武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院信息科(430300) 劉俊純

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，而病歷質(zhì)量則是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。病案統(tǒng)計(jì)信息是改善醫(yī)療質(zhì)量管理的決策依據(jù)，在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中，病案(特別是病案首頁(yè))中的信息賦予了它獨(dú)有的價(jià)值，通過階段性的病案信息檢索，可以從中提取價(jià)值較高的病種目錄和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。病案首頁(yè)中的疾病診斷和對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼一檔準(zhǔn)確與否，是疾病分類正確性的保障，也是開展臨床路徑和單病種控制的基礎(chǔ)?，F(xiàn)就我院疾病編碼中存在的一些問題進(jìn)行探討。

1.疾病診斷中存在的問題

目前，我院病歷書寫還存在著一些問題，如有的醫(yī)師在出院診斷和手術(shù)記錄中書寫英文或不能和編碼直接對(duì)應(yīng)的疾病名稱、手術(shù)名稱，以至編碼人員無法與編碼相對(duì)應(yīng)。例1:內(nèi)科系列的診斷有填寫〔后循環(huán)缺血〕，其實(shí)就相當(dāng)于“椎基底動(dòng)脈缺血”。但由于編碼人員缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解，可能導(dǎo)致疾病編碼不準(zhǔn)確。例2:〔神經(jīng)性耳鳴〕這一診斷名稱書中無對(duì)應(yīng)編碼，只有“耳鳴”:H93.1，或“血管性耳鳴”:H93.0。

2.疾病編碼中常見的問題

(1)首頁(yè)中出現(xiàn)了三個(gè)疾病診斷而只對(duì)出院主要診斷進(jìn)行編碼，門診診斷、入院診斷不作編碼，也不錄入到電腦中，或只有兩個(gè)疾病診斷有編碼，導(dǎo)致單病種和臨床路徑病種上報(bào)不準(zhǔn)確。

(2)目前，醫(yī)院字典庫(kù)還不十分健全、有些疾病編碼在國(guó)際疾病編碼書中也無法找到。例1:〔腸道腫瘤〕在書中無部位對(duì)應(yīng)編碼，只有形態(tài)學(xué)編碼“消化系統(tǒng)腫瘤”M8000/1。特別是骨科病種名稱復(fù)雜，具體診斷不好歸類。如例2:〔膝關(guān)節(jié)半月板〕無對(duì)應(yīng)編碼，〔關(guān)節(jié)腫瘤〕無對(duì)應(yīng)編碼，只有“膝關(guān)節(jié)良性腫瘤”:D16.3。

(3)有的疾病編碼需要有附加編碼。有些疾病并不是單一的，比較復(fù)雜，同時(shí)還伴有并發(fā)癥，應(yīng)有附加碼。如例1:“服用過量可待因引起的昏迷”，主要情況編碼為T40.2(類鴉片中毒)，同時(shí)還應(yīng)加上附加編碼R40.2(昏迷)。例2:“乙型肝炎相關(guān)性腎炎”，主要情況編碼為B18.1(乙肝)，同時(shí)還應(yīng)加上附加碼N08.0(腎炎)。

(4)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病編碼分類比較復(fù)雜。例如:孕40周分娩，臀位，剖宮產(chǎn)，若在產(chǎn)程開始前即行剖宮術(shù)，編碼應(yīng)為O32.1，若產(chǎn)程開始后仍存在臀位影響分娩而行剖宮產(chǎn)，則按梗阻性分娩處理，編碼為O64.1。又如:足月分娩，左枕前，單胎活產(chǎn)，第一產(chǎn)程，主要編碼應(yīng)為O63.0(第一產(chǎn)程長(zhǎng))，同時(shí)還應(yīng)加上附加編碼O80.0(頭位順產(chǎn))。

(5)編碼人員缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病診斷不夠了解，在一定程度上影響著ICD分類質(zhì)量。許多臨床醫(yī)生未接受ICD知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)ICD的基本原則不夠了解，隨意書寫疾病診斷和手術(shù)診斷，也在一定程度上影響著ICD編碼的質(zhì)量。

