年患者手術麻醉效果上具有起效快，代謝良好，不影響肝腎功能，蘇醒早，恢復快等優(yōu)點，所以臨床上老年手術麻醉應該使用瑞芬太尼，這個藥物對老年人的身體和恢復都有好處[3]。該研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼在老年人手術過程中具有優(yōu)于其他麻醉藥物的特點，非常適合老年人手術使用，應該在臨床上得到推廣使用。

[1]高秀江.張志輝，毛瑞芬.等.瑞芬太尼與芬太尼對腹部手術患者全麻誘導期血液動力學的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25(2):85-86.

[2]呂嬌陽，孫明軒.高齡患者靜脈應用瑞芬太尼與芬太尼麻醉的臨床對比觀察[J].中國醫(yī)學，2011，6（13）:175-177.

[3]李青.瑞芬太尼與芬太尼靜脈麻醉在老年手術麻醉中的臨床效果比較研究[J].健康必讀，2012,11（4 中旬刊）:251.