褚紅玲 顏 力 李 妍 閻麗靜 鈕文異 武陽豐，2，

1.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191 2.北京大學臨床研究所 北京 100191 3.英國帝國理工大學公共衛(wèi)生學院 倫敦 SW7 3DB 4.北京大學醫(yī)學部喬治健康研究所 北京 100191

·公共衛(wèi)生·

全民減鹽的科學證據(jù)與政策建議

褚紅玲1，2?顏 力3李 妍4閻麗靜4鈕文異1武陽豐1，2，4

1.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191 2.北京大學臨床研究所 北京 100191 3.英國帝國理工大學公共衛(wèi)生學院 倫敦 SW7 3DB 4.北京大學醫(yī)學部喬治健康研究所 北京 100191

大量科學證據(jù)顯示，降低人群食鹽攝入量或使用低鈉富鉀的代用鹽可以降低血壓，并進而減少心腦血管病的發(fā)生。中國人均食鹽量嚴重超標，高血壓患病率逐年升高，心腦血管疾病已成為我國居民的首要致死原因，制定行之有效的全民減鹽政策在我國勢在必行。本文通過全面回顧相關的科學證據(jù)及成本效果分析，借鑒國際減鹽的行動與經(jīng)驗，基于我國飲食文化和現(xiàn)有的減鹽行動，建議政府應倡導多部門合作的國家減鹽專項行動，加強宣教力度，發(fā)揮餐飲業(yè)的作用，制定加工食品鹽含量標準，鼓勵低鈉鹽生產(chǎn)和營銷，對特殊人群進行低鈉鹽價格補貼以及建立和完善監(jiān)測評估及績效考核與激勵系統(tǒng)。

慢性?。环揽?；減鹽；健康政策

心腦血管疾病是我國目前首要的致死性疾病。2010年心腦血管死亡已占我國總死因構成的41%。［1］高血壓是心腦血管疾病的首要危險因素，將全人群血壓控制在理想水平，是防治心腦血管疾病的重中之重。但目前我國的高血壓防治形勢依然嚴峻。根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查結果顯示，我國94%的高血壓患者的血壓水平未得到有效控制［2］，與歐美發(fā)達國家相比存在很大差距。

通過降低人群食鹽攝入量以預防和控制高血壓，進而減少冠心病和腦卒中的發(fā)生，已經(jīng)在國際上得到廣泛認可。［3-6］2006年以來世界衛(wèi)生組織多次召開了以減鹽為主題的專家會議［7］，探討了將全民減鹽作為一種公共衛(wèi)生政策的可行性和重要性，并建議每個國家都盡早開展適合自己國家的全民減鹽行動［8］。

我國作為高鹽攝入、高心腦血管疾病負擔的地區(qū)之一，開展全國范圍的減鹽行動必將產(chǎn)生巨大的健康和經(jīng)濟收益。本文在回顧總結減鹽科學依據(jù)的基礎上，介紹了國際上開展減鹽工作較早國家的經(jīng)驗，并在分析我國減鹽行動現(xiàn)狀以及所面臨的主要問題的基礎上，提出相關政策建議。

1 資料與方法

本文采用文獻和網(wǎng)絡搜索、頭腦風暴、專家討論和研究小組反復討論等方法對研究證據(jù)以及政策建議進行系統(tǒng)性的歸納與總結。

減鹽科學證據(jù)的中外文獻和報告等采用主題詞（或關鍵詞）法（單獨或聯(lián)合應用主題詞）進行檢索，中文主題詞（或關鍵詞）包括“（食）鹽攝入”、“（高）鈉攝入”、“（高）血壓”、“減（限）鹽”、“低鈉鹽”、“代用鹽”、“成本效果”、“（科學）證據(jù)”及“策略（建議）”等，英文主題詞（MeSH）包括“Sodium”、“Hypertension”、“Salt Substitute”、“Low-sodium Salt”“Cost-Benefit Analysis”、“Policy”，英文關鍵詞包括“salt（restriction，reduction）”、“blood pressure”、“diet”、“salt substitute”、“scientific statements”等。對于國際減鹽經(jīng)驗，主要通過網(wǎng)絡檢索、專家研討會及日常國際交流等渠道獲得，對于國內(nèi)已經(jīng)和正在開展的工作，我們主要通過網(wǎng)絡、報章報道、專家討論會等渠道了解。

