黃 斌，安少雄，熊 芳，熊蕾蕾，沈 遠(yuǎn)

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺40例

黃 斌1，安少雄1，熊 芳2，熊蕾蕾2，沈 遠(yuǎn)2

目的：探討三維肛管直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺診斷中的價(jià)值。方法：對(duì)40例肛瘺患者行三維肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查，觀察肛瘺內(nèi)口位置、瘺管主管及支管走行等情況，并與術(shù)中探查情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：40例中肛瘺內(nèi)口定位正確38例(95%)，肛瘺主管定位正確39例(98%)，支管定位正確11例(85%)。結(jié)論：三維肛管直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺的診斷具有重要作用，是具有較高應(yīng)用價(jià)值的影像檢查手段。

三維超聲；直腸腔；肛瘺；超聲檢查

肛瘺是手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的疾病，原因之一是對(duì)復(fù)雜肛瘺的位置、走行的判斷困難。我院2012年1月—2012年4月應(yīng)用三維肛管直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺40例，效果滿意。

1 臨床資料

本組共40例，男28例，女12例；年齡20～65歲，平均（39.4±9.7）歲。病程3個(gè)月～8年，平均（2.8±2.1）年。

2 方法

采用BK Fro Focus 2202型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為16 MHz的三維360°旋轉(zhuǎn)式腔內(nèi)探頭?；颊咦髠?cè)臥位。先行指診初步了解病變部位及腸腔大小，涂以潤(rùn)滑劑，囑患者放松肛門(mén)。探頭由病灶遠(yuǎn)端至近端觀察二維成像圖像，直至病灶消失。采集病灶的三維立體圖像，若病灶位置深在，可分2次獲取三維立體成像模塊。從肛瘺外口注入雙氧水行瘺管造影，從不同層次切面切割立體圖像，顯示病變的位置、大小及與周?chē)M織的關(guān)系，隨時(shí)記錄并保存所需圖像。

3 結(jié)果

本組典型超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1～3。40例均行手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)內(nèi)口的定位以探針探及內(nèi)口、亞甲藍(lán)局部注射出現(xiàn)著色現(xiàn)象或循瘺管切開(kāi)時(shí)找到內(nèi)口等方法確定。瘺管主管及支管的定位以術(shù)中沿瘺管走行直視下切開(kāi)為依據(jù)。40例中超聲定位內(nèi)口38例，準(zhǔn)確率95%。正確定位主管39例，準(zhǔn)確率98%，其中括約肌間瘺23例，經(jīng)括約肌瘺13例，括約肌上瘺3例。超聲正確定位支管11例，準(zhǔn)確率85%。

4 討論

圖1 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示括約肌間瘺，F(xiàn)所示為瘺管

圖2 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示經(jīng)括約肌瘺，F(xiàn)所示為瘺管

圖3 直腸腔內(nèi)三維超聲顯示括約肌上瘺，F(xiàn)所示為瘺管主支

肛瘺手術(shù)前確定內(nèi)口位置、主瘺管走行以及支瘺管的存在及走向，對(duì)采用正確的手術(shù)方法根治具有重要意義。影像學(xué)診斷的目的包括明確病變與肛門(mén)括約肌的關(guān)系，避免手術(shù)造成肛門(mén)括約肌失禁；明確病變累及的范圍、程度；術(shù)后是否存在可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的繼發(fā)感染病灶。

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲可立體顯示肛管直腸各層解剖結(jié)構(gòu)[1-2]，在肛瘺診斷方面得到了廣泛應(yīng)用。其優(yōu)勢(shì)是360度立體成像技術(shù)可準(zhǔn)確判斷病變部位，獲取病變部位縱深60 mm、截面l0～56 mm的三維立體圖像，成像后可自由旋轉(zhuǎn)、分開(kāi)、傾斜或分解成幾部分，以便操作者自如改變不同層次的參數(shù)，從不同角度觀察病變，可獲得盡可能多的信息。當(dāng)獲取所需要的信息后，操作者還可立刻選擇從冠狀面、矢狀面及橫截面，或聯(lián)合任何其他斜面觀察測(cè)量，可精確定位肛瘺的內(nèi)口，確認(rèn)瘺管走行以及與括約肌群的關(guān)系，判定隱秘病灶(深部和小病灶)[3]。

