■ 杜廣清 趙志剛 甄建存 史麗敏 王家偉 谷 清 黃愛萍

醫(yī)改關(guān)于“醫(yī)藥分開”即“取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，加強(qiáng)合理用藥”試點(diǎn)工作的深入開展，使醫(yī)院的藥品銷售從收入變?yōu)槌杀荆贯t(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本、控制不合理用藥。醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制和經(jīng)營模式發(fā)生了巨大變化，一方面大醫(yī)療環(huán)境更加重視診療技術(shù)的回歸，另一方面“安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)”地使用藥品也在醫(yī)療服務(wù)中的意義更加重要和明確，從而對藥師的服務(wù)客體和服務(wù)內(nèi)容提出了不同的要求。為此，許多科主任對醫(yī)院調(diào)劑藥師的前途擔(dān)憂，而部分分流的觀點(diǎn)也困擾著醫(yī)院藥師；更重要的是目前藥師服務(wù)意識(shí)和技能水平也有待提高，新醫(yī)改收入格局下的大醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展即是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。本文僅針對新醫(yī)改收入格局下藥師價(jià)值與醫(yī)改成功的關(guān)系及其在該收入格局下的歸屬加以討論，供同行評閱。

1 發(fā)揮藥師藥學(xué)專業(yè)特長是醫(yī)療發(fā)展的要求

學(xué)科發(fā)展要與社會(huì)需求緊密結(jié)合，也要與社會(huì)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展相匹配[1]。新時(shí)期醫(yī)院的社會(huì)環(huán)境發(fā)生了改變，人們的社會(huì)需求從更多的關(guān)注產(chǎn)品到更多的關(guān)注服務(wù)；而國家經(jīng)濟(jì)水平和人民生活水平的提高也帶來了患者服務(wù)需求的提高；同時(shí)，醫(yī)學(xué)模式由過去的“生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”已發(fā)展到目前“生物、心理、社會(huì)、精神醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)學(xué)模式的逐級(jí)上升，要求醫(yī)院藥學(xué)工作迅速發(fā)展[1,2]，從“藥品保障階段”到“臨床藥學(xué)階段”直到今天的“開展全方位藥學(xué)服務(wù)與現(xiàn)代科學(xué)研究相結(jié)合的技術(shù)服務(wù)階段”，經(jīng)歷了“勞務(wù)性工作并創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益”直到將來必是“技術(shù)性工作”，一方面要求對專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的監(jiān)管，即建立合理用藥督導(dǎo)機(jī)制，實(shí)施合理用藥的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測和警示機(jī)制，包括門診處方審核和醫(yī)囑單審核；另一方面要求針對患者進(jìn)行合理用藥教育，即開展以患者為中心的包括飲食、生活習(xí)慣在內(nèi)全方位的用藥宣教工作。

同時(shí)，“取消藥品加成”后全面的診療技術(shù)回歸的大環(huán)境促使醫(yī)院加強(qiáng)從提高服務(wù)方面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的平穩(wěn)過渡和健康發(fā)展。因此，無論是服務(wù)客體還是服務(wù)內(nèi)容都對醫(yī)院藥師工作提出了新的要求。服務(wù)客體由過去存在零差價(jià)時(shí)的以“物”為中心到以“人”為中心，即以“藥品”為導(dǎo)向到以“患者”為導(dǎo)向，從關(guān)注藥物到關(guān)注治療方案，從監(jiān)護(hù)醫(yī)生處方到監(jiān)護(hù)病人。服務(wù)內(nèi)容從過去的藥品“物”到藥品“用”，即從“調(diào)劑即主要是傳遞物”為主轉(zhuǎn)變?yōu)樾箩t(yī)改收入格局下的“醫(yī)、藥、護(hù)共同做好患者合理用藥、安全用藥工作，即以傳遞藥品所承載的個(gè)體化用藥信息”的藥學(xué)服務(wù)工作為主。

醫(yī)院藥師從事的醫(yī)療工作的內(nèi)容，直接決定了藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位。

