湯勝藍John Ehiri龍倩

1.杜克大學全球衛(wèi)生研究所 美國達勒姆 27708 2.亞利桑那大學梅爾—伊妮德朱克曼公共衛(wèi)生學院 美國圖森 85724 3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶 400016

·專題研究·

慢性非傳染性疾?。褐袊l(wèi)生領域被忽視的最大挑戰(zhàn)

湯勝藍1*John Ehiri2龍倩3

1.杜克大學全球衛(wèi)生研究所 美國達勒姆 27708 2.亞利桑那大學梅爾—伊妮德朱克曼公共衛(wèi)生學院 美國圖森 85724 3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶 400016

近20年來，國際衛(wèi)生政策更加注重解決艾滋病、結核病、瘧疾以及其他婦幼健康問題，但這顛倒了中國以及其他亞洲國家疾病控制的優(yōu)先重點。盡管這些衛(wèi)生問題不容忽視，但由于中國持續(xù)快速的社會經(jīng)濟和人口轉變，慢性非傳染性疾病已經(jīng)造成了沉重的疾病負擔。目前中國的慢性病占整個疾病負擔的80%，但在國家疾病控制計劃中排名十分靠后，中央和地方政府財政投入較少，許多慢性病患者得不到有效治療。國際組織和各國政府已經(jīng)意識到慢性病對包括中國在內的中低收入國家造成了嚴重的社會和經(jīng)濟后果，但過去十年，針對慢性病的捐贈項目在這些國家卻很少得到有效實施。由于缺乏國際組織和政府的有力支持，中國貧困人群以及農村和偏遠地區(qū)人群患慢性病后無法獲得及時治療。常規(guī)性的門診和治療費用已成為中國因病致貧的重要因素。盡管中國持續(xù)性的衛(wèi)生體制改革為解決目前的公共衛(wèi)生問題提供了機遇，但除非采取針對性的措施為其提供充足的財政和人力支持，否則并不足以解決慢性病的威脅。面對當前的流行病學模式以及社會人口和生活方式轉變，中國政府需制定以本國國情為導向、循證為基礎的疾病防控政策及優(yōu)先撥款計劃。

非傳染性疾??；傳染性疾?。谎C公共衛(wèi)生干預措施；衛(wèi)生體制改革；中國

過去20多年來，國際衛(wèi)生政策更多關注聯(lián)合國千年發(fā)展目標（the Millennium Development Goals，MDGs）的實現(xiàn)，強調各種主要傳染性疾病之間的全球關聯(lián)性，如艾滋病、結核病和瘧疾等，并致力于促進婦幼健康。因此，在提高艾滋病、結核病和瘧疾等衛(wèi)生服務可及性方面，已經(jīng)取得重大進展。1995年以來，全球中低收入國家約有250萬2 000萬人免于這些傳染病死亡。［1-3］傳染性疾病的預防和治療與現(xiàn)有婦幼衛(wèi)生保健策略進行整合之后，全球孕產婦死亡率降低了47%，即從1990年的4‰降低到2010年的2.1‰。［4］5歲以下兒童死亡率也下降了41%，即從1990年的87‰下降到2011年的51‰。［5］中國一直致力于實現(xiàn)各項千年發(fā)展目標。繼30年的經(jīng)濟改革之后，中國人均期望壽命達到74.8歲，孕產婦死亡率下降至0.26‰，嬰兒死亡率下降至12‰。［6］某種程度上說，過去中國疾病預防控制的重心是傳染性疾病。事實上，改革開放所帶來的快速的社會經(jīng)濟和人口轉型，慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”）已成為主要疾病負擔。這無疑需要中國政府重新審視國家疾病防控優(yōu)先計劃及其行動。

1 中國慢性病負擔

中國一直在經(jīng)歷著流行病學模式的轉變，其特點是眾多傳染性疾病患病率的下降以及慢性病死亡率和發(fā)病率的大幅攀升。［7-9］2005年，慢性病死亡已占全部疾病死亡（共1 030萬人口）的80%，占全部傷殘調整生命年損失（共1.957億人口）的70%。［10］隨著人口老齡化的不斷加劇，慢性病患病率還會繼續(xù)攀升，而快速的城市化所帶來的環(huán)境和生活方式轉變也會進一步導致健康風險因素的增加。