對所搜集的資料進行分類，并結合本文的主題進行資料的選擇?？茖W證據(jù)方面，按照研究資料的性質和設計類型，分為觀察性研究和干預性研究，再把觀察性研究進一步分為橫斷面研究和前瞻性研究；干預性研究根據(jù)干預具體方式的不同，分為單純限鹽的干預研究和采用低鈉代用鹽的干預性研究。為了保證研究結果的可靠可信，結論適用于我國人群，本研究納入有我國人群參加的大型國際合作研究，國內(nèi)的其他相關研究工作簡略提及。

2 減鹽科學證據(jù)

減少食鹽的攝入可以明顯降低血壓。這一結論目前已通過大量動物試驗、人群觀察性研究以及人群臨床試驗得到證實。限于篇幅，本文僅對在人群中直接觀察到的科學證據(jù)進行綜述。

2.1 人群觀察性研究

20世紀中期之后，許多流行病學研究開始報道食鹽攝入與血壓之間的關系。但由于研究方法不統(tǒng)一，研究結果相互矛盾，結果備受爭議。為了解決這一問題，20世紀80年代開展了一項大規(guī)模國際合作研究——INTERSALT研究［9］，涵蓋了32個國家52個人群的10 079人，通過24小時尿鈉這一“金標準”來評價食鹽攝入與血壓之間的關系。研究發(fā)現(xiàn)在四個鹽攝入量非常低的人群中，血壓水平不隨年齡增加而上升并且一直維持在較低水平；而在其余48個人群之中，血壓隨年齡上升的斜率與鈉鹽攝入量顯著相關。進一步分析發(fā)現(xiàn)，研究人群（N=52）24小時尿鈉的中位數(shù)每增加100mmol，收縮壓／舒張壓的中位數(shù)增加5～7／2～4mmHg；人群內(nèi)（n=10 079）的分析也得到了類似結果。［10］其中，我國天津中心的24小時尿鈉平均值是245.6mmol［9］（相當于每日食鹽攝入14.4g），為52個中心之中最高。

20世紀90年代，在上述研究基礎上，在中國、日本、美國和英國又開展了INTERMAP研究。此項研究方法的標準化程度和質量控制措施更為嚴格。［11］研究采用2次24小時尿電解質測定（由統(tǒng)一的中心實驗室完成），并結合4次24小時膳食回憶，更為全面準確的估計研究對象的食鹽攝入量。研究結果不僅再次證實了INTERSALT的發(fā)現(xiàn)，而且揭示了高鹽攝入對于中國人群血壓的關鍵影響［12］，間接提示了中風在我國的高發(fā)可能與高鹽的攝入存在關聯(lián)。

我國北方食鹽攝入水平和血壓平均水平都遠高于南方。對INTERMAP的中國樣本人群（兩個北方人群，一個南方人群）進行深入分析顯示［13］，我國南北地區(qū)收縮血壓差異的66%能夠被不同水平的鈉、鉀離子攝入所解釋，同時，僅鈉離子攝入水平的差別就能夠解釋南北地區(qū)收縮壓差異的1／3。由此可見，我國南北地區(qū)血壓水平存在差異的一個重要原因是食鹽攝入的不同。

2.2 人群減鹽干預性研究

更加令人信服的證據(jù)來自于試驗性研究。最為著名的DASH-Sodium（Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium）研究［14］，通過隨機交叉對照試驗，發(fā)現(xiàn)無論采取DASH飲食或是普通飲食，研究對象收縮壓均隨著鹽攝入的減少呈依次顯著降低的趨勢，清楚呈現(xiàn)了食鹽攝入與血壓改變的劑量反應關系。

一項包含有28個臨床試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，無論是在高血壓人群還是健康人群中，持續(xù)、中等程度的減鹽行動能夠顯著降低血壓水平，而且血壓降低的程度和減鹽的程度存在顯著的劑量反應關系:鹽攝入越少，血壓降低幅度越大。［15］近期一項Meta分析納入了167項鹽與血壓關系的試驗研究，發(fā)現(xiàn)無論研究對象的種族以及是否患有高血壓，減少食鹽攝入都能夠顯著降低血壓水平。［16］

