王曉棟，蔡乾榮，張春杰，陳 劍，殷潔峰，張 喆

可回收腔靜脈濾器置管溶栓治療下肢深靜脈血栓

王曉棟，蔡乾榮，張春杰，陳 劍，殷潔峰，張 喆

目的：探討可回收腔靜脈濾器在置管溶栓治療下肢深靜脈血栓中的作用。方法：對接受可回收腔靜脈濾器植入術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)是否進(jìn)行置管溶栓治療分為置管溶栓組28例和對照組63例，觀察溶栓效果及兩組濾器捕獲率及濾器回收率有無差異。結(jié)果：置管溶栓組24例血栓溶解率超過50%；血栓捕獲率及濾器回收率明顯高于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論：置管溶栓過程中存在著較高的血栓脫落率，使用可回收腔靜脈濾器是安全、有效的。

可回收腔靜脈濾器；下肢深靜脈血栓；置管溶栓

置管溶栓術(shù)（catheter directed thrombolysis,CDT）可有效降低下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。我們對2008年12月—2011年6月在我院接受可回收腔靜脈濾器植入及置管溶栓術(shù)的28例下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期植入可回收腔靜脈濾器（retrievable vena cava filter,RVCF）的另外63例進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例（置管溶栓組），同期RVCF植入63例（對照組）。兩組一般資料對比見表1。

1.2 治療方法 平臥位，1%利多卡因浸潤麻醉。穿刺健側(cè)股靜脈，植入5 F微穿刺鞘（COOK，美國）。手推造影明確深靜脈通暢，以4 F pigtail導(dǎo)管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈直徑及雙側(cè)腎靜脈開口位置。更換濾器釋放系統(tǒng)，于低位腎靜脈下方1 cm處釋放濾器。穿刺點壓迫15 min，加壓包扎6 h。置管溶栓組一期給予經(jīng)腘靜脈穿刺置管溶栓術(shù)[1]。

1.3 療效評定 結(jié)束治療靜脈造影圖象與治療開始時比較，根據(jù)溶栓結(jié)果分為3級：1級血栓完全溶解；2級50%～99%血栓溶解；3級小于50%的血栓溶解。在RVCF植入術(shù)后第10 d左右評估病情，包括：⑴腹部平片。⑵雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲檢查，對懷疑有病變者進(jìn)行下腔-雙髂靜脈CTA檢查。⑶肺動脈CTA檢查。⑷有無接受規(guī)范抗凝治療。根據(jù)病情、輔助檢查結(jié)果及患者意愿決定是否行濾器回收術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較（n,±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n,±s）

置管溶栓（n=28） 對照組（n=63）性別男/女平均年齡（年）平均病程（d）DVT部位髂-股靜脈股-腘靜脈腘靜脈以遠(yuǎn)10/18 52.1±22.7a 3.7±2.1 25/38 63.8±17.6 4.6±2.7 10 18 0 18 36 10

1.4 濾器回收方法 平臥位，局麻下穿刺深靜脈并植入5 F微穿刺鞘，手推造影明確深靜脈通暢，以4 F pigtail導(dǎo)管行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈及濾器有無血栓形成，以及濾器有無移位及傾斜。判斷可以回收濾器，更換10 F血管鞘及濾器回收導(dǎo)管，以鵝頸式圈套抓捕器（EV3，美國）回收濾器，拔鞘并壓迫。對于經(jīng)評估后放棄回收濾器的患者，記錄其放棄回收原因，并進(jìn)行隨訪。隨訪時間為1年，定期（每6個月）復(fù)查腹部平片、雙髂-股靜脈及下腔靜脈超聲，對懷疑有下腔靜脈血栓及肺梗塞者進(jìn)行CTA檢查。

1.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓效果 28例中，11例（39%）血栓完全溶解，其中2例（18%）捕獲血栓；13例（46%）血栓溶解超過50%，其中5例（38%）捕獲血栓；4例（14%）血栓溶解低于50%，其中2例（50%）捕獲血栓。詳見表2。

表2 血栓溶解結(jié)果與濾器捕獲血栓分布

2.2 血栓捕獲率及并發(fā)癥 全部91例患者中，66例回收濾器，其中共發(fā)現(xiàn)捕獲血栓15例，其中置管溶栓組9例（32%），對照組6例（10%），兩組比較有明顯差異（P＜0.05）。置管溶栓組捕獲血栓9例，所捕獲血栓均為小血栓（直徑≤1 cm，見圖1）。詳見表3。置管溶栓組和對照組均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)肺梗塞。

圖1 濾器捕獲血栓

2.3 濾器回收率 91例中，66例嘗試回收濾器，全部回收成功，25例濾器留置，濾器回收率為73%。置管溶栓組28例，2例濾器留置（濾器內(nèi)捕獲大塊血栓1例，見圖2），失訪1例，回收率為93%。對照組63例，23例濾器留置（抗凝禁忌8例，基礎(chǔ)疾病加重6例，患方要求6例，抗凝失敗2例，失訪1例），回收率為64%，兩組比較有明顯差異（P＜0.05）。詳見表3。