與傳染性疾病一樣，慢性病對貧困人群的影響要遠大于富裕人群。2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查報告顯示，農村低收入人群的慢性病患病率為23%，遠高于農村地區(qū)的平均水平（17%）。［11］患慢性病的貧困人群一般不會尋求治療，或者是尋求費用低廉但不能完全對癥的治療（如從路邊藥店購買暫時緩解身體不適的藥物），主要是因為這部分人群的經(jīng)濟條件或其他資源有限。2008年，中國農村地區(qū)35%的慢性病低收入人群需要住院治療卻沒有接受治療，其中大部分（82%）是由于經(jīng)濟困難。［11］住院治療的農村貧困病人，由于經(jīng)濟原因，最后主動選擇出院的比例是城市患病人群的2倍。［12］高額的治療費用和慢性病的長期護理費用以及由于失業(yè)、殘疾或早逝導致的間接經(jīng)濟損失，會導致一個家庭陷入貧困，同時也影響著社會經(jīng)濟穩(wěn)定。世界經(jīng)濟論壇2010年全球風險報告顯示，與金融危機、自然災害、貪污腐敗或傳染性疾病相比，慢性病會對全球經(jīng)濟發(fā)展產生更大的威脅。［13］

2 全球衛(wèi)生政治以及中國對慢性病的忽視

近幾十年來，中國一直未高度重視慢性病的預防和控制，與泰國、巴西等其他中等收入國家相比，中國在制定和實施慢性病防控政策方面已經(jīng)落后了幾十年。中國目前高血壓患者已超過2億人，糖尿病患者超過9 000萬人［11，14］，但只有少數(shù)在接受有效治療，中央和地方政府用于控制慢性病的資金投入十分有限［11］。2009—2010年，對中國東北地區(qū)三個城市的抽樣調查顯示，29%的城市人口患有高血壓，而60%的高血壓患者并未意識到自己的病情，只有不到1／3的患者正在接受治療，僅有4%的人群血壓得到了有效控制。［15］2007年，在山東農村地區(qū)進行的一次調查顯示，農村地區(qū)的高血壓患病率明顯高于城市，但接受治療的患者人數(shù)卻明顯少于城市。［16］與高血壓患者一樣，60%的糖尿病患者并不知曉患病，導致因急性糖尿病并發(fā)癥入院治療的患者比例居高不下。［14］這些實例證明了衛(wèi)生系統(tǒng)在控制和管理慢性病方面效率低下。最近針對慢性病機構能力建設的調查報告顯示，只有不到一半的被調查地區(qū)設置了專門的慢性病機構。2009年，只有30%的縣級疾病預防控制中心基于自身的條件曾實施過一種或多種慢性病干預措施。［11］如果衛(wèi)生系統(tǒng)不能有效響應人群的衛(wèi)生服務需求，那么對慢性病的延誤診斷和治療就會需要更多的介入性治療，這通常會產生巨額的治療費用、更加惡化的健康結果以及其他相關的社會和經(jīng)濟后果。相比之下，盡管2010年14億人口中僅有75萬艾滋病患者［17］，但卻吸引了眾多的政治關注和巨額的財政投入。

之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象，一是自20世紀90年代末以來，國際捐贈機構幫助中國對抗傳染性疾病，尤其是艾滋病。這些捐贈機構包括世界銀行、英國國際開發(fā)署、澳大利亞政府、抗擊艾滋病—結核病—瘧疾全球基金以及其他援助組織。這些機構中大部分提出援助要以中央或地方政府投入配套資金為前提。最近，比爾和梅林達—蓋茨基金會也加入其中，分別投入5 000萬美元和3 300萬美元用于艾滋病和結核病的防控。不幸的是，除煙草控制外，慢性病領域卻不曾獲得同等水平的國際援助。

另一個原因則是自20世紀八九十年代以來，中國政府在公共衛(wèi)生領域的投入并未有效增加。包括預防性機構在內的衛(wèi)生服務機構一直嚴重依賴于提供臨床醫(yī)療服務來獲得營利性收益，從而忽視了預防性醫(yī)療服務。2003年SARS發(fā)生以來，處于國際和國內重壓之下的中國政府已經(jīng)增加了防治傳染性疾病的資金投入，但除了少數(shù)發(fā)達地區(qū)的地方政府之外，并未投入足夠的資金以解決日益嚴峻的慢性病問題。

