張 倩 劉云霞

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，100700）

退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），亦稱骨性膝關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的一種慢性無菌性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，行走困難，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲，好發(fā)于中老年人。KOA的患病率與患者的年齡、性別、民族及地理因素有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要因素有軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)，軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用、關(guān)節(jié)內(nèi)局限性炎癥等。隨著年齡的增長和全社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率將明顯上升，嚴(yán)重危害中老年人的健康與生活質(zhì)量。體力勞動(dòng)者的KOA發(fā)病率較高，但近年來發(fā)現(xiàn)本病在腦力勞動(dòng)者中也并非少見，且發(fā)病年齡有提前的趨勢。因此，本病的防治引起醫(yī)學(xué)界的重視。中、西醫(yī)根據(jù)不同理論治療本病，緩解患者臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)將近年來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法綜述如下。

西醫(yī)治療

目前西醫(yī)治療本病主要目的是對(duì)癥處理，緩解疼痛、減緩膝關(guān)節(jié)病變的進(jìn)展，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。治療方法分為三大方面，包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。

1．非藥物治療：非藥物治療包括對(duì)患者進(jìn)行健康教育和自我調(diào)理，如適當(dāng)鍛煉、有氧操、減肥、物理治療、助行工具（手杖、護(hù)膝等）的使用及合理的飲食等。其中物理療法有激光超短波、臭氧、運(yùn)動(dòng)療法。非藥物治療適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的慢性期，通過治療可增加局部組織血液循環(huán)、松弛肌肉。

2．藥物治療：目前西醫(yī)藥物治療主要是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），根據(jù)非甾體抗炎藥物對(duì)關(guān)節(jié)軟骨代謝的影響，可將其分為3類：對(duì)關(guān)節(jié)軟骨合成具有抑制作用的主要有水楊酸、阿司匹林、保太松、消炎痛等；對(duì)關(guān)節(jié)軟骨合成有促進(jìn)作用的有雙氯芬酸鈉、舒林酸等；對(duì)軟骨合成無明顯影響的有炎痛喜康等。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎、止痛作用，但長期使用會(huì)抑制關(guān)節(jié)軟骨自身合成，阻礙軟骨修復(fù)過程，造成骨質(zhì)疏松。一般情況下，避免使用糖皮質(zhì)激素，僅用于某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，但同一關(guān)節(jié)每年使用不宜超過3次。關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑這類藥物已作為臨床上研究重點(diǎn)，此類藥物能防止軟骨的降解或促進(jìn)軟骨的合成。較止痛藥相比，該類藥物起效慢，又稱慢作用藥物。最常用的有硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因等，給藥途徑均為口服，由于副作用較多，尤其是胃腸道副反應(yīng)明顯，而限制了該類藥的長期應(yīng)用，只用于對(duì)癥治療。關(guān)節(jié)腔注射療法較口服藥物對(duì)胃腸道損傷小，治療簡便易行，常用的注射藥物有玻璃酸鈉、川芎嗪、糖皮質(zhì)激素。

手術(shù)治療：在保守治療無效的情況下，西醫(yī)采用手術(shù)治療。主要包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)這種方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。該法可以進(jìn)行諸如關(guān)節(jié)灌洗、滑膜、骨贅和游離體切除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶松解等治療，有效地減輕疼痛；脛骨近端截骨術(shù)通過脛骨近端截骨，以矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面因脛股軸線異常而產(chǎn)生不正常負(fù)荷應(yīng)力，進(jìn)而阻止或延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變而緩解癥狀。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于年齡在60歲以上，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)保守治療或其他手術(shù)方法效果欠佳無嚴(yán)重器質(zhì)性病變及感染灶者。該手術(shù)可為患者提供一個(gè)活動(dòng)良好且穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，同時(shí)矯正畸形。關(guān)節(jié)融合術(shù)將病變關(guān)節(jié)融合于功能位，獲得穩(wěn)定、無痛、能負(fù)重的關(guān)節(jié)，對(duì)年輕體力勞動(dòng)者的髕、膝骨關(guān)節(jié)炎，遠(yuǎn)期效果比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可靠。對(duì)于有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等基礎(chǔ)疾病的患者來說，手術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)。而且手術(shù)費(fèi)用較高，許多患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)上有一定困難。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)費(fèi)用高，而且手術(shù)后患者需要克服懼怕疼痛的心理進(jìn)行功能鍛煉，其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與鍛煉有著密切關(guān)系，其遠(yuǎn)期療效不能肯定。

中醫(yī)治療

1．中藥內(nèi)服法。常用的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)方以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益氣血兼以祛風(fēng)除濕為主，代表方劑有獨(dú)活寄生湯、羌活勝濕湯；藥物主要有熟地黃、續(xù)斷、杜仲、川芎、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)等。

