李 蓓

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州)

一、研究背景及方法

蘇州大學(xué)自2004年開始招收5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生,至今共796人。學(xué)生主要來自印度、印尼、巴基斯坦,英語是他們的官方語言,采用全英文教學(xué)。學(xué)習分基礎(chǔ)課程、臨床課程與實習三個階段,前兩年為基礎(chǔ)學(xué)習階段,第三年和第四年為臨床學(xué)習階段,最后一年為實習階段。具體的實習任務(wù)由蘇州大學(xué)附一院和附二院承擔。現(xiàn)在,2004級已經(jīng)畢業(yè)一年多,據(jù)追蹤回訪,90%的人已通過了印度醫(yī)學(xué)理事會(MCI)的考試,即將走上執(zhí)業(yè)醫(yī)師崗位。作為留學(xué)生實習醫(yī)院的教學(xué)管理部門,我們應(yīng)該進一步探索醫(yī)院實踐教學(xué)的質(zhì)量。同時,對比本國學(xué)生的實習情況,互相取長補短,提高我校醫(yī)學(xué)教育國際化進程。

本研究采用整群抽樣的方法,于2011年5月8日至 6月8日對正在蘇大附一院、附二院畢業(yè)實習的2006級國內(nèi)、外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所有本科生進行調(diào)查,國內(nèi)實習生發(fā)放問卷304份,收回有效問卷298份,有效回收率為98%;外籍實習生發(fā)放問卷131份,收回有效問卷124份,有效回收率為95%。

二、結(jié)果與分析

(一)調(diào)查對象學(xué)習態(tài)度、動機。

根據(jù)資料,對中、外實習生在實習中最關(guān)心的問題、實習目的及擇業(yè)原因作統(tǒng)計描述,實習中最關(guān)心問題包括:考研或MCI、畢業(yè)分配、實習質(zhì)量,中國學(xué)生按以上順序統(tǒng)計結(jié)果分別為:47.65%、40.60%、11.74%,外籍學(xué)生依次為:22.58%、0%、77.42%;實習目的包括:為今后打基礎(chǔ)、復(fù)習考研或MCI、就業(yè),中國學(xué)生按以上順序統(tǒng)計結(jié)果分別為:15.77%、73.49%、10.74%,外籍學(xué)生依次為:53.23%、46.77%、0%;擇業(yè)原因包括:有較高的地位收入、有風險可以挑戰(zhàn)自己、為醫(yī)救人是崇高的理想追求、應(yīng)家人意愿、無奈之選,中國學(xué)生按以上順序統(tǒng)計結(jié)果分別為:47.65%、26.17%、5.03%、19.46%、1.68%,外籍學(xué)生依次為:66.94%、25%、4.84%、3.23%、0%。

然后分別分析中、外實習生在實習目的、實習中最關(guān)心的問題、擇業(yè)原因三方面是否存在差別,采用兩獨立樣本的CMH檢驗,P<0.0001,結(jié)果均有差異。

(二)實習醫(yī)院的教學(xué)資源。

針對實習醫(yī)院的教學(xué)資源,問卷通過調(diào)查畢業(yè)實習生在實習醫(yī)院的動手操作機會、參加實習專題講座的情況,調(diào)查結(jié)果為多分類的有序資料。動手操作機會分為:足夠、基本上夠、相對欠缺、非常欠缺,統(tǒng)計結(jié)果中國學(xué)生依次為:14.09%、10.07%、43.29%、32.55%,外籍 學(xué)生依次為:1.61%、1.61%、14.52%、82.26%;講座開展分為:每周一次、每月一次、偶爾一次、從來沒有,統(tǒng)計結(jié)果中國學(xué)生依次為:65.77%、27.85%、6.04%、0.34%,外籍學(xué)生依次為:7.26%、13.71%、52.42%、26.61%。

采用非參數(shù)秩和檢驗比較中國學(xué)生和留學(xué)生總體的動手操作機會、討論講座開展的頻率的總體分布位置是否相同。

分析結(jié)果顯示:在動手操作機會、討論講座開展這兩方面中,CMH檢驗兩結(jié)果P值均<0.0001,說明中外實習生在動手操作機會的足夠程度上的構(gòu)成比不同,在討論、講座的開展頻率上構(gòu)成比也不同。同時,Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗的結(jié)果顯示:國內(nèi)實習生操作機會多于留學(xué)生。但是從整體統(tǒng)計描述結(jié)果看,國內(nèi)實習生有43%認為操作機會相對欠缺,33%認為非常欠缺,82%的留學(xué)生都選擇非常欠缺,得出國內(nèi)學(xué)生與留學(xué)生都面臨缺乏臨床動手機會的困境,而留學(xué)生的窘?jīng)r更為嚴重。在醫(yī)院對實習生開展的講座、病例討論方面,國內(nèi)實習生所在科室開展這些活動的頻率高于留學(xué)生的。同時統(tǒng)計描述結(jié)果顯示:52%的留學(xué)生都選擇偶爾一次,甚至還有27%的留學(xué)生選了從來沒有,相比國內(nèi)實習生66%可達每周一次,28%每月一次,可見實習醫(yī)院針對留學(xué)生的講座數(shù)量遠遠沒有達到實習大綱的要求。