一般來講，中國從未被認為面臨嚴峻的慢性病挑戰(zhàn)，而且針對這一公共衛(wèi)生問題，國內呼聲也一直極其微弱。因此，慢性病也就不會像SARS那樣引發(fā)足夠的國際和國內政治壓力。目前有關慢性病疾病負擔日益嚴重的流行病學證據(jù)應足以引起中國政府和國際社會的重視。公共衛(wèi)生與社會經(jīng)濟發(fā)展之間有著千絲萬縷的聯(lián)系，中國作為世界大國有必要意識到慢性病正成為日益嚴峻的挑戰(zhàn)，因此必須制定針對性措施加以解決。

本文第一作者曾供職于世界衛(wèi)生組織6年，在此期間曾多次會見負責國際衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的西方政府高級官員。在眾多場合，他曾經(jīng)詢問為什么國際捐贈機構投入數(shù)十億美元援助中國、印度及其他亞洲國家用于艾滋病及其他傳染性疾病防治，而事實上慢性病已經(jīng)成為當前面臨的最大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。這些政府代表一般都會回答:“對于本國政府來說，資金用于傳染性疾病防控更具合理性和說服力，因為這些疾病更易在西方國家傳播。”盡管他們明顯意識到解決中低收入國家的慢性病問題更具迫切性，但卻很難在此領域投入大量資金。這一決策已經(jīng)獲得了衛(wèi)生經(jīng)濟學理論的進一步證實，即對傳染性疾病的防控通常被看作是公益事業(yè)或公益服務，而慢性病可能并不會如此。世界衛(wèi)生組織最近的調查報告顯示，因慢性病死亡的人群中80%來自中低收入國家，而在20世紀90年代則為40%。［18］因此，對于西方國家的捐贈機構來說，其對中低收入國家的援助行為不能僅僅限于傳染性疾病防控領域，還應對這些國家的慢性病防控提供必要的援助，這是因為慢性病所造成的巨大負面影響不僅與健康有關，還會導致貧困甚至影響經(jīng)濟的整體發(fā)展。［13］

國際組織和各國政府并不否認慢性病已經(jīng)或正在影響發(fā)展中國家的社會和經(jīng)濟。2011年9月，聯(lián)合國大會在紐約召開慢性病防控高峰論壇［19］，這是繼聯(lián)合國大會艾滋病防控會議之后，聯(lián)合國歷史上第二次就健康問題舉行的高級別會議。然而不幸的是，此次峰會并未產生任何有意義的政策和行動，也沒有數(shù)億美元的捐贈行為。正如Thomas Bollyky發(fā)表在《Foreign Affairs》上的文章中所指出的，此次大會所產生的一系列許諾只是口頭上的。［20］此次政治宣言僅僅意識到了慢性病的流行，但并未提出任何具體的解決措施，甚至并未對可能采取的措施進行討論，此外，大會也并未就慢性病防控資金進行決議。國際糖尿病聯(lián)合會的Ann Keeling最近撰文指出:“世界銀行和國際貨幣基金組織等國際援助機構，盡管已經(jīng)意識到中低收入國家正面臨著沉重的慢性病負擔，但卻一直不愿對慢性病進行投入”。［21］有人認為，要強化政府在慢性病防控過程中的作用，缺少資金不應該成為其不作為的借口。［19］

3 在當前衛(wèi)生體制改革背景下解決慢性病問題

在聯(lián)合國峰會召開之前，世界銀行曾發(fā)表了題為“創(chuàng)建健康和諧生活:遏制中國慢病流行”的文章。文章認為中國所面臨的慢性病防控局勢不容樂觀且令人擔憂，并建議采取綜合性措施防控慢性病。2009年，中國政府開始新一輪衛(wèi)生體制改革，旨在推進全民醫(yī)療保障制度。我們將對一些政策許諾和慢性病防控面臨的挑戰(zhàn)加以討論。