不僅如此，TOHP（the Trials Of Hypertension PreventionⅠandⅡ）系列隨機對照試驗［17］發(fā)現(xiàn)限鹽干預組不僅血壓下降，而且心腦血管事件的發(fā)生風險降低25%～30%［18］。

2.3 人群低鈉代用鹽臨床試驗性研究

考慮到鈉的攝入量與血壓存在正向關聯(lián)，而鉀的攝入與血壓存在負向關聯(lián)，用氯化鉀代替部分氯化鈉來達到減少鈉攝入、提高鉀攝入的低鈉代用鹽應運而生。

2004年，為了評價低鈉代用鹽降低血壓的效果，在我國北方六個農(nóng)村地區(qū)開展了中國代用鹽研究，此項研究是全球規(guī)模最大、干預時間最長的隨機雙盲對照試驗。［19］研究選取了608名心血管病高危個體，在干預隨訪12個月后，干預組血壓出現(xiàn)明顯降低。更為深入的研究發(fā)現(xiàn)，低鈉鹽不僅僅降低了血壓的水平，同時也改善了血管的彈性。［20］

我國臺灣地區(qū)學者將一家療養(yǎng)院的5個廚房隨機分為兩組，其中干預組廚房使用富鉀代用鹽，對照組廚房使用普通鹽，對1 981名研究對象隨訪31個月后發(fā)現(xiàn)，富鉀鹽干預組降低了約41%的心血管疾病死亡風險，其心血管疾病住院治療費用減少了約426美元／年。［21］

低鈉代用鹽隨機對照試驗的結果為減鹽行動提供了一種新的思路，同時也為“減少鈉鹽攝入能夠降低血壓水平并進而降低心血管疾病的死亡率”提供了有利證據(jù)。

2.4 近期關于鹽與結局事件關聯(lián)的爭議

2011年美國高血壓雜志（AJH）和美國醫(yī)學會雜志（JAMA）發(fā)表了數(shù)篇關于鈉攝入與心血管事件的研究［22-24］，導致出現(xiàn)了許多質疑減鹽干預效果的聲音。由于大量觀察性研究以及金標準隨機對照臨床試驗的結果，高鹽攝入導致血壓水平的升高已經(jīng)不存在爭議，反對限鹽策略者即開始質疑通過減鹽能否改善一些硬結局指標（心血管事件、卒中以及全死因死亡等）。一篇Meta分析的結果認為，沒有充分證據(jù)顯示通過減鹽能夠顯著減少腦卒中等重大的心血管事件，呼吁應進行更為大規(guī)模的臨床試驗，并且以硬結局指標作為終點指標來最終確認［24］；而其他兩篇觀察性研究結果認為鹽攝入量與心血管事件的關系是“J型”曲線［22］，低鹽攝入導致了更高的心血管死亡率［23］。但仔細分析發(fā)現(xiàn)，這些研究的方法存在明顯缺陷。Meta分析納入研究的人群構成存在明顯的異質性（如納入了合并復雜臨床情況的心衰病人研究），導致結論并不可靠。有學者將心衰患者排除后重新進行Meta分析，得到了完全相反的結論，即發(fā)現(xiàn)減鹽能夠降低20%的腦卒中等心血管事件的發(fā)生。［25］而其他兩篇并非專門研究鈉攝入與心血管事件關聯(lián)的觀察性研究，由于暴露因素（鈉攝入）測量的準確性問題、其他混雜因素的影響（營養(yǎng)素攝入之間的共線性等）、觀察性研究中的因果關系倒置問題（如攝入鈉少是心血管事件發(fā)生后的結果，而非原因）等，導致結論不可信。

鑒于以上的爭議，美國心臟病協(xié)會（AHA）多次發(fā)表專家共識［5-6］，認為減鹽干預的有效性已經(jīng)得到了充分的證據(jù)支持。至于需要通過隨機對照臨床試驗來證實限鹽能夠降低硬結局指標的呼聲，考慮到研究周期、經(jīng)濟成本、可行性等方面，該試驗尚未能開展，但這不應成為延緩全民減鹽行動的理由。