3.手術(shù)編碼中常見的問題

(1)疾病性質(zhì)和手術(shù)術(shù)式不明確。如:“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”，沒有指明是單側(cè)還是雙側(cè)，是直疝還是斜疝，是無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)還是疝高位結(jié)扎術(shù)等。

(2)手術(shù)術(shù)式不規(guī)范。例1:骨科“脛腓骨骨折術(shù)”有的沒有指明是左側(cè)還是右側(cè)，手術(shù)名稱多數(shù)都是填寫“脛骨骨折開放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，而沒有填寫具體的如:“骨折切開復(fù)位PUSH針內(nèi)固定術(shù)”、“骨折切開復(fù)位鋼板螺絲釘固定術(shù)”。例2:眼科“青白聯(lián)合術(shù)”實(shí)際上是“青光眼手術(shù)”和“白內(nèi)障手術(shù)”聯(lián)合在一起做，但術(shù)式應(yīng)分為兩次，如第一術(shù)式:“抗青光眼手術(shù)”或“青光眼非穿透性濾過術(shù)”、第二術(shù)式:“白內(nèi)障摘除術(shù)”或“白內(nèi)障針吸術(shù)”等。例3:“鼻竇開放術(shù)”書中無對(duì)應(yīng)編碼，只有“鼻竇穿刺沖洗術(shù)”、“鼻竇切開術(shù)”等等。

(3)無解剖部位。如:“脂肪瘤切除術(shù)”、“腸切除術(shù)”、“囊腫切除術(shù)”、“腫物切除術(shù)”、“膿腫切開引流術(shù)”、“囊腫切除引流術(shù)”、“四肢骨截骨術(shù)”等，沒有提及具體的解剖部位。

4.如何提高疾病分類編碼的準(zhǔn)確性

(1)由于病案專業(yè)不受重視的歷史性因素，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的編碼人員沒有接受過疾病分類知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，且對(duì)病案專業(yè)的繼續(xù)教育重視程度不夠，不能很好地掌握ICD的編碼原則和方法。加之計(jì)算機(jī)的普及和應(yīng)用，很多編碼人員缺乏責(zé)任心，過度依賴于計(jì)算機(jī)內(nèi)的ICD字典庫(kù)，機(jī)械地依照病案首頁(yè)中疾病名稱、手術(shù)操作名稱錄入，影響了編碼的準(zhǔn)確率。因此，應(yīng)對(duì)編碼人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確把握分類原則，掌握手術(shù)操作發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息和病案編碼的新理論、新方法，增強(qiáng)對(duì)編碼員的責(zé)任心教育，杜絕依賴病案首頁(yè)和ICD字典庫(kù)的編碼習(xí)慣，養(yǎng)成閱讀病案的良好作風(fēng)。同時(shí)應(yīng)盡可能讓具備ICD技能認(rèn)證合格者從事ICD編碼工作，并爭(zhēng)取培養(yǎng)更多的具備資質(zhì)的編碼人員。

(2)醫(yī)院應(yīng)不斷對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD分類知識(shí)的普及，定期對(duì)新畢業(yè)分配的醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師了解ICD知識(shí)，掌握ICD-10對(duì)手術(shù)操作名稱書寫的具體要求，正確書寫手術(shù)操作名稱，更好地配合、支持ICD-10編碼工作，從而保障ICD編碼質(zhì)量。

(3)編碼員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木礃I(yè)精神。工作中遇到疑難編碼要認(rèn)真地閱讀病案、分析病情和查閱資料、請(qǐng)教臨床醫(yī)生，最終目的是給疾病一個(gè)正確的編碼，保證病案統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量。

(4)及時(shí)更新ICD字典庫(kù)，保持ICD編碼信息的及時(shí)傳達(dá)和補(bǔ)充，按省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局指定的《國(guó)際疾病編碼》實(shí)用手冊(cè)執(zhí)行，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，保證醫(yī)院編碼庫(kù)的正確性和準(zhǔn)確性，定期組織專業(yè)骨干對(duì)醫(yī)院ICD編碼質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，并將反饋結(jié)果及時(shí)傳達(dá)給院領(lǐng)導(dǎo)和病案管理委員會(huì)，提高ICD-10編碼質(zhì)量，保證臨床路徑和單病種控制的順利開展。

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