姚厚山,王偉軍,項(xiàng)洪剛,姚 駿,孫延平

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院,上海 200001)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科,因此要求我們?cè)谂R床教學(xué)中必須培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。當(dāng)他們面對(duì)具體患者時(shí),必須掌握如何采集病史,如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確分析、歸納,抓住主要問(wèn)題,從而作出正確的診斷和處理。傳統(tǒng)教學(xué)模式以老師講授教材內(nèi)容為主,學(xué)生只是被動(dòng)記憶大量的理論知識(shí),缺乏感性認(rèn)識(shí),不能有效將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,不利于學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。

一、病例引導(dǎo)教學(xué)[1](Case-Based Learning,CBL)教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

病例引導(dǎo)教學(xué)(Case-Based Learning)是將問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)[2](Problem-Based Learning,PBL)與臨床醫(yī)學(xué)具體課程的特點(diǎn)和內(nèi)容相結(jié)合,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力訓(xùn)練,以提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)為主要目的的一種教學(xué)形式,其內(nèi)涵指以臨床病例為引導(dǎo),啟發(fā)學(xué)生圍繞病例研究、討論并回答一系列問(wèn)題,并讓學(xué)生理解這些問(wèn)題的實(shí)際意義。首先,與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,CBL教學(xué)法以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ),將解剖、病理、生理等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與臨床病例相結(jié)合,為學(xué)生提供臨床模擬環(huán)境,幫助學(xué)生盡早形成臨床思維;此外,CBL教學(xué)法“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性,培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。通過(guò)臨床病例的教與學(xué)及課堂互動(dòng)討論等諸多形式,能明顯幫助學(xué)生更好地理解和掌握基本臨床理論知識(shí),促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)際,提高分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。大量研究顯示,CBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,提高學(xué)生自學(xué)能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力和綜合分析能力。

二、以標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)為典型案例進(jìn)行肛腸外科CBL教學(xué)的實(shí)施

(一)SP的培訓(xùn)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者,指經(jīng)過(guò)訓(xùn)練能恒定、逼真地模仿臨床病人情況,在臨床技能考試中扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人,可用于對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)、評(píng)估以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)。1963年由南加利福尼亞大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows締造,在20世紀(jì)70年代后期由加拿大安大略省哈密爾頓市麥克馬斯特大學(xué)心理測(cè)量學(xué)家Geoffrey Norman命名[3]。上世紀(jì)90年代之后在我國(guó)某些院校的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行了試點(diǎn)應(yīng)用。

在我院接受SP培訓(xùn)人員主要是科室低年制住院醫(yī)師。其實(shí)施主要包括三部分:SP腳本的設(shè)計(jì)、SP的培訓(xùn)和在教學(xué)中的應(yīng)用。SP培訓(xùn)腳本主要由肛腸外科教學(xué)助理按照要求負(fù)責(zé)撰寫,并經(jīng)全體教員討論,科室主任最后確定其內(nèi)容。培訓(xùn)腳本主要包括八個(gè)部分:模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)、患者自然狀況、主要病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點(diǎn)和道具化妝。病史、查體及輔助檢查部分根據(jù)一位真實(shí)病例作為原型設(shè)計(jì)。模擬要點(diǎn)主要包括表情、體位、對(duì)檢查者表現(xiàn)出的反應(yīng)、需要模擬的陽(yáng)性體征、患者的疑問(wèn)及可能的體檢發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前設(shè)計(jì)的腳本共有直腸癌、結(jié)腸癌、腸梗阻和混合痔四個(gè)病種。

(二)CBL教學(xué)的具體實(shí)施。

在授課前三天,給學(xué)生提供CBL方案,包括典型病例、問(wèn)題、學(xué)習(xí)目標(biāo)、資源等。然后讓學(xué)生查閱相關(guān)資料,學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí),找出解決問(wèn)題的答案。授課時(shí),由一名小組成員對(duì)SP獨(dú)立進(jìn)行問(wèn)病、查體、書寫病例,分析研究臨床資料,發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問(wèn)題。在此過(guò)程中,SP準(zhǔn)確回答該小組成員所提問(wèn)題并接受體檢,若其要求進(jìn)行直腸指診,則通過(guò)幻燈提供直腸指診所獲信息;若其要求進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,亦通過(guò)幻燈提供輔助檢查所獲信息(無(wú)報(bào)告結(jié)論),以供其綜合分析,完成診療計(jì)劃。然后,在帶教老師的引導(dǎo)下,小組成員討論發(fā)言;最后由老師總結(jié),歸納概括知識(shí)要點(diǎn),并詳盡解析重點(diǎn)難點(diǎn),對(duì)學(xué)生提出的新問(wèn)題和分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充和解釋。