綜合以上證據(jù)，減鹽能夠降低血壓已經(jīng)得到了科學證實，而血壓降低則進而降低心血管疾病和死亡發(fā)生。減鹽措施的降壓作用，對于維持全人群的血壓處于理想水平具有重要意義。因此，減少人群食鹽攝入量應是我國預防和控制心血管疾病的重要策略之一。

2.5 減少食鹽攝入的成本效果

2010年，Bibbins-Domingo等人使用冠心病政策模型（Coronary Heart Disease Policy Model）對減鹽的成本效果進行了預測分析，如果美國人均食鹽攝入量能夠減少3克／天，美國每年新發(fā)冠心病將減少6萬～12萬例，卒中將減少3.2萬～6.6萬例，心梗將減少5.4萬～9.9萬例，全死因死亡將減少4.4萬～9.2萬例。［26］減鹽行動的收益基本與全民戒煙、體重控制、降低血脂等同。而對于減鹽干預的成本以及經(jīng)濟學效益分析顯示，在全美開展減鹽行動的成本大概為3億美元／年；而在全國推廣高血壓藥物治療的干預項目成本則需要195億美元／年，而且每增加一單位質量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY），成本為15 800美元。與此相比，減鹽行動的干預成本效果比更高。據(jù)估計，在減鹽干預上花費1美元，可以節(jié)省相應成本（如醫(yī)療開支等）45.276美元；總體來看，若通過全國性的減鹽行動減少食鹽攝入3克／天，可以節(jié)省100億～240億美元的醫(yī)療開支。

為了有效預防控制心腦血管疾病的流行，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合相關專家委員會確定了5項最優(yōu)先采取的干預策略，這些被確立的優(yōu)先策略需要滿足的條件包括:能夠顯著改善人群健康水平、具備成本有效的充分證據(jù)、干預實施的可行性等。［27］在這五項最優(yōu)先策略中，全民減鹽干預僅次于全球控煙，并預測通過減少人群15%的食鹽攝入可以使23個高疾病負擔國家在10年內(nèi)減少850萬人的死亡。［28］其中，針對于中國所估算的五項最優(yōu)先策略的成本中，減鹽策略的成本最為低廉，為0.05美元／人／年，低于限酒（0.07美元／人／年）、全民控煙（0.14美元／人／年）、控制體重與加強體力活動（0.43美元／人／年）以及高危心腦血管疾病個體的基本藥物干預（1.02美元／人／年）。［29］

3 國際減鹽行動和經(jīng)驗

3.1 世界衛(wèi)生組織

WHO十分重視推廣減鹽促進健康的策略，并出臺了一系列關于減鹽的文件和報告。2004年第57屆世界衛(wèi)生大會明確建議，限制所有來源的鈉（鹽）消費。［30］2006年WHO發(fā)布的技術報告討論鈉鹽攝入與健康的關系、可能的減鹽策略和措施、人群減鹽的成本和效果、影響食鹽消費的決定因素等。［31］2008年第61屆世界衛(wèi)生大會再次建議成員國要建立和實施以食品為基礎的飲食準則，并明確提出要減少鹽的用量。［32］2010年WHO強調(diào)了對各國減鹽政策的支持和社會各界力量的推動作用，并針對不同鈉鹽來源類型，提出針對性減鹽策略。［33］2011年WHO將“降低鹽量攝入和食品中的鹽含量”作為非傳染性疾病的最佳干預措施之一。［34］2011年9月，聯(lián)合國大會預防和控制非傳染性疾病高級別會議提出將減鹽作為預防控制非傳染性疾病的重要一環(huán)，并促成各國政府達成共識。2013年1月31日，WHO發(fā)布膳食鈉及鉀攝入新指南［8］，再次強調(diào)鈉攝入過量或鉀攝入不足的人群，高血壓患病率會增加，同時也會增加心腦血管疾病的發(fā)生風險。因此，成年人每天的食鹽攝入推薦量不超過5克，兒童食鹽量還要適當下調(diào)。

