徐金獻(xiàn)，陳長香

腦卒中(stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，可分為缺血性和出血性。前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。臨床最常見的類型為腦梗死和腦出血。腦卒中有發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是目前人類三大死因之一，也是我國致殘率最高的疾病。先進(jìn)的醫(yī)學(xué)水平提高了腦卒中患者搶救成功率，但患者遺留有程度不等的殘疾，如偏癱、失語等。執(zhí)行功能障礙也是其中之一。

1 執(zhí)行功能和執(zhí)行功能障礙

1.1 執(zhí)行功能的概念和內(nèi)容 執(zhí)行功能(executive function,EF)包括：①注意和抑制：指將注意力集中在相關(guān)的信息和加工過程，抑制無關(guān)信息；②工作記憶：指在短時(shí)間內(nèi)儲存和保持信息的能力；③任務(wù)管理：指在進(jìn)行加工復(fù)雜任務(wù)時(shí)，將注意力在不同任務(wù)中進(jìn)行切換；④監(jiān)控功能：指更新和檢查工作記憶的內(nèi)容，以決定下一步加工序列；⑤制定計(jì)劃：指規(guī)劃目標(biāo)行為的加工序列[2]。

1.2 執(zhí)行功能障礙 認(rèn)知領(lǐng)域損害包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力等的損傷，以執(zhí)行功能障礙最明顯[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，執(zhí)行功能障礙是血管性認(rèn)知功能損害、腦皮質(zhì)下小血管梗死與腦小血管疾病的早期和突出的表現(xiàn)[4-5]。近年來，功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)顯示，執(zhí)行功能和前額葉皮層功能并不是完全等同。執(zhí)行功能并不僅僅依賴于前額葉皮層，還依賴于邊緣系統(tǒng)等其他皮質(zhì)區(qū)，包括額葉背外側(cè)皮層、眶額葉、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-紋狀體環(huán)路，以及小腦等[6]。Bour等報(bào)道，卒中后2年仍有66.6%的患者存在執(zhí)行功能障礙和抑郁癥狀[7]。

2 常見的執(zhí)行功能評測工具

2.1 威斯康星卡片分類測驗(yàn) 威斯康星卡片分類測驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)包括4張刺激卡和128張應(yīng)答卡，分別依據(jù)顏色、形狀、數(shù)量進(jìn)行分類[8]。該測試的內(nèi)容繁多，操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，對卒中后執(zhí)行功能障礙進(jìn)行分類的精確性較差[9]。

2.2 連線測驗(yàn) 連線測驗(yàn)(Trail Making Test,TMT)[10]是Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理測驗(yàn)中的一個(gè)分測驗(yàn)，分為TMT-A和TMT-B兩種版本。

2.3 Stroop色詞測驗(yàn) 色詞測驗(yàn)(Color Word Test,CWT)是Stroop于1935年研制，2001年Delis等編制DK執(zhí)行功能系統(tǒng)時(shí)將其編入。測驗(yàn)分3步，分析指標(biāo)包括完成每張卡片的耗時(shí)數(shù)、正確閱讀數(shù)、錯(cuò)誤數(shù)等。

2.4 畫鐘測驗(yàn) 畫鐘測驗(yàn)(Clock-drawing Test,CDT)要求患者在白紙上畫出一個(gè)鐘表的表盤，把數(shù)字放在正確的位置上，并用表針標(biāo)出測試者指出的時(shí)間。

2.5 詞匯提取測驗(yàn) 詞匯提取測驗(yàn)又稱“語言流暢性測驗(yàn)”(Word-fluently Test,WFT)，要求被試在1 min內(nèi)列出盡可能多的有關(guān)“動物”和“水果”兩個(gè)范疇的詞，滿分20分。

2.6 漢諾塔測試 漢諾塔測試(tower of Hanoi,TOH)[11]評估執(zhí)行功能中的計(jì)劃能力、順序能力和問題解決能力。

2.7 額葉功能評定量表 額葉功能評定量表(Frontal Assessment Battery,FAB)由Dubois等于2000年設(shè)計(jì)，包含6個(gè)亞測驗(yàn)，分別測查抽象能力、智力靈活性、動作程序性、對抗干擾力、注意抑制力、環(huán)境影響力等[12]。