該收入格局要求醫(yī)院藥師的工作必須從藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)函入手，在提升服務(wù)方面做到更加深入，從而要得到各方（特別是患者)的認(rèn)可，必須以“患者的滿意度評價(jià)及需求度為績效考核的終指標(biāo)”；同時(shí)，隨著學(xué)歷藥師數(shù)量增加、能力提高，尋找新服務(wù)模式和切入點(diǎn)，提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“讓目標(biāo)客戶依賴你”是醫(yī)療發(fā)展的要求。醫(yī)改的目的是提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，從而提供性價(jià)比合適的醫(yī)療服務(wù)。合理檢查、合理用藥是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，如果醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中沒有藥師的積極參與，合理用藥將永遠(yuǎn)是一個(gè)夢想，醫(yī)改的目標(biāo)也將大打折扣。這已被世界各國的實(shí)踐廣泛證明。

2 承擔(dān)藥學(xué)服務(wù)責(zé)任是藥師立足之本

醫(yī)療工作中對患者的臨床用藥決策，藥師工作體現(xiàn)在“謀”上，即藥師的建議是決策研究，醫(yī)生工作體現(xiàn)在“斷”或曰“拍板”上，即醫(yī)師的診斷是決策行動(dòng)；“謀”得不好并不擔(dān)責(zé)，醫(yī)師“斷”得失誤則負(fù)全責(zé)。事實(shí)上，發(fā)達(dá)國家醫(yī)院藥師具有“有限的藥療決定權(quán)”，承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任；而目前在我國，藥師對患者的藥物治療不承擔(dān)責(zé)任。不用承擔(dān)法律責(zé)任的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，是根本沒有生存基礎(chǔ)的[2]，所以，將合格、有效的藥品送到患者手中，已不再是醫(yī)院藥學(xué)工作的終點(diǎn)，藥師應(yīng)當(dāng)將工作重點(diǎn)放在患者如何合理地使用藥品，并對用藥的后果進(jìn)行監(jiān)測上，從而與醫(yī)師、護(hù)師一起從不同角度（即醫(yī)生診斷用藥，藥師安全、合理用藥，護(hù)師操作用藥）共同把關(guān)，最終讓患者為“體驗(yàn)”買單。

同時(shí)，隨著信息化手段的不斷普及，藥品調(diào)劑工作將逐漸被電子商務(wù)、智能化機(jī)器或受過良好訓(xùn)練的技術(shù)員替代。因此，新醫(yī)改收入格局下要構(gòu)建“用藥問藥師”的社會(huì)理念，藥師必須從提高藥學(xué)服務(wù)技能入手，用藥學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)服務(wù)醫(yī)生和患者，從藥學(xué)監(jiān)護(hù)、評價(jià)藥療方案、對患者用藥宣教方面承擔(dān)相應(yīng)的藥物治療責(zé)任?？梢哉f，“用藥問藥師”社會(huì)理念的逐步形成以及藥師對患者的藥物治療結(jié)果負(fù)相應(yīng)責(zé)任是醫(yī)院藥師的立足之本。

3 新醫(yī)改收入格局下醫(yī)院藥師的價(jià)值體現(xiàn)

藥師在醫(yī)療工作中擔(dān)負(fù)著“把好用藥安全的最后一道關(guān)”的角色，因此也必將承擔(dān)著不可替代的責(zé)任[3]。

3.1 事前及事中干預(yù)

《處方管理辦法》的實(shí)施明確了藥師在處方審核中的責(zé)任與義務(wù)，即藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方；藥師如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

近年來，門診藥師審核處方制度對規(guī)范醫(yī)師處方行為發(fā)揮了一定的作用。但由于一方面現(xiàn)行大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作流程均是醫(yī)生開具處方后即進(jìn)入收費(fèi)流程，患者通過交費(fèi)排隊(duì)后到藥房取藥才發(fā)現(xiàn)處方問題，此時(shí)若不能及時(shí)取藥，則極易引起患者不滿甚至投訴；另一方面，目前我國藥師的調(diào)劑工作量是美國的4～10倍[4]。因此，調(diào)劑流程和巨大的門診量均制約了藥師對患者進(jìn)行必要的用藥交代等藥學(xué)服務(wù)的可行性和可及性。