3.2 英國

英國是最早實施減鹽措施的國家之一，并形成具有推廣價值的英國減鹽行動模式。英國的“鹽與健康共識和行動”（Consensus and Action on Salt and Heath，CASH）是推動政府減鹽運動的一個關鍵因素。CASH啟動于1996年，旨在保障和推動政府、食品加工業(yè)和消費者能夠在限鹽上采取相應的措施。2003年開始實施減鹽行動，通過大規(guī)模可持續(xù)公眾宣傳教育和指導，設置食品標簽以及食品生產(chǎn)行業(yè)對含鹽加工食品進行改良，5年內(nèi)使超市的大多數(shù)加工食品含鹽量降低20%～30%，并將減鹽目標推廣至餐館等食品供應行業(yè)。2008年英國人均每天食鹽攝入量降低了10%。成年人中努力減少飲食中食鹽攝入的人群比例由2004年的34%上升至2009年的43%。［35］

2005年，為了敦促并支持其它國家也采取相似的減鹽措施，CASH發(fā)起了“世界鹽與健康行動（World Action on Salt and Health，WASH）”，目前已有85個國家455位成員參與。加拿大、法國、美國、瑞士、泰國等國家也逐漸開始在國家水平上開展減鹽行動，其人群食鹽攝入量也出現(xiàn)明顯下降。［3］

3.3 芬蘭

芬蘭從20世紀70年代末開始實施減鹽系列措施:（1）食品企業(yè)通過使用含低鈉、高鉀鎂的礦物鹽替代傳統(tǒng)鈉鹽，降低食品中的鈉鹽含量；（2）出臺含鹽食品標簽法，規(guī)定高鹽食品必須標注“高鹽食品”的警告，如果是低鹽食品，可以標注低鹽標簽；（3）其他措施:消費者健康教育、培訓食品從業(yè)人員如何減鹽、媒體宣傳活動等。上述措施使得2002年芬蘭人均每天食鹽攝入量比1979年降低了25%以上［36］，同期人群平均舒張壓和收縮壓均下降了10mmHg，人群中死于腦卒中和缺血性心臟病的人數(shù)減少了約75%～80%［37］。

3.4 日本

日本政府于20世紀60年代開始減鹽行動，利用10年的時間，通過政策宣傳引導、控制加工食品的含鹽量、替換高鹽調(diào)味品以及建設減鹽示范餐廳，將食鹽攝入量由原來的13.5克／天減少至12.1克／天，隨著食鹽量的降低，成人及兒童血壓有效降低，腦卒中發(fā)病率減少了80%。［38］

3.5 澳大利亞

澳大利亞的A-WASH（The Australian Division of World Action on Salt and Health）借鑒英國經(jīng)驗，于2007年5月推出了“減鹽（Drop the salt）”運動。政府部門、食品工業(yè)、衛(wèi)生和消費者組織以及醫(yī)學專家等各利益相關者對減鹽目標達成共識，并制定相關策略［39］:（1）實現(xiàn)加工食品和服務行業(yè)飲食含鹽量平均減少25%；（2）提高人們對低鹽飲食及其收益的認識；（3）促進食品標簽的推廣，明確食品含鹽量，幫助消費者選擇低鹽食品。澳大利亞減鹽行動雖然起步較晚，但通過借鑒其他發(fā)達國家的減鹽經(jīng)驗，也取得較好的成果:（1）有20家食品企業(yè)承諾開展食品減鹽；（2）建立了多種品牌的食物成分監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，以監(jiān)測減鹽行動期間相應食物成分的變化；（3）政府部門、食品企業(yè)和消費者在減鹽目標上達成共識，并將9類食物的含鹽量分級；（4）獲得媒體支持，向消費者和利益相關方宣傳減鹽相關事項。

4 我國開展的減鹽行動以及存在的問題

4.1 我國開展的減鹽行動

我國是傳統(tǒng)高鹽飲食國家。1982年、1992年、2002年三次中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結果顯示，中國居民食鹽攝入水平一直居高不下。［40］近年來，食用半成品和各種包裝食品在我國居民尤其是城市居民中已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，居民鈉鹽攝入量實際上可能被低估。高鹽飲食在北方尤其嚴重。

