高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國(guó)醫(yī)大師裘沛然教授治療高血壓驗(yàn)案賞析

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

裘沛然；驗(yàn)案；高血壓

國(guó)醫(yī)大師裘沛然教授，中醫(yī)理論功底深厚，岐黃之術(shù)爐火純青，臨證洞察入微，立法縝密嚴(yán)謹(jǐn)，組方配伍有度，用藥出神入化。在用中醫(yī)藥治療各種內(nèi)傷疑難重癥方面驗(yàn)實(shí)俱豐，療效顯著，尤其是在治療高血壓方面造詣?lì)H深，卓有建樹(shù)。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)裘沛然教授治療本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)裘沛然教授學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的成因，王月環(huán)［1］、渠會(huì)瑩［2］等認(rèn)為發(fā)病原因很多，其發(fā)病機(jī)制也比較復(fù)雜，體質(zhì)稟賦偏盛，如瘦人陰虛多火，肥人氣虛多痰；年老體虛，勞欲過(guò)度，精氣內(nèi)傷；情志刺激，五志過(guò)極，心火偏亢：肝氣郁結(jié)，肝陽(yáng)化火或飲食不節(jié)。嗜食肥甘咸辣灑，飲食偏盛，痰濕內(nèi)生，均可致陰陽(yáng)臟腑平衡失調(diào)而發(fā)為本病。王利民［3］、王潔［4］等認(rèn)為其病機(jī)多為瘀血內(nèi)阻，痰濁阻滯。趙云平［5］、石維遠(yuǎn)［6］等認(rèn)為其病機(jī)多為飲食肥甘，濁脂壅滯。徐桂祥［7］、楊林［8］、楊海燕［9］等認(rèn)為高血壓的本質(zhì)在本虛標(biāo)實(shí)，氣血失和；病變?cè)诟?，根源在腎。腎精不足，肝失柔順，脾失健運(yùn)，心失所主，可至陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，痰瘀內(nèi)生，風(fēng)火相煽，氣機(jī)升降失常，而發(fā)為本病。張秀麗［10］、董桂英［11］等認(rèn)為本病多是由于飲食傷脾，脾虛生痰，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陽(yáng)不降，病發(fā)此證。國(guó)醫(yī)大師方和謙教授認(rèn)為，本病的發(fā)生不葉風(fēng)、達(dá)、痰之邪入侵，病位在肝。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，主升主攻，本病為肝陽(yáng)上亢，陰風(fēng)上擾清竅所致［12］。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤［13］教授認(rèn)為引起高血壓的原因有很多，或情志失節(jié)，或過(guò)嗜煙酒辛辣，肥甘厚膩，均可引起肝失疏瀉，肝陽(yáng)過(guò)亢，痰濁上擾和肝腎陰虛等病理變化，而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。而裘沛然教授認(rèn)為本病多為腎陽(yáng)衰微，陽(yáng)不化氣，水氣凌心之癥。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，王曉毅［14］等認(rèn)為由于本病多為氣虛痰瘀所致，治則當(dāng)應(yīng)標(biāo)本兼治，重在治本，治法可用益氣健脾，化痰祛瘀，重在補(bǔ)氣。鄭建明［15］認(rèn)為本病風(fēng)痰上擾是其病機(jī)關(guān)鍵，治宜化痰熄風(fēng)為主。程艷麗［16］、于生權(quán)［17］、李儲(chǔ)杰［18］等認(rèn)為痰濕血瘀阻滯是重要病機(jī)，因此治療應(yīng)案化濕祛瘀為大法。張立群［19］認(rèn)為治宜息風(fēng)止痙，平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)。