新醫(yī)改收入格局要求藥師提供藥學(xué)服務(wù)，要求實(shí)施事前、事中處方審核和事中對患者適宜的用藥宣教，逐漸淡化藥師“傳遞員”的印象，逐步樹立一個(gè)“行為舉止符合精通藥物知識(shí)的受尊敬的職業(yè)藥劑師的形象”[5]。為此，改變調(diào)劑流程，客觀上疏通患者就診程序尤為必要：門診醫(yī)師對病人處方后，審核藥師對處方進(jìn)行審核，若通過方可收費(fèi)，再轉(zhuǎn)入調(diào)配窗口調(diào)配處方；如發(fā)現(xiàn)處方不合格，則立即退回醫(yī)師處修改，并附以簡單的出錯(cuò)信息，如劑量錯(cuò)誤、用藥途徑錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)?shù)龋t(yī)師修改完畢則再重復(fù)上一步驟。藥師在調(diào)配與發(fā)藥過程中則對處方進(jìn)行再次審核，發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)行必要的用藥交代。通過上述措施將可有效地減少差錯(cuò)問題，提高患者滿意度。

3.2 事后干預(yù)

處方點(diǎn)評是藥師對調(diào)劑后的處方加以評價(jià)分析?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方包括醫(yī)囑單和門診處方。

3.2.1 病歷醫(yī)囑單審查。在目前整體藥師隊(duì)伍醫(yī)學(xué)知識(shí)相對弱項(xiàng)的大環(huán)境下，醫(yī)囑單的審核多是對抗菌藥物合理使用的評價(jià)[6]。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的2011及2012年衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治工作要求，藥師對臨床抗菌藥物使用通過審查病歷醫(yī)囑單加以干預(yù)[7]。抗菌藥物專項(xiàng)整治會(huì)議年度總結(jié)報(bào)告對干預(yù)前后病歷醫(yī)囑單審查結(jié)果比較顯示，藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯(lián)用都有顯著性差異，干預(yù)后用藥情況明顯改善，其中對抗菌藥物的臨床使用在劑量和用法方面干預(yù)后較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥趨于更加規(guī)范；不合理聯(lián)用統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異，但不合理例次明顯減少；未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物溶媒不合理使用現(xiàn)象?？梢姡帋煂︶t(yī)囑單審核干預(yù)對促進(jìn)臨床合理用藥起著重要的作用。

3.2.2 門診處方點(diǎn)評。自2007年《處方管理辦法》實(shí)施后，各醫(yī)院即開展了藥師對處方的點(diǎn)評工作[8,9]，加強(qiáng)了對大處方（各個(gè)醫(yī)院規(guī)定的金額標(biāo)準(zhǔn)不同）的管理，加之北京市開展的“處方點(diǎn)評”監(jiān)測網(wǎng)工作，一方面提高了藥師的處方審核能力及業(yè)務(wù)素質(zhì)，另一方面也在實(shí)踐中使藥師得到了提高和鍛煉，并為藥師贏得了時(shí)間和主動(dòng)權(quán)。

總之，無論是醫(yī)囑單審核還是處方會(huì)診，這種事后干預(yù)都是過渡，在新醫(yī)改收入格局下全體藥師會(huì)更加努力，以藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)患者，最終體現(xiàn)藥師的社會(huì)價(jià)值。

3.3 用藥咨詢

“取消藥品加成”后，向藥師要服務(wù)必然要求藥師轉(zhuǎn)變職能,用現(xiàn)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識(shí)指導(dǎo)社會(huì)人群安全用藥,這也是藥師開設(shè)咨詢窗口的主要任務(wù)。

某院某月記錄藥事咨詢91例，咨詢情況分析如下。

咨詢者職業(yè)分布：患者7 5 例（82.4%）、醫(yī)師11例（12.1%）、護(hù)士5例（5.5%）。解答方式：即刻解答82例（90.1%）、查閱資料后解答9例（9.9%）。咨詢內(nèi)容主要分布，患者：醫(yī)生開具的藥品能否同服、有沒有副作用、需要注意哪些方面的問題、與某些偏方驗(yàn)方關(guān)系、藥品服用及藥品貯存方法、孕婦用藥安全性等；醫(yī)生：藥物過量解救問題、復(fù)方制劑成份、藥物相互作用及用法用量、孕婦及小兒用藥安全性等。護(hù)士：輸液配伍禁忌及操作順序的影響等。