INTERMAP研究顯示，我國75.8%的人群攝入鹽來自家庭烹調(diào)時加入的食鹽。［41］這與發(fā)達國家食鹽攝入主要來源于加工食品有較大差異。我國人群的第二大食鹽攝入來源于高鹽調(diào)味品。2011年針對山東省城鄉(xiāng)居民食鹽攝入水平與來源的研究顯示，12.6%的食鹽攝入來自醬油，5.96%的食鹽攝入來自咸菜。［42］因此，國外成功的減鹽經(jīng)驗在我國的適用性有待考證。我國城市居民的生活方式正在快速改變，越來越多的人群在工作場所等家庭以外的地方就餐，加工食品也越來越多，致使人群盡管知曉高鹽飲食不健康但也難以減少攝入。而以食品加工企業(yè)和餐飲企業(yè)為目標減少食鹽的攝入，是世界范圍內(nèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

此外，一直以來人們對食鹽的錯誤認識根深蒂固，加劇人群高鹽飲食。而北方地區(qū)人們高鹽飲食的習慣主要來自傳統(tǒng)上漫長的冬春兩季無蔬菜生產(chǎn)的自然條件，從而被迫食用高鹽腌制食品。

盡管面臨巨大挑戰(zhàn)，但我國也陸續(xù)開展了一系列減鹽工作，在《中國居民膳食指南2007》之中，推薦多吃蔬菜，少吃高鹽食品。2008年，我國《食品營養(yǎng)標簽管理規(guī)范》要求加工食品營養(yǎng)標簽中應包含鈉含量。2009年全國高血壓日的教育主題為“高血壓與鹽”。［43］《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要（2001—2010年）》鼓勵食品業(yè)和鹽業(yè)開發(fā)更多低鈉產(chǎn)品。“全民健康生活方式”2009年的主題是“減少鹽攝入量，保持健康血壓”，該活動涉及12個省258個縣59%的社區(qū)，共4 000萬居民參與。

學術領域也開始重視全民減鹽策略的研究。2010年12月舉辦了以“全民減鹽與慢病防控”為主題的健康政策圓桌會議，回顧了減鹽預防疾病的大量科學依據(jù)、中國鹽業(yè)生產(chǎn)管理現(xiàn)狀，并根據(jù)國際上的全民減鹽成功案例以及國內(nèi)一些地區(qū)的成功案例，結合食品企業(yè)的減鹽經(jīng)驗以及所面臨的困難，對在我國推廣全民減鹽提出了一系列合理性建議。2011年3月召開了第一屆減鹽與健康研討會，論述了減鹽和補鉀對降低高血壓的發(fā)病率、減少腦卒中風險、緩解高血壓癥狀的顯著作用，介紹了各地減鹽行動的有效做法。會議指出，中國的高血壓發(fā)病率普遍上升，政府應采取有效措施推進減鹽行動。2011年9月，組建了“減鹽行動工作網(wǎng)絡”，協(xié)調(diào)和分享減鹽領域相關研究、實踐成果，為減鹽產(chǎn)品的設計和評估提供咨詢。

一些地區(qū)也逐漸探索有效的減鹽策略。2008年上海市政府啟動鹽勺工程，通過市郵政公司和社區(qū)向全市600多萬家庭免費發(fā)放限鹽勺，倡導市民養(yǎng)成每人每天6克鹽的習慣。派發(fā)鹽勺后1個月、6個月和1年后的入戶調(diào)查結果顯示:上海市民減鹽知識知曉率大幅提升，食鹽攝入量由發(fā)放前的7.13克／天下降至6.38克／天。［44］2010年，上海市啟動了減鹽行動，通過健康教育進食堂、進學校等措施，全面推廣低鹽生活健康教育，改變居民的生活習慣，最終達到減鹽的目的。2010年北京市啟動推廣使用低鈉鹽、預防和控制高血壓行動，向餐館、集體食堂和家庭推廣使用低鈉鹽。市民買一袋400克包裝的低鈉鹽，政府免費加送75克的低鈉鹽和一把限鹽勺，并配送到各食鹽批發(fā)企業(yè)及28家大型連鎖超市，確保居民在多數(shù)連鎖超市都能獲得這種低鈉鹽。［45］2011年3月，山東省人民政府與原國家衛(wèi)生部簽訂了省部聯(lián)合開展減鹽防控高血壓項目協(xié)議書，在全省范圍實施減鹽防控高血壓行動，并從2011年6月在山東省開展了膳食食鹽攝入量、人群減鹽知識、態(tài)度和行為以及低鈉鹽相關的調(diào)查，擬定了相關的減鹽策略和措施。

