高 蘋,吳小燕,夏 冰,雷 紅,張 穎,陳慧芳

(武漢大學中南醫(yī)院,湖北 武漢 430071)

醫(yī)療服務的過程就是醫(yī)患交往、醫(yī)患溝通和醫(yī)患合作的過程。醫(yī)患溝通是臨床溝通的核心部分。臨床實習是醫(yī)學實踐教學的主要形式,是醫(yī)學生走向社會必須經歷的一個階段。有效恰當?shù)臏贤ń涣骷记墒桥R床醫(yī)學專業(yè)學生必備的技能,良好醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅關系到他們的成長,也與醫(yī)患糾紛的發(fā)生以及和諧醫(yī)患關系的構建密切相關。

一、醫(yī)學生醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀及分析

(一)醫(yī)學教育模式重技能輕素質。

長期以來,我國的高等醫(yī)學教育主要借鑒前蘇聯(lián)醫(yī)學教育的模式,這種模式只注意醫(yī)學生專業(yè)知識的灌輸、職業(yè)技能的培養(yǎng),而忽視綜合素質的提高,包括醫(yī)患溝通能力與服務理念的培養(yǎng)。學校很少在實習前給學生提供與患者接觸的機會,也無相應課程及溝通技能的上崗前培訓。醫(yī)學生進入醫(yī)院實習后的臨床實習教學也常常忽略醫(yī)患溝通能力的教學,主要強調臨床醫(yī)學知識的掌握和臨床操作技能的訓練,欠缺帶教過程中對醫(yī)患溝通能力的針對性啟發(fā)、引導。

(二)醫(yī)學生面臨角色轉換缺乏自信。

患者患病往往有精神、家庭、社會等因素的參與,更多的患者不僅需要治療疾病,更需要得到人文關懷,而醫(yī)學生在剛剛步人臨床實習階段,由于社會角色的轉換,面對復雜的醫(yī)患關系時往往顯得無所適從。很多醫(yī)學生缺乏與病人溝通的心理準備,對醫(yī)患關系認識不深,法律意識和風險意識不強,在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應對策略,與病人交往中普遍存在缺乏自信,常常表現(xiàn)為膽怯拘謹、緊張焦慮等狀態(tài)。

(三)醫(yī)患矛盾尖銳,醫(yī)患關系緊張。

隨著醫(yī)療活動法制化建設的加強,患者的維權意識也逐漸加強,患者對醫(yī)療方案的知情同意權、對各種檢查的選擇權等已成為醫(yī)療活動中的一項重要內容。很多患者,對醫(yī)學實習生缺乏信任感,不愿意和實習生進行溝通,更不愿意接受實習生的臨床操作。不良的醫(yī)患關系除了對療效和實習效果造成不良影響外,還大大增加了實習醫(yī)生的心理壓力,增加了溝通的難度。

二、加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的必要性和重要性

(一)適應新醫(yī)學模式改變的需要。

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會一心理一生物醫(yī)學模式的轉變,以往的以疾病為中心的醫(yī)患關系正向以病人為中心、以健康為目的的服務關系轉變[1]。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在福岡宣言中指出:“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該視作與技術不夠一樣,是無能力的表現(xiàn)[2]?！皽贤寄堋笔侨蜥t(yī)學教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education,GMER)7大領域之一[3]。美國中華醫(yī)學基金會(China Medical Board of New York.Inc.,CMB)指出的國際醫(yī)學教育七項基本要求中就有一項就是“交流技能”。我國在2003年制定的《臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求》中提到:臨床醫(yī)學生畢業(yè)時能達到具有有效與病人溝通的能力,準確獲取病史所有方面信息的能力(包括社會經濟狀況)[4]。

(二)臨床實習順利開展的基礎。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科,課堂教學中的基本理論、基本知識、基本技能必須在臨床實踐中得到驗證、掌握與提高。醫(yī)學生必須參加大量的醫(yī)學實踐,才能在醫(yī)療實踐中不斷增長自己的才干,提高操作技能和臨床診治能力,滿足信息社會對高素質創(chuàng)新型醫(yī)學人才的迫切需求。而患者是影響醫(yī)學生臨床實習的關鍵因素,能否與患者有效溝通進而取得患者的信任與合作直接關系到實習的過程及效果。良好的醫(yī)患溝通不僅能讓患者更好地配合醫(yī)療活動,還能使醫(yī)生更全面地了解患者的病史,做出準確的診斷和及時的治療。當前醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機,患者自我維權意識越來越強,愿意配合臨床實習教學的患者越來越少的情況下,加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)尤顯重要。

(三)減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。

有關資料顯示,近些年來,醫(yī)患糾紛增長迅猛,但由于醫(yī)療事故造成的僅占3%左右,絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務過程中的不足。一項關于醫(yī)患關系緊張的調查表明,48%的醫(yī)生認為醫(yī)患關系緊張原因在于溝通太少,50%的病人認為是缺少溝通。醫(yī)患不能溝通就無法相互理解,醫(yī)患之間就容易產生對立的情緒。尤其是實習生臨床經驗缺乏,技術操作不熟練,甚至需反復操作,容易造成患者痛苦,如事先不進行良好的溝通,會使患者覺得自己被當做“實習標本”,導致患者及家屬的不滿及反感情緒,進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因而,加強醫(yī)患溝通也是消除或緩解醫(yī)患糾紛的有效途徑。