王新志［20］認(rèn)為由于本病多為情志所傷，損傷氣機(jī)，致氣血不和而脈不暢，故治療宜宗《素問(wèn)·至其要大論》云：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平?！币允韪涡篃?，健脾養(yǎng)血為主，佐以安神藥?？子鲗帲?1］、楊潔瓊［22］認(rèn)為治療本病主要應(yīng)以肝腎入手，以滋補(bǔ)肝腎、清熱除濕、疏肝活血為大法。國(guó)醫(yī)大師郭子光［23］教授認(rèn)為，由于高血壓以肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢者為多，但風(fēng)痰瘀卻常常十分突出，尤其是本病之年輕化趨勢(shì)，使治療不僅需要調(diào)養(yǎng)肝腎，更要以瀉標(biāo)實(shí)為重。且本病多因素引起，多層次受累的復(fù)雜病機(jī)，堅(jiān)持整體調(diào)節(jié)，往往能使其某些病機(jī)不治而愈，猶兵家不戰(zhàn)而屈人之兵一樣高妙。而裘老認(rèn)為，對(duì)因少陰病陽(yáng)虛水停而致者，治宜滋補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的造方用藥，翟磊［24］運(yùn)用滋腎活血定眩湯治療，藥物組成：山萸肉10g，天麻10g，川芎17g，何首烏20g，熟地黃19g，枸杞子10g，當(dāng)歸10g，桑寄生15g，生石決明20g，丹參30g，牛膝30g，牡蠣10g，益母草15g，葛根15g，甘草6g，全方滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)，活血祛瘀，治療70例患者，有效率為92.86%。景小莉［25］等常用庾竹定眩丸治療，藥物組成：竹茹、枳實(shí)、清半夏、葶藶子、茯苓、澤瀉、牡蠣、薏苡仁、黨參、白術(shù)、山萸肉、川牛膝、當(dāng)歸、川芎，治療80例，總有效率為95%。吳杰［26］等常用鎮(zhèn)痛湯治療，藥物組成：川芎30g，當(dāng)歸10g，白芍30g，生地黃10g，羌活10g，獨(dú)活10g，細(xì)辛10g，藁本10g，白芷10g，蔓荊子10g，防風(fēng)6g，生龍骨30g，生牡蠣30g，甘草6g。治療132例，總有效率為93.18%。尹愛(ài)兵［27］認(rèn)為水濕內(nèi)停型眩暈，治宜健脾利濕、通陽(yáng)化飲，用五苓散加味治療50例，總有效率為94%。張亞紅［28］等常用天麻釣藤飲加減治療，藥物組成：天麻15g，釣藤20g，石決明30g，川牛膝15g，黃苓15g，桑寄生15g，益母草15g，夏枯草20g，夜交藤30g。治療73例，總有效率為87.67%。張風(fēng)菊［29］等常用自制中藥制劑清熱化瘀膠囊治療，藥物組成：延胡索12g，生黃苓15g，黃連15g，釣藤15g，丹參20g，川芎12g，地龍12g，益母草20g，桑寄生12g，牡丹皮12g，決明子12g，杜仲12g。治療31例，總有效率為90.3%。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)［30］《高血壓中醫(yī)治療指南》認(rèn)為對(duì)高血壓病宜分七型論治：肝火上炎證，治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減；痰濕內(nèi)阻證，治宜化痰祛濕，和胃降濁，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；瘀血內(nèi)阻證，治宜活血化瘀，方用通竅活血湯加減；陰虛陽(yáng)亢證，治宜平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)；方用天麻釣藤飲加減；腎精不足證，治宜滋養(yǎng)肝腎，益精填髓，方用左歸丸加減；氣血兩虛證，治宜補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾，方用歸脾湯加減；沖任失調(diào)證，治宜調(diào)攝沖任，方用二仙湯加減。而裘老常用真武湯加減治療。