另外,對影響帶教老師教學(xué)水平的因素進行了分析,國內(nèi)實習生統(tǒng)計結(jié)果排在前三位的是:重視程度(72%)、備課是否充分(68%)、獎勵政策(61%);留學(xué)生統(tǒng)計結(jié)果排在前三位的是:語言表達能力(81%)、帶教方法(72%)、重視程度(69%),二者的差別可能是由于留學(xué)生需采用全英文帶教,所以交流障礙是實踐指導(dǎo)的最大難點。

(三)實習效果評價。

從問卷結(jié)果統(tǒng)計得出,對于病史采集能力,國內(nèi)實習生28%達到熟練掌握、61%基本掌握、10%沒有掌握、1%根本不會,可見,國內(nèi)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過實習絕大多數(shù)學(xué)生可具備此能力,相反留學(xué)生,僅19%熟練掌握、35%基本掌握、45%沒有掌握、2%根本不會,達到一半的學(xué)生都未掌握如何采集病史。中外學(xué)生疾病診斷技能的掌握情況統(tǒng)計結(jié)果亦不容樂觀,中外學(xué)生熟練掌握人數(shù)分別僅為:9%、2%。

(四)實習質(zhì)量影響因素的多元逐步回歸分析。

分別做外籍、國內(nèi)實習生實習質(zhì)量的影響因素分析,以病史采集能力、疾病診斷技能、科研能力、實習質(zhì)量等級評分和為反應(yīng)變量,以帶教老師評分(X2)、學(xué)生床位比(X3)、師生比(X4)、病種數(shù)(X5)、操作機會(X6)、講座討論(X7)、實習時間(X8)為自變量做多元逐步回歸分析,整體回歸模型檢驗,F=218.02,P<0.0001,顯示此回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明實習質(zhì)量的高低與帶教老師評分、師生比、操作機會、講座討論、實習時間有關(guān),帶教老師教學(xué)質(zhì)量的評分越高、師生比越接近1∶1,操作機會越多、講座討論開展頻率越高,實習時間越長,學(xué)生的實習質(zhì)量越高。

三、討 論

(一)國內(nèi)與外籍實習生存在的共同問題。

1.職業(yè)價值態(tài)度不端正、醫(yī)學(xué)人文精神的缺失。從結(jié)果看,國內(nèi)實習生與留學(xué)生選擇醫(yī)生這個職業(yè)的原因極少數(shù)人考慮到救死扶傷的崇高理想。醫(yī)學(xué)人文精神的缺失普遍存在于我國目前的醫(yī)學(xué)教育中[1],現(xiàn)實的教育中有意或無意地割裂科學(xué)文化和人文文化,忽視對學(xué)生的心靈教化和人格的培養(yǎng),違背了大學(xué)的根本理念和目的,制約了學(xué)校的產(chǎn)品—畢業(yè)生,使其素質(zhì)和時代脫節(jié)[2]。實習醫(yī)師在崗位實踐當中,大多接受的是醫(yī)師技術(shù)的指導(dǎo)以及經(jīng)驗的傳授,卻很少體會到醫(yī)學(xué)文化的熏陶、人文精神的感化[3]。實踐是反思的開始,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育實踐中人文精神的缺失使醫(yī)學(xué)實踐的內(nèi)在功能弱化、消失了[4]。他們執(zhí)著地追求熟練的技巧和豐富的理論,缺乏對人文精神的崇尚,導(dǎo)致眼中只有“病”,而忽略了“人”;缺乏醫(yī)德理論和角色規(guī)范的實踐;缺乏在醫(yī)療服務(wù)中體會角色責任、理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的本義;缺乏在醫(yī)療實踐中將人文關(guān)懷落實到每一個環(huán)節(jié)中去,真正做到敬畏生命、熱愛生命[5]。