2.8 執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價(jià) 執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價(jià)(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome,BADS)是Wilson等于1996年在綜合比較了多種執(zhí)行功能的研究方法后發(fā)展而來[13]。BADS的最大特點(diǎn)是具有生態(tài)效度(ecological validity)，即可測查和預(yù)測日常生活中的執(zhí)行功能障礙。

2.9 虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù) 以色列海法大學(xué)Rand等以一個(gè)大型虛擬超市為背景，研究腦卒中患者和健康對照組的執(zhí)行情況[14]。Werner等證明了虛擬超市作為執(zhí)行功能評估工具的可靠性和有效性[15]。

3 執(zhí)行功能障礙的康復(fù)技術(shù)

3.1 有氧運(yùn)動 運(yùn)動可提高癡呆患者的胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，降低同型半胱氨酸水平。IGF-1是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，可促進(jìn)神經(jīng)元活性，提高認(rèn)知功能；而同型半胱氨酸具有神經(jīng)毒性，可損害老年人的神經(jīng)心理功能[16]。有氧運(yùn)動(aerobic exercise,AEX)能改善腦卒中患者的信息處理速度和記憶力，提高患者的感覺運(yùn)動控制[17-18]。聯(lián)合運(yùn)動和娛樂的訓(xùn)練方法可改善慢性腦卒中患者的執(zhí)行功能和記憶功能[19]。

3.2 執(zhí)行及解決問題的能力訓(xùn)練 安排患者參與日常生活相關(guān)的活動，如分蛋糕、行程安排等；指導(dǎo)患者做簡單數(shù)學(xué)題和物品加減法、錢幣的交換等；進(jìn)行數(shù)字排列訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、假設(shè)問題的處理、從一般到特殊的推理訓(xùn)練等。這樣的訓(xùn)練更貼近日常生活，可提高患者訓(xùn)練的積極性和主動性，能最大限度地挖掘患者殘存的執(zhí)行功能，改善現(xiàn)有的執(zhí)行功能。

3.3 目標(biāo)管理訓(xùn)練 目標(biāo)管理訓(xùn)練(Goal Management Training,GMT)是一種關(guān)注目標(biāo)過程和持久注意力理論的執(zhí)行功能干預(yù)方法，可改善老年人及額葉損傷患者的執(zhí)行功能[20-21]。GMT要求患者對復(fù)雜現(xiàn)實(shí)任務(wù)的目標(biāo)進(jìn)行管理和調(diào)整，總結(jié)完成目標(biāo)的成功和失敗經(jīng)驗(yàn)，提高目標(biāo)改變的意識[22]。

3.4 計(jì)算機(jī)工作記憶訓(xùn)練 李舜等應(yīng)用自編軟件，利用計(jì)算機(jī)的生動畫面讓腦卒中患者按照標(biāo)志去醫(yī)院看病、到商場購物，挑選指定或非指定物品、付費(fèi)與結(jié)算及處理問題等，治療前后患者的神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查量表(NCSE)評分改善顯著[23]。Westerberg等認(rèn)為，計(jì)算機(jī)工作記憶訓(xùn)練可明顯改善腦卒中患者的工作記憶和注意力[24]。

3.5 經(jīng)顱直流電刺激 Jo等研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)可提高左背外側(cè)前額皮質(zhì)腦卒中患者的工作記憶能力[25]。

3.6 抗抑郁藥物治療 Narushima等研究顯示抗抑郁藥物治療可顯著改善患者的執(zhí)行功能，改善效果能長期保持[26]?？挂钟羲幬锟纱龠M(jìn)額葉前部神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的重組，調(diào)節(jié)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，改善神經(jīng)營養(yǎng)因子的活動。

3.7 VR技術(shù) 指利用電腦模擬產(chǎn)生一個(gè)三維空間的虛擬世界，提供給使用者視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，如同進(jìn)入真實(shí)的空間。它是一種涉及眾多學(xué)科的新的實(shí)用技術(shù)，集先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感與測量技術(shù)、仿真技術(shù)、微電子技術(shù)于一體。優(yōu)點(diǎn)是患者可通過適當(dāng)裝置對虛擬世界進(jìn)行體驗(yàn)和交互作用；即使患者有身體殘疾，也可通過不受限制的界面完成互動。虛擬現(xiàn)實(shí)互動技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域是一個(gè)新的發(fā)展方向，我國目前還處于起步探索階段。Rand等報(bào)道，虛擬超市的環(huán)境可改善腦卒中患者的執(zhí)行功能和多任務(wù)能力[27]。