4 驗(yàn)案欣賞

王某，男，58歲。1981年12月11日初診。

病人素有高血壓病，血壓常在（24.0～25.3）／（13.3～14.7）kpa，屢服涼血、平肝、潛陽(yáng)之劑，迄元效驗(yàn)。自述頭腦眩暈已歷3年，兩目視物昏糊，時(shí)有耳鳴，有時(shí)夜寐不寧，心中常有悸動(dòng)，苔白膩，舌質(zhì)淡而胖，脈沉細(xì)。此少陰病水氣上凌為患。擬真武湯加味：

熟附子塊12g，生白術(shù)15g，生白芍藥15g，茯苓15g，煅磁石30g，牡蠣30g，桂枝9g（包煎），生姜6g。3劑，每日1劑，水煎服。

二診（12月14日）：藥后眩暈已減，心悸未痊，夜寐不寧。原方桂枝改15g，如酸棗仁12g，清半夏12g，2劑。三診血壓降至21.3／10.7kpa，諸癥均好轉(zhuǎn)，仍以前方續(xù)服5劑而愈［31］。

5 大師心法

5.1 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 化氣利水中醫(yī)認(rèn)為，蓋水之所制在脾，水之所主在腎。少陰腎寒，一則不能化氣行水，二則寒水反而侮脾，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)衰，寒水內(nèi)停。觀裘老調(diào)制此證，乃屬少陰病陽(yáng)虛水停，主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛寒水內(nèi)停而導(dǎo)致水氣上凌，心神被神，清竅被蒙，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治宜針對(duì)腎陽(yáng)衰微，陽(yáng)不化氣，水氣上凌而以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水為大法，故裘老在方中首先配用了熟附子、桂枝這二味藥物。附子味辛甘大熱歸經(jīng)心、脾、腎，本品大辛大熱，氣味俱厚，一可回陽(yáng)退陰，徹內(nèi)徹外，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，上益心脾陽(yáng)氣，下補(bǔ)命門真火，既能追復(fù)散失之云陽(yáng)，又能峻補(bǔ)不足之元陽(yáng)，有卓絕的回陽(yáng)救逆，扶危救脫之功；二可補(bǔ)陽(yáng)溫中，其性善走，補(bǔ)命門益先天真火以暖脾土，壯元陽(yáng)助五臟陽(yáng)氣以散寒凝，故能化氣行水，通陽(yáng)散結(jié)，扶陽(yáng)祛寒?！侗静菡x》：“附子，本事辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而降表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，元不可治?！惫鹬ξ缎粮市詼貧w經(jīng)肺、脾、心、膀胱，一可解肌發(fā)汗，溫通經(jīng)脈，透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)散寒；二可通心陽(yáng)、暖脾胃、行氣血、通經(jīng)絡(luò)；三可溫運(yùn)陽(yáng)氣，通達(dá)三焦，化氣行水。二者相伍，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通達(dá)表里，化氣行水。真陽(yáng)得煦，寒水得化，其癥自除。

5.2 補(bǔ)中健脾 運(yùn)化水濕由于脾主運(yùn)化水濕，故曰水制在脾。腎陽(yáng)虛脾陽(yáng)必虛，使脾氣不運(yùn)水濕。因此裘老在方中又配用了白術(shù)、茯苓這兩種藥物。白術(shù)味甘苦性溫歸經(jīng)脾胃，一則甘緩苦燥，質(zhì)潤(rùn)氣香，能暖胃消谷、健脾胃、運(yùn)精微、升清陽(yáng)、補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神、長(zhǎng)肌肉；二則氣香芳烈，溫運(yùn)脾胃，化濕醒脾、益氣利竅，健脾除濕、消痰逐水?！侗静萸笳妗罚骸鞍仔g(shù)緣何專補(bǔ)脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也。書言無(wú)汗能發(fā)，有汗能收，通溺止泄，消痰治腫……凡水濕諸邪，靡不因其健脾而自除，吐瀉其胎不安，亦靡不因其脾健而悉平矣。”茯苓味甘淡性平歸經(jīng)心、脾、肺、腎，本品甘淡，其性平和，善益脾氣、促氣化、泄膀胱，潔源利導(dǎo)以開(kāi)泄州都，為補(bǔ)養(yǎng)滲濕之要藥。且可調(diào)氣機(jī)、益中卅，為補(bǔ)中益氣之上品?！侗窘?jīng)疏證》：“茯苓者，純以氣為用，故其治，咸以水為事?！薄队盟幮姆ā罚骸败蜍?，淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)??！倍呦辔椋a(bǔ)脾氣、培中土，滲水濕，脾健濕去，則諸癥自解。

5.3 益陰柔肝 平肝利水由于不僅水主在腎，制在脾，而且水濕的運(yùn)化與肝的疏泄條達(dá)、氣機(jī)暢利密切相關(guān)，且水濕內(nèi)停，?？芍峦鳞漳居?，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故裘老在方中又配用了生白芍這味藥物。本品味苦酸性微寒歸往入肝，一則能化陰補(bǔ)血，和營(yíng)斂陰，補(bǔ)肝血而養(yǎng)經(jīng)脈，斂陰精以和營(yíng)衛(wèi)，為肝家要藥；二則能補(bǔ)能泄，不肝血、斂肝陽(yáng)、疏脾土、調(diào)肝血以緩攣急，柔肝止痛；三則補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰、泄肝熱、潛肝陽(yáng)，為平肝陽(yáng)之上品。四則可利小便以祛濕?！侗窘?jīng)》：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積……止痛，利小便，益氣?！薄秳e錄》：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱。”如此相伍，則補(bǔ)肝陰而益肝體，利水氣而祛濕邪，平肝陽(yáng)而息內(nèi)風(fēng)。肝體得養(yǎng)，水邪既去，肝陽(yáng)得潛，諸癥自消。