4.2 存在的問題

雖然我國已陸續(xù)開展了一些減鹽相關的活動，但基本還停留在宣傳動員階段，尚未落實為大范圍的行動，更缺乏具體的政策。尤其與國際上發(fā)達國家減鹽行動相比，我國開展的減鹽行動實施力度明顯不夠。

5 推動我國減鹽行動的政策建議

5.1 成立“國家全民減鹽專項行動”，從組織、經(jīng)費、技術、政策等方面予以保障

鑒于全民減鹽對我國慢性病防控的巨大作用和良好的成本效益，無論從必要性還是從可行性來看，我國均應當考慮成立“國家全民減鹽專項行動”，將減鹽工作納入我國慢性病防控的整體規(guī)劃中，并有計劃有系統(tǒng)地推進。減鹽行動不僅需要政府主導，還需要疾控中心和學術機構等專業(yè)技術部門的支持，醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務機構的參與和宣傳，食品生產(chǎn)和銷售以及餐飲企業(yè)的配合以及非政府組織、媒體、公眾的共同參與。政府應從宏觀層面協(xié)調(diào)各利益相關者更好地統(tǒng)一行動目標和策略，出臺相關政策并監(jiān)督食品標簽等已有政策的落實，從經(jīng)費上予以支持，保障減鹽相關科學研究、健康教育和健康促進等活動得以在全國范圍內(nèi)長期持續(xù)開展。

5.2 加大減鹽的健康教育宣傳力度

我國居民攝入鹽的主要途徑目前仍是家庭烹調(diào)用鹽，這就決定了我國對全人群進行減鹽教育的同時，應以家庭為主，同時重點傾向餐飲行業(yè)。在“國家減鹽專項行動”下，設立“減鹽健康教育和健康促進專項”，政府每年劃撥專項經(jīng)費，充分調(diào)動衛(wèi)生部、教育部、國家廣電總局、中宣部等各大部委的協(xié)同宣傳機制和各自的宣傳渠道，開展全方位、立體式的全民教育，同時對家庭主婦、餐飲人員和食品加工人員等人群進行周期性強化教育。從初級預防的角度來看，還應該加強對育齡婦女、孕婦、產(chǎn)婦、年輕夫婦、幼教老師等人群的教育，使其努力減少嬰幼兒和少年兒童的鈉攝入量，從小養(yǎng)成少吃鹽的習慣，做到關口前移，更早地預防慢性病的發(fā)生，降低罹患心腦血管疾病等慢性病的風險。

5.3 積極發(fā)揮餐飲業(yè)的作用，促進新的低鹽健康飲食文化的形成

改變我國人群長期形成的高鹽飲食文化，重新建立和形成低鹽健康飲食文化是減鹽行動能否最終取得成功的關鍵，而餐飲行業(yè)發(fā)揮至關重要的作用。一方面，政府應出臺餐飲業(yè)的用鹽規(guī)范，對餐飲行業(yè)提出明確減鹽標準，尤其對學校和工作場所的食堂更為重要。另一方面，政府應調(diào)動餐飲行業(yè)協(xié)會和廣大廚師的積極性，充分發(fā)揮其在飲食文化形成和發(fā)展中的作用，及早拋棄傳統(tǒng)落后觀念，提供不加鹽或含鹽量低的、更健康的飲食，建立和形成低鹽健康飲食新文化。

5.4 建立加工食品健康標識，制定國家加工食品鹽含量標準

隨著我國城市化進一步推進，食品生產(chǎn)和加工企業(yè)的參與將成為控鹽工作成功的另一個關鍵因素。我國已經(jīng)出臺了食物標簽政策，要求加工食品標注鹽含量以及其它有關營養(yǎng)標識。還應進一步建立加工食品健康標識體系，借鑒英國等地的食品“紅綠燈”選擇標識，以消費者理解的方式幫助消費者做出低鹽加工食品的選擇。同時制定并出臺各類加工食品鹽含量標準，促進食品生產(chǎn)加工企業(yè)自覺主動地減少加工食品的食鹽添加量。