近幾年，中國政府對衛(wèi)生的許諾和投入已經(jīng)轉化為幾次重大的衛(wèi)生改革行動。首先是農村居民醫(yī)療保險制度的建立和推廣，即新型農村合作醫(yī)療制度；二是針對城市失業(yè)人群和非正式員工的醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度；三是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2009年，三類醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了90%以上的中國人口。［22］然而，新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所提供的衛(wèi)生服務包依然十分有限，主要是為住院病人支付費用。而此制度推行的理由是只有昂貴的住院費用才會使居民陷入貧困。但高血壓和糖尿病等通常需要較長時間的門診治療，如此累積下來的巨額門診治療費用已經(jīng)成為中國因病致貧的主要因素。［23-24］

盡管絕大多數(shù)縣市已經(jīng)將慢性病門診服務包含在2010年新型農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的服務包中［25］，但一項針對山東和寧夏地區(qū)的調查報告顯示，門診醫(yī)療服務費用的報銷比例僅為1%13%［26］，具體報銷程度主要取決于當?shù)刎斦Y金對醫(yī)療保險的轉移支付能力。即使是住院費用，患者也需要自己支付一半以上。2008年，在中國農村地區(qū)和西部地區(qū)有慢性病成員的家庭當中，26%都發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出（按現(xiàn)金衛(wèi)生支出占家庭非食品性消費比例超過40%計算），這個比例明顯高于城市和發(fā)達地區(qū)。［27］因支付醫(yī)療費用而陷入貧困線以下的家庭，農村地區(qū)是城市地區(qū)的8倍，而絕對貧困率則高出3倍。［27］因此應進一步擴大服務包，在構建醫(yī)療保險制度的過程中應考慮到日益嚴峻的慢性病負擔，并特別注意保護貧困人群以及無力承擔醫(yī)療風險人群的利益。

其次，中央政府增加公共衛(wèi)生服務投入，并重點向農村人口比例較高且經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)傾斜。2011年，政府許諾提供人均25元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，包括對慢性病的管理。［25］然而，經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)以及貧困的農村地區(qū)雖然有較高的慢性病發(fā)病率，但其獲得的公共衛(wèi)生投入遠遠少于更為富裕的東部沿海和城市地區(qū)。許多地方政府并沒有將對衛(wèi)生和公益事業(yè)的投入與經(jīng)濟發(fā)展聯(lián)系在一起，仍然將后者視為地方發(fā)展的首要目標。世界銀行最近發(fā)表的有關中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革公平性和公共治理的一項調查報告顯示，貧困省份和縣市在專項撥款的過程中呈現(xiàn)出低順應性，且明顯傾向于城市地區(qū)，從而導致農村地區(qū)衛(wèi)生資金投入不足。［28］報告還指出，中央政府的政治許諾和管理十分必要，此外，在加大對地方政府財政投入的同時，還要對地方衛(wèi)生部門的公平性、效率、效果和健康結果進行垂直監(jiān)督。

一般認為，加強和重建初級衛(wèi)生保健是符合成本效益的做法，對慢性病患者進行監(jiān)測、診斷、治療和管理，可以有效減輕較高層次的衛(wèi)生服務負擔，減少個人和衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療費用支出。［29］目前尚缺乏監(jiān)管初級衛(wèi)生保健行為的系統(tǒng)策略，如基層慢性病的管理。20世紀六七十年代，中國農村地區(qū)的赤腳醫(yī)生（現(xiàn)在稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生）會接受基本的醫(yī)療保健培訓，由地方組織（如社區(qū)）支付資金，為農村人口提供預防服務并鼓勵人們參與公共衛(wèi)生運動。當時，中國農村地區(qū)的衛(wèi)生工作取得了巨大成效，這要歸功于當?shù)爻嗄_醫(yī)生所做出的杰出貢獻。20世紀80年代，中國衛(wèi)生體制轉向以市場為主，許多赤腳醫(yī)生變成私人開業(yè)醫(yī)生，而有些人則因種種原因放棄了這一職業(yè)。［30］盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然可以獲得一定程度的政府補貼以開展公共衛(wèi)生行動（如結核病管理），但這些補貼相對較少，不足以激勵他們放棄利潤較高的醫(yī)療服務領域，轉而投入到那些耗時較長并且會減少收入的公共衛(wèi)生服務實踐中，所以很大程度上其收入主要來源于藥品。［31］即使在城市，醫(yī)學院校的畢業(yè)生也不愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務機構，主要是因為薪水較低且不利于未來職業(yè)發(fā)展［32］，這需要政府給予適當?shù)募睿ㄘ斦a償和提供職業(yè)發(fā)展機會，以鼓勵其開展初級衛(wèi)生保健服務并提高衛(wèi)生服務質量。