5.4 平肝益陰 鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛水停，水氣上凌，不僅上犯清竅，引動(dòng)肝風(fēng)，而且可上凌于心，使心神被擾，致夜寐不寧，心中常有悸動(dòng)，治宜平肝益陰，鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)。故裘老在方中又配用了牡蠣、磁石這二味藥物。牡蠣味咸性寒歸經(jīng)肝、腎，本品氣寒純陰，質(zhì)重沉降，能平肝而制亢，養(yǎng)肝而潛陽(yáng)，可滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；磁石味咸寒歸經(jīng)肝、腎，本品咸寒質(zhì)重、能鎮(zhèn)能納，能上能下，鎮(zhèn)浮陽(yáng)而益腎陰，鎮(zhèn)肝陽(yáng)而抑木亢，功專鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)，降逆納氣?！侗静菥V目》：“磁石法水，色黑入腎，固治腎家諸病而通耳明目……明目聰耳?！薄侗静萁?jīng)疏》：“磁石能入腎，養(yǎng)腎臟。腎主骨，故能強(qiáng)骨。腎藏精，故能益精。腎開(kāi)竅于耳，故能令人有子……諸藥石皆有毒，且不宜久服，獨(dú)磁石性稟中和，無(wú)猛悍之氣，更有補(bǔ)腎益精之功?！倍呦辔?，可平肝陽(yáng)而抑木亢，滋腎水而濟(jì)腎陰，鎮(zhèn)水氣而潛浮陽(yáng)。肝陽(yáng)得平，浮陽(yáng)得潛，則風(fēng)息神安，諸癥自除。

5.5 利水祛濕 逐邪外出陽(yáng)虛水停，水氣上凌，犯上作亂，非逐邪外出不能愈其疾。故水邪內(nèi)盛于里，貴在逐邪外出。故裘老在方中又配用了車前子，生姜這兩味藥物。車前子味甘性寒歸經(jīng)腎與膀胱，本品氣薄滑利，甘寒潤(rùn)下，能清能降，善走氣分，入肝走腎，一則可泄膀胱、調(diào)氣機(jī)、消壅滯，為利水通淋之要藥；二則可強(qiáng)陰益精，行肝疏腎，暢郁和陽(yáng)，為肓陰明目除翳之上品?！侗静輩R言》：“車前子，行肝疏腎，暢郁和陽(yáng)，同補(bǔ)腎藥用，令強(qiáng)陰有子；同和肝藥用，治目赤目昏……能利濕行氣，健運(yùn)足膝，有速應(yīng)之驗(yàn)也?！薄侗窘?jīng)逢原》：“車前子專通氣化，行水道，疏利膀胱濕熱?！鄙缎列詼貧w經(jīng)肺、脾、胃，本品辛溫宣散，通營(yíng)助衛(wèi)，走而不守，一可解肌發(fā)表，以利邪外出；二可溫中化飲，以助氣化，使水邪外出。二者相伍，走表滲下，相輔相成，小便利則水氣去，腠理開(kāi)則濕氣除，諸癥自消。

綜上所述，可以看出。裘老調(diào)治此證，辨證精心，立法嚴(yán)謹(jǐn)，配伍縝密，用藥肯綮.溫陽(yáng)與清化同用，發(fā)散與滲利并施，宣通與鎮(zhèn)潛共進(jìn)。全方溫和暢利，鎮(zhèn)潛有度，宣散適宜，方證相符，故效如桴鼓。藥劑3劑，既見(jiàn)顯效；續(xù)進(jìn)2劑，幾近痊愈；再進(jìn)5劑，已收全功。裘老之妙手回春之術(shù)，令人欽佩之至。

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韓世輝

2013-04-08）