治愈肛瘺的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位并切開(kāi)內(nèi)口，保持瘺管引流通暢。在這一原則指導(dǎo)下，運(yùn)用超聲檢查可幫助明確肛瘺內(nèi)口的位置及瘺管走向。內(nèi)口的描述應(yīng)包括正確的象限(誤差范圍在時(shí)鐘2 h之內(nèi))，正確的水平(肛管或直腸)、內(nèi)口的范圍等[4]。應(yīng)用三維肛管直腸腔內(nèi)超聲，可方便快捷地定位內(nèi)口。肛瘺內(nèi)口位置的超聲標(biāo)準(zhǔn)：(1)由括約肌間瘺管形成的出芽形表現(xiàn)，且與肛門(mén)內(nèi)括約肌相連。(2)內(nèi)括約肌缺如的出芽形表現(xiàn)。(3)通過(guò)內(nèi)括約肌缺如部位，連于括約肌間瘺管的皮下組織破壞的表現(xiàn)。檢查肛瘺內(nèi)口的準(zhǔn)則包括：(1)肛管直腸區(qū)黏膜層的低回聲裂口。(2)肛管內(nèi)括約肌的環(huán)狀肌缺失。(3)與正常的低回聲環(huán)形平滑肌相鄰的正常的強(qiáng)回聲縱行肌的損害。

瘺管內(nèi)口可以為低回聲型，也可以為強(qiáng)回聲型。在三維模塊下可追蹤瘺管的走行，以Parks分類法為例，超聲顯像呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：⑴括約肌間瘺管。在縱切面上形成一個(gè)較弱的回聲帶，顯示狹窄的括約肌間層面的局部增寬變形。該瘺管顯示的低回聲區(qū)可以穿過(guò)括約肌間隙，但不穿出外括約肌纖維層。⑵經(jīng)括約肌瘺管。穿出外括約肌的延伸部分可以清楚地被穿過(guò)外括約肌的低回聲異常瘺管所顯示。瘺管橫穿肛門(mén)外括約肌的位置決定了瘺管的高度。⑶括約肌上瘺管。走行于恥骨直腸肌以上或穿過(guò)恥骨直腸肌，在恥骨直腸肌水平可見(jiàn)低回聲管道貫穿。⑷括約肌外瘺管。低回聲或稍高回聲的瘺管緊貼外括約肌一側(cè)走行而未見(jiàn)與肛管相通。本類型瘺管臨床較少見(jiàn)，且該項(xiàng)檢查在我院開(kāi)展時(shí)間尚很短，目前尚無(wú)此類型瘺管的三維超聲圖像。

呂艷鋒等[5]認(rèn)為，三維肛管直腸腔內(nèi)超聲可同時(shí)從6個(gè)不同角度獲取病變部位的三維立體超聲圖像，得到二維超聲不能顯示的第三平面，空間關(guān)系明確，能夠完整直觀顯示肛瘺瘺管走行以及與括約肌的關(guān)系，對(duì)內(nèi)口診斷準(zhǔn)確性較二維超聲高，對(duì)手術(shù)治療有一定的參考價(jià)值。本研究中40例內(nèi)口定位準(zhǔn)確率95%，效果滿意。

三維肛管直腸腔內(nèi)超聲取得的立體圖像能清晰顯示瘺道的形態(tài)、走行，使用三維超聲軟件旋轉(zhuǎn)功能后，能為外科醫(yī)師提供術(shù)前客觀的立體資料，臨床醫(yī)師可以通過(guò)計(jì)算機(jī)調(diào)取察看，指導(dǎo)制定手術(shù)方案。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性肛瘺，瘺管壁長(zhǎng)期纖維化并產(chǎn)生瘢痕，而瘢痕產(chǎn)生低回聲區(qū)，雙氧水可加強(qiáng)瘺管的高回聲，對(duì)于判定瘺管更加精確，避免遺漏。

[1]Etienney I,de Parades V.Three-dimensional endoanal ultrasonog?raphy in daily proctological practice[J].Clin Res Hepatol Gastro?enterol,2011,35(4)：260-270.

[2]Isbert C,Germer CT.Impact of endoscopy and endosonography on local staging of rectal carcinoma[J].Chirurg,2012,83(5)：430-438.

[3]李濤,丁克,王建新,等.三維肛管直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺診治中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2010,48(16)：1210-1213.

[4]吳長(zhǎng)君,吳國(guó)柱.肛瘺的超聲診斷進(jìn)展[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2012,9(4)：287-289．

[5]呂艷鋒,王建新,李濤,等.三維直腸腔內(nèi)超聲診斷肛周感染性疾病的臨床應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,48(11)：106-112.

R445.1；R657.1+6

A

1007-6948(2013)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.025

北京市肛腸醫(yī)院1.肛腸外科；2.超聲科（北京 100011）

熊 芳，E-mail：xiongfangdr@sina.com

（收稿：2012-10-06 修回：2012-12-12）

（責(zé)任編輯 王光霞）