4 結論

慢性病預防和控制已被視為一項發(fā)展議題，而非僅僅與衛(wèi)生相關。［19］世界衛(wèi)生組織已經(jīng)提出了全球再減少2%慢性病相關的年齡別死亡率的目標，這一目標的實現(xiàn)不僅能挽救數(shù)百萬人的生命，同時也具有重要的經(jīng)濟效益，即延長人類壽命和減少重癥醫(yī)療支出。許多中低收入國家如今正面臨慢性病和傳染病的雙重負擔，這些疾病通常具有某些共同特征，如交疊的高危人口、長期醫(yī)療服務需求、支持性干預以及并發(fā)癥（如結核病患者中患糖尿病的人群）。因此，通過實施高反應性的扶貧政策和創(chuàng)新戰(zhàn)略，中低收入國家的多部門合作和協(xié)調將對解決這些日益暴露的公共衛(wèi)生問題至關重要。

目前，中國政府應采取緊急行動，制定以本國國情為導向、循證為基礎的疾病控制政策，保證足夠的財政投入，不過分依賴國外援助，同時繼續(xù)與傳染性疾病抗爭。相信針對慢性病和傳染性疾病展開的多管齊下的政治議題還有足夠的發(fā)展空間，并且一定會實現(xiàn)其目標。

致謝

本文來源于湯勝藍2012年8月發(fā)表于杜克大學全球衛(wèi)生研究所網(wǎng)站上的一篇短文，家庭健康國際組織（FHI360°）程峰博士對文章進行了評論，并提出了一些建議，在此表示感謝。

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China’s biggest，most neglected health challenge:Non-communicable diseases

TANG Sheng-lan1，John Ehiri2，LONGQian3
1．Duke Global Health Institute，Duke University，Durham 27708，USA 2．Mel and Enid Zuckerman College of Public Health，University of Arizona，Tucson 85724，USA 3．School of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Over the past two decades，international health policies focusing on the fight against the human immunodeficiency virus／acquired immunodeficiency syndrome（HIV／AIDS），tuberculosis（TB），malaria，and those diseases that addressmaternal and child health problems.among others，have skewed disease control priorities in China and other Asian countries.Although these are importanthealth problems，an epidemic of chronic，non-communicable diseases（NCDs）in China has accounted for amuch greater burden of disease due to the ongoing rapid socioeconomic and demographic transition.Although NCDs currently account for more than 80%of the overall disease burden in China，they remain very low on the nation’s disease control priorities，attractingmarginal investment from central and local governments.This leaves themajority of patientswith chronic conditionswithout effective treatment. International organizations and national governments have recognized the devastating social and economic consequences caused by NCDs in low-and middle-income countries，including China.Yet，few donor-funded projects thataddress NCDs have been implemented in these countries over the past decade.Because of a lack of strong support from international organizations and national governments for fighting against NCDs，affected persons in China，especially the poor and those who live in rural and lessdeveloped regions，continue to have limited access to the needed care.Costs associated with frequent health facility visits and regular treatment has become amajor factor in medical impoverishment in China.This article argues that although China＇s ongoing health system reform would provide a unique opportunity to tackle current public health problems，itmay not be sufficient to address the emerging threat of NCDs unless targeted steps are taken to assure that adequate financial and human resources aremapped for effective control and management of NCDs in the country.The Chinese government needs to develop a domestically driven，and evidence-based disease control policy and funding priorities that respond appropriately to the country’s current epidemiological transition，and rapid sociodemographic and lifestyle changes.

Non-communicable diseases；Infectious diseases；Evidence-based public health interventions；Health system reform；China

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.002

2013-09-10

2013-09-28

（編輯 趙曉娟）

湯勝藍，男，博士，教授，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail:Shenglan.tang＠duke.edu

本文英文已在國際期刊發(fā)表:Tang S，Ehiri，Long Q.China's biggest，most neglected health challenge:Non-communicable diseases.Infectious Disease of poverty，2003，2:1-7.