圖2 濾器捕獲大塊血栓

表3 兩組血栓捕獲率及濾器回收率比較（n，%）

3 討論

置管溶栓治療下肢深靜脈血栓是近年來靜脈外科的研究熱點，現(xiàn)有大樣本研究結(jié)果[2]已證實，CDT可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，改善DVT患者的生活質(zhì)量。但就CDT過程中是否需要使用腔靜脈濾器，仍有較多爭議。根據(jù)現(xiàn)有DVT治療指南，腔靜脈濾器使用指證主要包括抗凝禁忌、抗凝失敗等[3]，但也有不少學(xué)者嘗試在CDT治療中使用腔靜脈濾器[4-5]。

溶栓過程中，所溶解的血栓有可能脫落并導(dǎo)致肺梗塞。Thery等[6]為174例接受全身性鏈激酶溶栓治療的深靜脈血栓患者植入了臨時性濾器，發(fā)現(xiàn)在接受溶栓治療24 h后，33%的非阻塞性深靜脈血栓患者和29%的阻塞性深靜脈血栓患者中出現(xiàn)血栓脫落并被濾器捕獲。在此基礎(chǔ)上，由于CDT治療過程中反復(fù)操作導(dǎo)管會對血栓產(chǎn)生機械性刺激，其過程中出現(xiàn)血栓脫落并引起肺梗塞的可能性也會相應(yīng)增加。Mewissen等[4]對300例無濾器保護(hù)的CDT治療患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)5例癥狀性肺動脈栓塞及1例致死性肺動脈栓塞。Kolbel等[5]觀察40例接受可回收濾器的置管溶栓患者，最終在18例（45%）患者中發(fā)現(xiàn)濾器捕捉到血栓。Protack等[7]對69例接受CDT治療的DVT患者肺梗塞發(fā)生情況進(jìn)行了臨床觀察，雖然只有14例（20%）在CDT術(shù)前植入了腔靜脈濾器，但未發(fā)現(xiàn)癥狀性肺梗塞的發(fā)生。由此作者認(rèn)為，無需在CDT治療中常規(guī)使用腔靜脈濾器。從本組資料來看，置管溶栓組中有9例（32%）回收濾器后發(fā)現(xiàn)捕獲血栓，有1例發(fā)現(xiàn)濾器捕獲大塊血栓，明顯高于對照組（6例，10%），充分說明了CDT過程中的確有較高的血栓脫落風(fēng)險。從回收濾器捕獲血栓的體積來看，大部分血栓為小血栓（≤1 cm），僅1例留置濾器捕獲血栓大于1 cm。這一結(jié)果也在一定程度上說明，CDT過程中癥狀性肺梗塞較少發(fā)生的原因。

RVCF是近年來推出的一種新型腔靜脈濾器，以其可回收的特性在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用[8]。評價RVCF回收的指標(biāo)主要包括嘗試回收率、回收成功率及回收率[9]。嘗試回收率是指，植入濾器一定時間后嘗試回收的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比，回收成功率是指濾器回收術(shù)的成功率，而回收率則是兩者的乘積（回收率/100=嘗試回收率/100×回收成功率/100）。本組結(jié)果中，置管溶栓組的回收率為93%，明顯高于對照組（64%）。我們考慮與下列因素有關(guān)：⑴置管溶栓組年齡明顯低于對照組。⑵接受CDT治療的患者往往不存在抗凝禁忌等情況。⑶CDT治療時間通常為3 d左右，而可回收濾器的推薦回收時間長達(dá)2周。

從本組結(jié)果來看，CDT過程中存在著較高的血栓脫落率，在CDT過程中使用RVCF是安全、有效的。

[1]王曉棟,陳旭明,韓偉,等.置管溶栓治療下肢深靜脈血栓24例報告[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(7)：957-958.

[2]Tone Enden,Ylva Haig,Nils-Einar Klow,et al.Long-term out?come after additional catheter-directed thrombolysis versus stan?dard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis(the CaVenT study)：a randomised controlled trial[J].Lancet,2012,379(9810)：31-38.

[3]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombo?sis,9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 suppl)：e419S-e494S.

[4]Mewissen MW,Gary R.Seabrook,et al.Catheter-directed throm?bolysis for the treatment of symptomatic lower extremity deep vein thrombosis[J].Tech Vasc Interv Radiol,1998,1(4)：192-198.

[5]Tilo Kolbel,Alaa Alhadad,Stefan Acosta,et al.Thrombus emboli?zation into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep venous thrombosis[J].J Endovasc Ther,2008,15(5)：605-613.

[6]Thery C,Bauchart JJ,Lesenne M,et al.Predictive factors of effec?tiveness of streptokinase in deep venous thrombosis[J].Am J Car?diol,1992,69(1)：117-122.

[7]Protack CD,Bakken AM,Patel N,et al.Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement[J].J Vasc Surg,2007,45(5)：992-997.

[8]Smouse B,Johar A.Is market growth of vena cava filters justified?[J].Endovasc Today,2010,9(1)：74-77.

[9]Thuong G.Van Ha,Retrievable Filters：Maximizing Retrieval Rates[J].Semin Roentgenol,2011,46(2)：154-158.

R654.4

A

1007-6948(2013)02-0175-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.027

浙江省立同德醫(yī)院血管外科（杭州 310012）

（收稿：2012-09-06 修回：2012-12-12）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）