三、加強醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的途徑及方法

(一)開設相關課程。

西方醫(yī)學院校非常重視對醫(yī)學生進行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),醫(yī)患溝通技能教育在西方國家的醫(yī)學院校中已有較長的歷史。他們通過開設醫(yī)患溝通系列課程,傳授醫(yī)學生醫(yī)患溝通的知識和技能。例如,在美國的醫(yī)學院校普遍開設了與病人溝通、醫(yī)患溝通的藝術等課程;在英國的許多醫(yī)學院校有醫(yī)患溝通、醫(yī)生與病人相處的能力及情商教育等課程。而我國尚未在醫(yī)學院校開設醫(yī)患溝通教育系列課程,試點的高校僅僅開設了醫(yī)患溝通學等少數(shù)課程。大多數(shù)醫(yī)學院校只是在“臨床技能”中講授“問診技巧”時,或在一些導論性課程中,才涉及到如何與病人溝通的的教學內容,講授的內容非常有限。因此,必須把醫(yī)患溝通教育融入醫(yī)學院校的教育教學體系,對原有的教學計劃進行適當?shù)恼{整,開設與病人溝通等課程,培養(yǎng)學生溝通能力和人文素養(yǎng),力求在臨床實習之前給實習醫(yī)師強化醫(yī)患溝通的意識。

(二)拓展崗前培訓內容。

在學生進入臨床前的崗前培訓中,增加醫(yī)患溝通技能相關培訓內容。除熟悉醫(yī)療保護制度、病歷書寫制度、三級查房制度等臨床規(guī)章制度外,還要講授或要求學生自學《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、醫(yī)療保險制度等法律法規(guī),了解“舉證倒置”等概念和意義。要讓醫(yī)學生明白,醫(yī)患關系是醫(yī)療人際關系中最主要的關系,與病人是否能良好溝通,關系到醫(yī)療服務質量,關系到診斷的正確性、治療的有效性和病人的滿意度。溝通技巧也充分體現(xiàn)了醫(yī)生的診療水平。要鼓勵醫(yī)學生,樹立信心、提高技巧,培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風,盡快完成從學生到醫(yī)生的角色轉換,適應臨床工作和學習,從一開始接觸病人就要注意防范醫(yī)療糾紛。通過上述培訓內容,使學生增強服務意識,強化醫(yī)療法制觀念,盡快完成從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的角色轉換,適應臨床工作和學習,防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(三)注重臨床帶教,加強實際溝通。

擁有扎實的理論基礎是與患者溝通的前提。醫(yī)學是一門實踐性很強的科學,臨床實習階段必須在培養(yǎng)學生堅實理論的基礎上,重點加強臨床實踐能力的培養(yǎng)。臨床實踐能力不僅包括醫(yī)學基礎知識和臨床技能的實際應用,更重要的是,醫(yī)學倫理、職業(yè)價值觀、對生物—心理—社會醫(yī)學模式的理解和醫(yī)患溝通技能等的培養(yǎng)。醫(yī)學生進入見習或臨床實習階段以后,往往注重對一些疾病的癥狀體征的觀察和對基本操作的觀摩學習,忽視醫(yī)患溝通。因此,教師在傳授專業(yè)知識的同時,應重視醫(yī)患溝通能力知識的傳授,將培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力滲透到每一天的臨床教學中。教師在臨床帶教時要突出醫(yī)患溝通技能的重要性,言傳身教,不斷更新自己的教學思維習慣,充分利用門診教學與床邊教學,注重臨床帶教教師對實習醫(yī)師的實踐教育。教學方式可以不拘泥于單純講解,可采取切實有用的授課方式,如經典案例分析、專題討論、角色模擬等。

(四)建立監(jiān)督考核與效果評價機制。

病史采集的過程實質上就是醫(yī)患交流、溝通的過程。自2004年以來,美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試(United States Medical Licensing Examination,USMLE)就是通過標準化病人(Standardized Patients,SP)病史采集的過程考查考生人際溝通和交往技能。SP指那些經過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能準確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。評價內容包括態(tài)度(自我感知的態(tài)度、對技能重要性的認識)、知識、技能(面談技能、交流技能、告之壞消息)和素養(yǎng)(職業(yè)壓力、同情)。近些年,國內醫(yī)學院校也逐漸開始重視對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及評價,已開展SP或客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)。OSCE是一種國際上較為流行的對臨床醫(yī)學生、低年醫(yī)生進行臨床能力考核的一種方面。通過采用多站式考核方式,采用標準化病人、虛擬病人、計算機等手段,公正、客觀地評價應試者的臨床技能。但我國在這方面起步較晚,因而非常有必要建立一套系統(tǒng)、科學、客觀的符合我國國情的臨床溝通能力評價指標體系。建立監(jiān)督考核與效果評價機制有助于有的放矢的培養(yǎng)醫(yī)學生和促進醫(yī)學生學習溝通技巧,是提高培養(yǎng)質量的重要環(huán)節(jié)和基本保證。

總之,在重視醫(yī)患溝通教育的前提下,探索科學而可行的教學方法與評價體系,是高等醫(yī)學教育改革和發(fā)展的重要內容,也是構建和諧醫(yī)患關系的重要保障。

[1]潘永惠,趙慶杰,李 芳,等.臨床醫(yī)學專業(yè)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學教育雜志,2007,27(4):74-76.

[2]Epstein RM,Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J].JAMA,2002,287:226-235.

[3]Schwarz MR,Wojtczak A,Stern D.The outcomes of global minimum essential requirements(GMER)pilot implementation in China[J].Med Teach,2007,29(7):699-705.

[4]孫寶志.臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2003.3.