5.5 積極鼓勵生產(chǎn)和營銷低鈉鹽

低鈉鹽的降壓效果已經(jīng)得到了科學證實，并且我國各地均具備生產(chǎn)低鈉鹽的能力。鑒于其良好的降壓效果、較低的價格、廣泛的可覆蓋性和可接受性，推廣低鈉鹽應作為我國高血壓防治的一個重要公共衛(wèi)生措施。促進食鹽生產(chǎn)企業(yè)的改革，使得企業(yè)具有營銷低鈉鹽的動力，同時積極鼓勵其他非國有企業(yè)參與創(chuàng)新，研發(fā)生產(chǎn)和銷售不同品種的低鈉鹽滿足各類消費者的需求。

5.6 對納入國家基本公共衛(wèi)生服務的高血壓患者實施低鈉鹽購買價格補貼

為了切實加強慢性病防治，我國于2009年起開始實施國家基本公共衛(wèi)生服務，其經(jīng)費保障從人均15元提高到目前的25元。高血壓為其中一個服務內(nèi)容，但目前社區(qū)高血壓患者接受基本公共衛(wèi)生服務的比例并不高，高血壓的控制率也不是很理想。如果能夠通過國家基本公共衛(wèi)生服務包對參與的高血壓患者實施低鈉鹽價格補貼，使其能夠以普通食鹽相同的價格購買到低鈉鹽，不僅吸引社區(qū)患者參加基本公共衛(wèi)生服務，而且還會提高高血壓控制率。假設人群高血壓患病率為25%，知曉率為50%，成本測算表明:一個10 000人的社區(qū)每年只需投入12 500元，人均1.25元，約占基本公共衛(wèi)生服務包總費用的5%。未來隨著我國基本公共衛(wèi)生服務包經(jīng)費增加，這一成本完全可以負擔。

5.7 建立和完善監(jiān)測評估及績效考核與激勵系統(tǒng)

為了激勵減鹽行動的進一步開展，應在減鹽行動中多階段地監(jiān)測和評估減鹽工作開展的情況和取得的成績，開展人群食鹽攝入量監(jiān)測、加工食品鹽含量監(jiān)測、消費者態(tài)度調(diào)查等，同時評估策略的實施過程、產(chǎn)出和結果，以激勵減鹽工作的進一步開展。減鹽行動的成功與否，與所有相關人員的重視程度、積極性及行動力度有很大關系。因此，基于客觀監(jiān)測與評估數(shù)據(jù)，建立各機構相關人員的績效考核和激勵制度，可以很大程度上推進減鹽工作的順利開展。

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Scientific evidence and policy recommendations for population-w ide salt reduction

CHU Hong-ling1，2，YAN Li3，LIYan4，YAN Li-jing4，NIUWen-yi1，WU Yang-feng1，2，4
1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China 2.Peking University Clinical Research Institute，Beijing 100191，China 3.School of Public Health，Imperial College London，London SW7 3DB，United Kingdom 4.The George Institute for Global Health，Peking University Health Science Center，Beijing 100191，China

Extensive scientific evidence shows that lowering sodium intake or using reduced-sodium and potassium salt substitutes can lower blood pressure levels across a population，and subsequently lower the incidence of cardiovascular disease.In China，salt consumption is extremely high，as a result，hypertension is a rising problem，and cardiovascular diseases have become the leading cause of death.Salt-reduction policy-making has become imperative. This paper reviews relevant scientific evidence，the cost-benefit of salt reduction，building on international experience，food culture in China，and current salt reduction initiatives in China.The paper puts forward plausible policy recommendations for reducing salt intake in China.These recommendations include establishing a national action on salt reduction with multisector collaboration，improving public health education，engaging the efforts of the food and catering industries，setting salt levels standards for processed food，encouraging themanufacture and sales of reducedsodium potassium containing salt substitutes，providing subsidies for salt substitutes to target populations，and establishing a surveillance and evaluation system.

Non-communicable disease；Prevention and control；Salt reduction；Health policy

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.004

2013-07-22

2013-11-04

（編輯 趙曉娟）

褚紅玲，女（1985年—），碩士，主要研究方向為流行病學。E-mail:chuhl_pucri＠bjmu.edu.cn

武陽豐。ywu＠georgeinstitute.org.cn