三、SP應(yīng)用于肛腸外科CBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)

(一)肛腸外科疾病特點(diǎn)適應(yīng)于SP教學(xué)。

肛腸外科疾病主要包括兩大類:肛門部疾病和結(jié)腸、直腸疾病。肛門部疾病如痔、瘺、裂為常見(jiàn)病多發(fā)病,發(fā)病率高,多依靠肛門直腸檢查及肛門鏡檢查即可明確診斷。但是查體涉及隱私部位,常造成患者不適,患者順應(yīng)性較差。另一大類為結(jié)腸、直腸疾病,發(fā)病率逐年升高。除低位直腸病變可行直腸指診觸及外,該類疾患體征較少,以病史和輔助檢查為主要診斷手段。而在病史詢問(wèn)中,?？赡苌婕盎颊卟涣忌盍?xí)慣、家族病史、排便習(xí)慣性狀等隱私問(wèn)題,患者有時(shí)不愿回答。我院肛腸外科還具有自身的一些特點(diǎn):結(jié)腸、直腸惡性腫瘤患者約占80%-90%多數(shù)患者并不了解病情,一方面可能在詢問(wèn)病史過(guò)程中提供錯(cuò)誤的信息,另一方面可能在和醫(yī)學(xué)生的交流過(guò)程中知曉其病情,導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。幾乎所有人院患者均已明確診斷,不愿反復(fù)接受詢問(wèn)和查體。

由上可知,肛腸外科患者常不愿意接受體檢,甚至拒絕高年資主治醫(yī)師檢查,更何況醫(yī)學(xué)生。同時(shí)從愛(ài)傷觀念的角度,也應(yīng)該減少患者的檢查次數(shù)。但是另一方面,肛門部檢查包括直腸指診是作為一名臨床醫(yī)師的基本功,醫(yī)學(xué)生急需相關(guān)方面的鍛煉。此外,對(duì)于結(jié)直腸惡性腫瘤患者,如何在不損害患者利益、保護(hù)患者隱私的前提下搞好教學(xué),并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng),是當(dāng)前肛腸外科臨床教學(xué)的主要矛盾。隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生,相關(guān)矛盾愈加激化。在這種環(huán)境下,在肛腸外科教學(xué)中應(yīng)用SP成為必然之選。

(二)肛腸外科CBL教學(xué)中應(yīng)用SP的意義。

我科在臨床教學(xué)過(guò)程中設(shè)計(jì)SP培訓(xùn)腳本,并按照腳本培訓(xùn)SP,進(jìn)而應(yīng)用SP進(jìn)行CBL教學(xué),已獲得較為理想的效果。筆者認(rèn)為在肛腸外科CBL教學(xué)中應(yīng)用SP教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于:SP提供了多個(gè)典型病例,并可以多次接受問(wèn)詢,避免了教學(xué)時(shí)無(wú)法找到合適病例的尷尬,確保教學(xué)的正常秩序;SP可以清楚地表達(dá)需要表達(dá)的內(nèi)容,具有標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn),適合于CBL教學(xué);對(duì)于肛腸外科來(lái)說(shuō),SP代替患者回答各種隱私問(wèn)題,避免了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的問(wèn)題和可能的醫(yī)療糾紛;此外,相對(duì)于采用編寫典型案例進(jìn)行CBL教學(xué),SP教學(xué)更加形象、生動(dòng),在教學(xué)過(guò)程中能夠鍛煉學(xué)生的醫(yī)患交流能力,培養(yǎng)學(xué)生詢問(wèn)病史和查體的技巧,有助于學(xué)生愛(ài)傷觀念的形成。

[1]Carder L,Willingham P,Bibb D.Case-based,problem-based learning:Information literacy for the real world[J].Research Strategies,2001,18(3):181-190.

[2]Tavakol K,Reieherter EA.The role of problem based learning in the enhancement of allied health education[J].Allied Health,2003,32(2):110-115.

[3]Kathy B,Deborah S,Edmend D,et al.Primary care residents self assessment skills in dementia[J].Advances in Health Sciences Education,2003(8):105-110.