由醫(yī)改后用藥咨詢主要問題分析可以看出，藥師在醫(yī)療服務(wù)與安全用藥方面承擔(dān)著不可替代及不可推卸的責(zé)任。

4 藥師職業(yè)的歸屬

該收入格局下醫(yī)院藥師的發(fā)展困擾了很多管理者，筆者認(rèn)為歸納起來應(yīng)該有以下幾個(gè)階段。

首先是陣痛期。醫(yī)改“取消藥品加成”導(dǎo)致藥事管理向安全、合理用藥要成本，而藥師是支持實(shí)現(xiàn)合理用藥的支柱。在政策要求和臨床實(shí)踐面前，我們的藥師既興奮又備感傷痛，機(jī)遇帶給我們更多欣喜、而知識(shí)儲(chǔ)備又使得藥師備感惶恐。醫(yī)院藥品由可帶來利潤到成為成本，要求藥師的工作內(nèi)容改變?yōu)橄蚧颊咛峁﹤€(gè)體化的藥療服務(wù)并加強(qiáng)用藥教育；而目前整體藥師的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)水平與職業(yè)要求的差距，成為藥師體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值的瓶頸，由此也導(dǎo)致了藥學(xué)管理者對藥師前途的擔(dān)憂。

之后是分流期。根據(jù)醫(yī)改后的工作性質(zhì)和工作量的要求，管理者首先會(huì)考慮醫(yī)院藥師數(shù)量需求，其結(jié)果很有可能前期會(huì)將部分崗位分流，根據(jù)崗位工作性質(zhì)，決定就職員工的歸屬。

第三階段是思考期。根據(jù)職業(yè)發(fā)展實(shí)踐，包括工作性質(zhì)、工作需求、社會(huì)價(jià)值以及患者的認(rèn)知度等，思考當(dāng)前藥師的工作內(nèi)容的適宜性；此時(shí)，醫(yī)院藥師的數(shù)量與社會(huì)需求的關(guān)系就成為需要重新思考藥師培養(yǎng)模式的關(guān)鍵問題。痛定思痛，我們的思考落在了：如何做好藥學(xué)服務(wù)工作，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的特長,從強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)和提高服務(wù)技能方面下功夫，最終滿足社會(huì)對該職業(yè)者的剛性需求以達(dá)到藥師職業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

第四階段是理性回歸臨床。任何一項(xiàng)工作都需要分工明確的合作者，醫(yī)療工作更需要由醫(yī)、藥、護(hù)、技、患組成的診療團(tuán)隊(duì)互相協(xié)作完成。當(dāng)藥師既能客觀勝任又主觀愿意承擔(dān)“有效的藥療決定權(quán)”責(zé)任時(shí)，藥師會(huì)回歸臨床并真正承擔(dān)起不可替代的作用和責(zé)任。

5 展望

嚴(yán)格說來，醫(yī)改應(yīng)該是改變了一個(gè)職業(yè)，再造了一個(gè)行業(yè)，真正明確了醫(yī)院藥師工作的內(nèi)容，用實(shí)踐證實(shí)藥師職業(yè)的發(fā)展和歸屬。從某種意義上講，構(gòu)建符合醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的醫(yī)院調(diào)劑藥師的工作模式、規(guī)范專業(yè)技術(shù)內(nèi)容、向社會(huì)明晰其社會(huì)價(jià)值、盡快出臺(tái)并實(shí)施藥師法尤為迫切和必要；而藥師要勇于承擔(dān)責(zé)任、做好醫(yī)生的用藥指導(dǎo)、做好患者和公眾的用藥教育工作，只有這樣才能最終實(shí)現(xiàn)藥師法律法規(guī)執(zhí)行者、醫(yī)師處方審核者、合理用藥指導(dǎo)者、用藥信息反饋者、不良反應(yīng)監(jiān)測者的角色轉(zhuǎn)換，這是在新醫(yī)改收入格局下醫(yī)院調(diào)劑藥師應(yīng)發(fā)揮的作用，也是藥師職業(yè)價(jià)值體現(xiàn)的主要方面。

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