李瑞華，王海濱，高燕新，王曉剛

動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損的療效觀察

李瑞華1，3，王海濱2，高燕新3，王曉剛3

目的：總結(jié)逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流的動脈化靜脈皮瓣在急診中修復(fù)手指血管及軟組織缺損的臨床效果。方法：對手指血管及皮膚軟組織缺損36例患者，均采用同側(cè)前臂游離動脈化靜脈皮瓣，形成逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流的動脈化靜脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：36例皮瓣中34例完全成活，2例出現(xiàn)部分表皮壞死，脫痂后愈合。術(shù)后隨訪3個月～2年，平均12個月，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15指,良21指。結(jié)論：逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流的動脈化靜脈皮瓣是目前修復(fù)手指血管及軟組織缺損的一種較理想的方法。

外科皮瓣；動脈化靜脈皮瓣；修復(fù)方法；手外傷；組織損傷

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的島狀皮瓣和小型游離皮瓣被用于修復(fù)手指軟組織缺損。但對于不規(guī)則形狀的皮膚缺損，尤其是環(huán)形或者是半環(huán)形手指皮膚缺損，往往伴有指動脈缺損，應(yīng)用上述皮瓣修復(fù)較為困難。因此，我們根據(jù)創(chuàng)面的外形設(shè)計動脈化靜脈皮瓣，用其中的一根淺靜脈來順行橋接指動脈。自2005年10月—2011年11月，天津醫(yī)院手顯微外科和滄州市人民醫(yī)院骨科在急診中應(yīng)用此種動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指血管及軟組織缺損36例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男29例，女7例；年齡17～49歲，平均27.1歲。均為手指涉及掌背側(cè)的半環(huán)形軟組織缺損，伴有骨、肌腱外露，同時伴有一側(cè)指動脈栓塞或缺損。損傷原因：機器擠壓傷29例，電鋸傷4例，皮帶輪絞傷3例。同時伴有骨折脫位28例，肌腱斷裂21例。受傷至手術(shù)時間2～9 h，平均5.1 h。軟組織缺損范圍2.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×4.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 徹底清創(chuàng),切除失活的皮膚、筋膜，保留健康的皮膚和軟組織。同時對相關(guān)骨、肌腱、神經(jīng)進行修復(fù)。伴有骨折脫位者，用克氏針、鋼絲等固定。伴有肌腱斷裂者行肌腱修復(fù)術(shù)，有肌腱缺損者行肌腱游離移植或二期移植修復(fù)，伴有神經(jīng)斷裂者行神經(jīng)吻合術(shù)。游離出可供吻合的動靜脈，動脈選用缺損的指固有動脈的遠(yuǎn)近端，靜脈選用指背靜脈的近心端。按軟組織缺損大小做好布樣。

皮瓣設(shè)計與切取：在不驅(qū)血的情況下上氣囊止血帶，使前臂的淺靜脈充盈，透過皮膚可見淺靜脈的走行。選擇2根縱行淺靜脈，其口徑與待吻合血管口徑接近，用亞甲藍(lán)標(biāo)記。皮瓣的布樣長軸與靜脈走行一致，并將2根靜脈包含在內(nèi)。按布樣大小用亞甲藍(lán)畫出皮瓣輪廓，皮瓣范圍應(yīng)稍大于缺損范圍。先切取皮瓣的遠(yuǎn)近端，并游離出皮瓣遠(yuǎn)近端的靜脈，根據(jù)受區(qū)血管情況確定保留靜脈的長度，切斷并標(biāo)記。按布樣大小切開皮瓣四周，切取時在肌膜淺層進行，皮瓣可不包含深筋膜，注意結(jié)扎與深靜脈的交通支。切取皮瓣范圍3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。

皮瓣血液循環(huán)的重建：將切取的游離皮瓣順行覆蓋缺損區(qū)，在皮瓣兩側(cè)縫合固定，皮瓣靜脈的遠(yuǎn)、近端分別與指固有動脈的遠(yuǎn)、近端吻合，再通損傷側(cè)指動脈。同時形成逆靜脈瓣膜的皮瓣供血，以減少靜脈皮瓣供血壓力。另一支靜脈近心端與指背靜脈吻合，形成順瓣膜靜脈血回流。皮瓣下放置引流條。見圖1～圖2。

圖1 中指創(chuàng)面情況

圖2 術(shù)中皮瓣修復(fù)后的外觀

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床5～7 d；局部烤燈照射7 d；常規(guī)給予抗炎藥物治療3～5 d；、抗凝、抗痙攣藥物治療5～7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后每日觀察皮瓣的顏色、張力、血管充盈度、瘀斑、腫脹及壞死情況，術(shù)后14 d確定皮瓣存活情況。

2 結(jié)果

術(shù)后第1 d可見皮瓣輕度腫脹，顏色發(fā)淡紅，皮瓣溫度較健側(cè)手指高約0.5℃～2.0℃。2 d后皮瓣腫脹加重，周緣出現(xiàn)散在小水泡，顏色逐漸轉(zhuǎn)為紫紅。5 d左右腫脹逐漸減輕，水泡逐漸吸收消失。9 d左右腫脹完全消失，顏色轉(zhuǎn)為正常。36例中34例全部成活，2例皮瓣出現(xiàn)部分表皮壞死，脫痂后愈合。見圖3～圖4。隨訪3個月～2年，平均12個月，皮膚質(zhì)地、厚薄均滿意，顏色與正常手部皮膚類似，未出現(xiàn)色素沉著。所有皮瓣均未出現(xiàn)硬化、攣縮、影響關(guān)節(jié)活動的現(xiàn)象。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組優(yōu)15指,良21指。