2.缺少臨床動手機會。43%的國內(nèi)實習生認為操作機會相對欠缺,33%認為非常欠缺,82%的留學(xué)生都選擇了非常欠缺,而臨床實習本身就是一個醫(yī)學(xué)理論向?qū)嵺`過渡的過程,沒有操作機會教學(xué)質(zhì)量就是空談[6]。近年來,蘇州大學(xué)不斷擴大招生,每年進入臨床實習的學(xué)生增多,加上還有見習帶教,實習生增多,每個病例進行示教的次數(shù)也增加,勢必會影響患者的休息和情緒,以至于不少患者遠遠看見帶教老師領(lǐng)學(xué)生到病房就“不辭而別”,且患者認為實習生問病史、體格檢查對自己的疾病治療沒有幫助而不愿意配合實習生實習[7]。再者,醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大,臨床二級學(xué)科以下的越分越細,病種專業(yè)化程度不斷提高,學(xué)生在有限的實習時間內(nèi)實習的科室越來越少,動手操作機會與實習病種也相應(yīng)減少。此外,現(xiàn)行醫(yī)療機制及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對實習醫(yī)生的地位也沒有明確定位,使實習生不能合法地從事醫(yī)療活動,醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)感到在醫(yī)療管理上如履薄冰[8]。因此,在實習教學(xué)方面不得不給予許多限制。在這樣的實習大環(huán)境下,留學(xué)生加上本身語言交流、文化背景的差異,更加難受到帶教老師和患者的信賴,更加沒有實踐機會。

(二)外籍實習生存在的其他問題。

1.基本技能不扎實。從病史采集和疾病診斷掌握情況結(jié)果看,外籍實習生基本臨床技能不扎實。蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)留學(xué)生招生門檻低,沒有嚴格標準的入學(xué)考試,導(dǎo)致生源質(zhì)量參差不齊,很多學(xué)生基礎(chǔ)知識薄弱,嚴重影響到他們對臨床疾病的認識和理解[9]。

2.語言障礙。留學(xué)生認為最影響老師帶教水平的因素是語言表達能力,他們的英語水平普遍較高,但醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯的掌握量有限,這在一定程度上影響著教師和學(xué)生之間的交流,另外僅有20%的留學(xué)生表示會主動詢問患者病情,同時漢語又較難掌握,所以學(xué)生對漢語有畏懼感,也不感興趣。這就直接導(dǎo)致留學(xué)生與患者很難溝通,不能獲得直接的信息,對于臨床醫(yī)學(xué)這樣一門需要實踐技能很強的科學(xué)來講,這一點毫無疑問是影響留學(xué)生實習效果的最大問題。雖然他們可能會一些簡單的中文,但這對于病史采集與患者溝通是遠遠不夠的。此外,教師或?qū)W生在旁的翻譯工作雖然可以一定程度上解決這樣的語言溝通障礙,但從以人為本的角度出發(fā),留學(xué)生對于患者的人文關(guān)懷還是會因為語言的不通而削弱很多。

(三)實習質(zhì)量影響因素。

實習質(zhì)量影響因素分析結(jié)果可為蘇大醫(yī)學(xué)部今后的實習管理工作提供指導(dǎo)依據(jù),有的放矢的加強主要影響因素的師資建設(shè)。擴招導(dǎo)致學(xué)生人數(shù)驟增,無疑給臨床教師增加了巨大的工作負擔,為保障帶教教師教學(xué)質(zhì)量不滑坡,以構(gòu)建優(yōu)秀的臨床教師隊伍作為畢業(yè)實習教學(xué)質(zhì)量控制的關(guān)鍵。明確臨床教師在畢業(yè)實習教學(xué)中的主導(dǎo)地位,采取加強教師基本功訓(xùn)練和派出優(yōu)秀老師巡回指導(dǎo),提高臨床教學(xué)的師生比,加大教學(xué)獎勵以及實行畢業(yè)實習導(dǎo)師制方式來加強臨床實習教學(xué),使醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)實習中能得到正規(guī)的、全面的培訓(xùn)[10]。另外,以加強和規(guī)范實習教學(xué)管理作為畢業(yè)實習教學(xué)質(zhì)量控制的保證。嚴格制定和執(zhí)行科室實習大綱,明確必須掌握的病房操作和常見疾病診療,定期開展病例討論、科室小講座,并認真記錄,納入學(xué)生出科考核的重要內(nèi)容。

四、建 議

第一,學(xué)生沒有救死扶傷的崇高理想,學(xué)校需要從學(xué)生入學(xué)開始,更多重視醫(yī)學(xué)思想教育和德育教育,實習前期教育有必要引入醫(yī)學(xué)社會學(xué)、患者心理學(xué)等有關(guān)課程。

第二,缺乏動手操作機會是影響實習質(zhì)量的又一因素,除對學(xué)生全天開放“臨床技能中心”、提供操作模型外,可安排學(xué)生急診值班、夜班,獲得更多實踐機會,利用SP(標準化病人)開展情景教學(xué),提高學(xué)生疾病診斷技能。

第三,留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量堪憂,應(yīng)盡快建立明確的教學(xué)制度,加強教師的英語培訓(xùn)與留學(xué)生醫(yī)學(xué)漢語培訓(xùn),增加實習前漢語考核,不通過絕不能進入臨床實習。留學(xué)生的教學(xué)大綱也不應(yīng)完全照搬國內(nèi)學(xué)生,建議多采用互動性強的教學(xué)方式、加大實踐教學(xué)的比例。

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