張正標

（河南省開封市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，開封475004）

“脈微細，但欲寐”臨床體會

張正標

（河南省開封市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，開封475004）

不寐；陽氣虛弱；溫陽益氣

不寐類病證在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”、“臥不安”、“臥不得安”、“不得安臥”、“不臥”、“不能臥”、‘少臥”、“目不瞑”、“夜不瞑”、“不夜瞑”和“不能眠”等，上述稱謂有兩個含義，即不能安臥和不能安眠。不能安臥之義寬，可指他病所苦不能安臥之癥，又指各種原因?qū)е碌牟幻虏∽C，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中諸多有關(guān)不寐的論述都存在上述兩種含義的混用。

“脈微細，但欲寐”是張仲景《傷寒雜病論》少陰病提綱，是病人陽氣虛弱，精神萎靡不振狀態(tài)的描述，同時也顯示出了病人想寐而不能熟寐的一種狀態(tài)，也屬于不寐病范疇，是對陽氣虛弱不寐的一種經(jīng)典描述和高度概括。本人臨床對久病陽氣虛弱不寐采用溫陽益氣之法，自擬溫腎化痰安神湯臨床效果顯著。

自擬溫陽化痰安神湯組成：黃芪30g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，懷牛膝15g，淫羊藿10g，當歸15g，川芎12g，丹參20g，炒棗仁30g，陳皮12g，清半夏15g，辨證加減：痰濕重者，加蒼術(shù)10g，石菖蒲10g；血瘀重者加紅花10g，桃仁10g；陽虛畏寒重者加肉桂6g等。

病例1：李某某，男，40歲，2010年3月18日初診。寐差10余年，整日精神不振，似欲睡但不能入睡，飲食少，神疲乏力，大便偏稀，面色暗，浮胖無澤，追訴年輕面部痤瘡，反復服用清熱解毒苦寒藥品，查舌淡嫩暗，體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈微細。辯證為脾腎陽虛，痰濕內(nèi)盛，心神失養(yǎng)而致不寐。治則溫陽益氣，化痰心神。方藥自擬溫腎安神湯加巴戟天10炒杜仲10。日1劑，水煎服。服用12劑后，病人睡眠明顯好轉(zhuǎn)，白天精神也有好轉(zhuǎn)；辯證加減60余劑，睡眠基本正常，精神體力基本正常，10余年的寐差治愈后病人心情非常高興，面色也變得榮潤有光色。

病例2：張某某，男，48歲，2009年11月22日初診。寐差20余年，時輕時重，近半月來無明顯原因入寐易醒，白天頭腦不清，昏昏欲睡，腰酸乏力，畏寒，飲食一般，二便一般，查舌質(zhì)淡嫩暗，體胖大有齒痕，脈沉微細。中醫(yī)診斷：失眠。辨證：脾腎陽虛，痰瘀閉竅，心神不安。治則：溫陽益氣，化痰活瘀，通竅安神。方藥：自擬溫腎安神湯加肉桂、紅花、桃仁、遠志各10g，石菖蒲12g。日1劑，水煎服。服用10劑后，病人睡眠明顯好轉(zhuǎn)，白天精神明顯好轉(zhuǎn)。辯證加減80余劑，睡眠基本正常，脈較前明顯和緩有力，舌較前明顯紅潤，舌體胖大明顯縮小，舌邊齒痕消失。近2年來病人時有情緒不穩(wěn)而寐差，但均遵前方加減服中藥后而愈。

討論

《扁鵲傳》云：“人之病病疾多，醫(yī)之病病道少”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸敖?jīng)言盛者寫之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之尚未能十全”。為什么說“尚未能十全”呢？雖然“欲令要道必行，桴鼓相應”，必須“審察病機，無失氣宜”才能達到，但治療方法上，也有探討的必要。臨床上要提高療效，不研究新的方法，不篩選新的藥物，依然信守著大、小、緩、急、奇、偶、復七方，汗、吐、下、消、補、和、清、溫八法，不重視法外之法，方外之方，是談不上發(fā)展的。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“營衛(wèi)失度，陰陽失衡”為理論體系的核心解釋睡眠的生理病理，如《靈樞·營衛(wèi)生會》日：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。夜半而大會，萬民皆臥”。《靈樞·口問》日：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥，陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則寤矣”。《靈樞·大惑論》日：“衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得人陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?？梢娦l(wèi)氣的正常運行是正常睡眠的基礎(chǔ)，當“衛(wèi)陽不得人于營陰”，“營衛(wèi)失度，陰陽失衡”時，則會產(chǎn)生睡眠障礙，發(fā)生不寐類病證。

張仲景對不寐類病證的認識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒雜病論》中對于不寐類病證主要以“不得眠”相稱，由于他病所苦而引起的不能臥眠者，如大承氣湯證的“喘冒不能臥”等，張仲景均以“臥”稱。雖然其中仍然有“臥”與“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性則較為準確清晰。

張仲景對不寐類病證的治療以辨證論治為核心，重視整體觀，注重情志致病。其治則主要有調(diào)整臟腑氣血陰陽、補虛泄實；治法則根據(jù)氣血陰陽失調(diào)而隨證治之，如安神定志，補益虛損，清熱降火，祛濕化濁，疏肝解郁，化痰去實等。

陽虛不寐常見中老年，病程一般較長，多種安神藥物應用不滿意，病人十分痛苦，該證型不寐包括陽氣虛以及常伴有由陽氣虛弱所致痰濁、血瘀等病理因素所致。臨床以面色恍白、神疲乏力、寐淺易醒為主要特征。該證型因陽虛日久，氣虛不化，而痰濕內(nèi)盛；氣虛不行，血脈不暢，瘀血內(nèi)阻。自擬溫腎化痰安神湯溫陽益氣、化痰活瘀、通竅安神。方中黃芪、懷牛膝、淫羊藿溫補脾腎之陽氣，白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾化痰；當歸、川芎、丹參調(diào)暢氣血、活血化瘀；棗仁養(yǎng)心安神，諸藥合用溫補陽氣，化痰活瘀、開竅安神。本人多年的臨床實踐中，陽虛不寐臨床多有常見，只要認證準確，用藥到位，效果十分明顯。

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，生活節(jié)奏明顯加快，失眠癥（不寐）發(fā)病率逐年升高，嚴重影響人們的工作、學習和生活，中醫(yī)藥在防治此類疾病方面具有明顯的優(yōu)勢。

對于不寐類病證的論治，張仲景承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，并加以弘揚光大，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而高于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。張仲景在《傷寒雜病論》中論述了不寐病機為或虛（氣血陰陽臟腑虧虛）、或?qū)崳嵝啊⑺疂?、痰瘀、腑實），辨治從虛實兩端人手，注重標本緩急，分別施以補益氣血陰陽，或清宣郁熱，或滋陰清熱、或化濁逐痰、或水熱并治等法，創(chuàng)制多首治療不寐之效方，開拓不寐辨證論治之先河，吾情須以繼承發(fā)揚，但古方今用應注意靈活變通。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.003

1672-2779（2013）-09-0006-02

韓世輝

2013-04-01）