4 體感游戲Kinect

4.1 體感時(shí)代 1983年，日本任天堂(Nintendo)公司發(fā)售了FC(紅白機(jī))，F(xiàn)C中的“打野鴨”、“打飛碟”這類需要游戲光槍支持的游戲稱為體感游戲的原始雛形。

20世紀(jì)90年代，起源于美國酒吧的街機(jī)開始流行。這是一種放在公共娛樂場所的經(jīng)營性專用游戲機(jī)?！癡R戰(zhàn)警”是世嘉公司推出的3D光槍射擊開山之作，這種需要玩家手持光槍配合手臂、腰等動作才能進(jìn)行的游戲成為體感游戲的開始。

2011年初，17Vee率先在體感平臺的基礎(chǔ)上加入了網(wǎng)絡(luò)游戲理念，用戶僅需將手機(jī)與電腦連接，即可用手機(jī)作為游戲手柄，揮動手機(jī)操作體感游戲角色。

體感游戲Kinect于2010年12月問世，它是一種運(yùn)動傳感輸入設(shè)備，可追蹤使用者的身體運(yùn)動。與傳統(tǒng)體感游戲產(chǎn)品相比，Kinect最大的特點(diǎn)是讓使用者完全擺脫控制器的束縛，不必使用游戲控制器或其他任何物體，即可進(jìn)行游戲或是其他程序，通過身體姿勢及語言進(jìn)行控制。

Kinect是微軟公司于2010年11月推出的Xbox360游戲機(jī)的體感周邊設(shè)備外設(shè)，由“三只眼”構(gòu)成：2個(gè)攝像頭和1個(gè)紅外發(fā)射裝置。由于加入了深度攝像頭、Depth from Focus、CodedAperture、面部識別等技術(shù)，Kinect可以完全感應(yīng)人體全身的動作，在運(yùn)行每一種游戲時(shí)，屏幕上均會出現(xiàn)使用者的得分，給出反饋。

Kinect設(shè)備產(chǎn)生所在場地的實(shí)時(shí)深度、顏色和聽覺數(shù)據(jù)，可追蹤1~2個(gè)人，前者要求使用者距離感應(yīng)器約1.8 m，后者則要求離設(shè)備約2.5 m，同時(shí)使用者的身高至少要達(dá)到1 m。

4.2 Kinect的應(yīng)用 作為一種全新的交互方式，Kinect正逐漸滲透到人們生活和工作的各個(gè)領(lǐng)域。起初只是為了家庭娛樂和作為一種3D視頻游戲而問世[28-29]，單臺Kinect可用于使用者姿勢控制的評價(jià)[30]，多臺Kinect可捕捉人體3D效果的全身運(yùn)動[31]。Kinect可改善運(yùn)動功能障礙患者的運(yùn)動表現(xiàn)[32]，也可用于神經(jīng)損傷患者的平衡訓(xùn)練[33]。加利福尼亞戴維斯大學(xué)的Oliver Kreylos應(yīng)用2臺Kinect進(jìn)行視頻遠(yuǎn)程會議[34]；美國明尼蘇達(dá)大學(xué)應(yīng)用Kinect幫助臨床醫(yī)師診斷患兒精神障礙的范圍[35]；瑞士伯恩大學(xué)將Kinect搬進(jìn)了手術(shù)室，在手術(shù)過程中，醫(yī)生可以通過徒手的體感操作控制和查看患者的影像資料，方便了醫(yī)生，也減少了室內(nèi)人員的流動[36]。第四軍醫(yī)大學(xué)京西醫(yī)院的骨科醫(yī)生們也將Kinect應(yīng)用于手術(shù)室。

4.3 展望 目前暫無關(guān)于Kinect用于腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙的康復(fù)報(bào)道，相關(guān)研究正在進(jìn)行，初步預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，Kinect可改善腦卒中患者的執(zhí)行功能和記憶功能，它將為卒中后認(rèn)知康復(fù)開辟新的領(lǐng)域，提供更加方便快捷的康復(fù)方法。

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