圖3 術(shù)后4 d的皮瓣外觀

圖4 術(shù)后4個月皮瓣外觀

3 討論

手指環(huán)形或者半環(huán)形缺損的創(chuàng)面，往往伴有一側(cè)指固有動脈缺損。由于選擇常規(guī)皮瓣如鄰指皮瓣、掌背皮瓣，很難在覆蓋創(chuàng)面的同時修復(fù)動脈缺損。因此，常放棄修復(fù)血管，而僅覆蓋創(chuàng)面，勢必會對手指的營養(yǎng)造成影響。而動脈化靜脈皮瓣不受手指創(chuàng)面位置、大小及形狀的限制，伴有指動脈缺損時，可同時橋接修復(fù)，而且皮瓣較薄，質(zhì)地接近手指皮膚，修復(fù)后外形美觀。

與正常生理性皮瓣相比，靜脈皮瓣的主要優(yōu)點，在于擺脫了動脈血管分布區(qū)域?qū)鹘y(tǒng)軸型皮瓣的供區(qū)與受區(qū)限制。由于靜脈分布廣泛，擴大了皮瓣的供區(qū)與受區(qū)范圍，加之靜脈易解剖、切取、吻合，皮瓣可切得很薄，因此有廣泛的應(yīng)用前景。

動脈化靜脈皮瓣是指通過顯微外科技術(shù)將靜脈皮瓣的靜脈與受區(qū)動脈吻合，使動脈血通過靜脈管道而供血的皮瓣。 Nakayama等（1981）首先成功地進行了動脈化靜脈皮瓣的實驗研究，證實了不含知名動脈的靜脈皮瓣游離移植可以成活。隨著對動脈化靜脈皮瓣研究的逐漸深化[2-3]，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于臨床工作中。我們通過動物模型對逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流與順靜脈瓣供血逆靜脈瓣回流的兩種動脈化靜脈皮瓣灌流方式進行對照研究，發(fā)現(xiàn)逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流的灌流方式優(yōu)于對照組[4]。此種灌流方式的血液循環(huán)特點為，主干血管因動脈血壓力高，主干瓣膜阻力被克服，遠(yuǎn)斷端主干動脈血流影響較小，而皮瓣內(nèi)分支靜脈血管分布多級微瓣膜。故逐級發(fā)揮作用影響供血，阻力高，血流量低，所以皮瓣毛細(xì)血管網(wǎng)瘀血輕。因此我們認(rèn)為，在保證皮瓣足夠動脈血營養(yǎng)前提下，采用逆靜脈瓣供血順靜脈瓣回流的灌流方式，可以提高動脈化靜脈皮瓣的成活效果。我們在臨床工作中多采用此種灌流方式的動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面。對動脈化靜脈皮瓣微循環(huán)變化的研究中發(fā)現(xiàn)[5-6]，大量細(xì)靜脈間交通支開放，且血流緩慢是動脈化靜脈皮瓣微循環(huán)變化的主要特點。故提出在臨床應(yīng)用時，選擇在前臂、足背等皮下靜脈網(wǎng)豐富的區(qū)域作為供區(qū)有利于皮瓣成活[7]。

臨床皮瓣切取時注意，在不驅(qū)血的情況下上氣囊止血帶，使前臂的淺靜脈充盈，可便于切取皮瓣。皮瓣范圍應(yīng)稍大于缺損范圍。先切取皮瓣的遠(yuǎn)近端并游離出皮瓣遠(yuǎn)近端的靜脈，根據(jù)受區(qū)血管情況確定保留靜脈的長度，切斷并標(biāo)記。供區(qū)面多可直接拉攏縫合是其優(yōu)點。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3)：130-135.

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Curative Observation in Repairment of Composite Tissue Defect of Fingers with Aaterialized Venous Flap

LI Rui-hua,WANG Hai-bin,GAO Yang-xin,et al.Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin，（300070），China.

ObjectiveTo summarize theResultsof the free transplantation of anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap,which was used to repair vessel and soft tissue defect of fingers in emergency treatment.MethodsThirty-six cases of vessel and soft tissue defects of fingers were repaired with anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flaps from the ipsilateral forearm.ResultsThir?ty-four cases of arterialized venous flap survived completely and 2 cases had partial superficial necrosis healed with conservative management.Postoperative follow-up ranged from 3 months to 2 years（average 12 months）.Showed 15 cases were graded as excellent and 21 as good.ConclusionIt is an ideal method to repair vessel and soft tissue defect of fingers by using anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap.

Surgical flaps;arterialized venous flap;repair method;hand injury;tissue defect

R641；R622.1

A

1007-6948(2013)02-0125-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.008

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.河北省滄州市人民醫(yī)院（滄州 061001）

3.天津醫(yī)院手顯微外科（天津 300210）

李瑞華，E-mail：liruihua8913@sina.com.

（收稿：2012-11-02 修回：2013-02-16）

（責(zé)任編輯 韓 慧）