KOA為正虛邪實(shí)之證，中老年人患KOA者多由肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致，持續(xù)勞損則加速其退化變性。青年人則多因外傷、感染、畸形、局部缺血等因素使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病理性損害，繼之機(jī)械刺激發(fā)生繼發(fā)性退變。沈霖等[1]用補(bǔ)腎健骨湯（黃芪、丹參、杜仲、玄胡、牛膝等）治療本病58例，總有效率81．03%。李同生等[2]用健骨湯（猴骨、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、丹參、玄胡等）治療本病93例，總有效率93．5%。

2．中藥外治法。中藥外治主要有熏洗法、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入，中藥關(guān)節(jié)內(nèi)注射。王金榜等[3]用傷筋洗劑（骨碎補(bǔ)、伸筋草、透骨草、川烏頭、乳香、沒藥等）熏洗配合藥物導(dǎo)入治療，總有效率為98．9%。劉圣根等[4]采用黑虎膏（當(dāng)歸、沒藥、梔子、紅花、白芷等）外敷治療本病260例，并設(shè)千山活血膏為對(duì)照組對(duì)照觀察。結(jié)果治療組治愈率51．5%，對(duì)照組治愈率26．0%，兩組比較差異顯著。中藥外治療法避免了藥物對(duì)胃腸道的刺激，在藥物與溫?zé)嵝?yīng)共同作用下加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，常用的藥物主要以補(bǔ)益肝腎、活血養(yǎng)血通絡(luò)為主，標(biāo)本兼治，祛邪不傷正。

3．針灸治療。毫針針刺：王文欣等[5]以膝四針為主治療增生性膝關(guān)節(jié)炎。取穴：鶴頂、膝關(guān)、膝眼、犢鼻。治療時(shí)TDP照射患膝并外涂自配中藥擦劑（將生川烏頭與冰片、樟腦等藥浸于55%酒精1周后即可使用），總有效率97．4%。林秀芬等[6]以短刺法治療膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生45例，短刺法即慢進(jìn)針，稍搖動(dòng)其針而深入。得氣后，在骨的邊際處用上、下輕提插法，以加強(qiáng)針感，總有效率為93．3%。

火針：KOA患者在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上多易感受風(fēng)寒之邪，常表現(xiàn)為下肢怕涼，得溫痛減。火針具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、祛腐生新作用，可明顯改善此類癥狀，在臨床使用此方法時(shí)需要注意其適應(yīng)證，操作時(shí)要注意安全。李亞東[7]采用火針治療，在阿是穴處用細(xì)火針散刺2～3針，選配2～3穴（陰陵泉、陽陵泉、足三里）快速用毫針針刺。

小針刀治療：朱漢章[8]采用針刀療法治療30例膝骨性關(guān)節(jié)炎并觀察其遠(yuǎn)期療效，采用VAS評(píng)分、功能分級(jí)評(píng)分等對(duì)患者隨訪。兩年后疼痛下降療效判定優(yōu)為34．5%，良為60．0%，好轉(zhuǎn)為5．5%，總有效率為100%。小針刀治療剛剛興起，關(guān)于其機(jī)理等研究還不是十分成熟，且價(jià)格較昂貴，治療時(shí)疼痛感明顯，不易被大眾接受。

穴位注射：王興等[9]采用穴位注射加針刺治療，取患側(cè)梁丘、風(fēng)市、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里、委中、三陰交，每次選用2～3個(gè)穴，交替運(yùn)用，注射用燈盞細(xì)辛注射液，治療總有效率為99%。

灸法：黃靜[10]用瘢痕灸灸足三里、懸鐘穴治療本病50例，以麥粒大實(shí)心艾柱，置足三里、懸鐘穴上（以蒜泥固定），待灸瘡自愈為1個(gè)療程（約需25～30天），1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。同對(duì)照組（常規(guī)針刺加電針組）相比，觀察組有效率及愈顯率均優(yōu)于對(duì)照組。艾灸操作簡單，易被廣大患者接受。

其他療法：目前臨床針灸治療本病除了傳統(tǒng)針法還出現(xiàn)了多種新型療法。浮針[11]是符中華教授發(fā)明的，用本法治療，患者取平臥或坐位，關(guān)節(jié)下方墊高使膝關(guān)節(jié)屈曲成約150°，常規(guī)皮膚消毒，在距髕骨上下緣各4～8cm，平髕骨內(nèi)外側(cè)緣，髕骨上緣由上向下、髕骨下緣由下向上，針與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，進(jìn)入皮下后放平針身，沿皮下進(jìn)針約3～4cm，病人無酸、麻、脹感及疼痛感，然后進(jìn)行掃散運(yùn)動(dòng)。具體操作方法：以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，手握針柄，左右搖擺，使針體做扇形運(yùn)動(dòng)2～3min，掃散動(dòng)作要輕柔，有節(jié)律，穩(wěn)定。腹針療法是薄智云教授發(fā)明創(chuàng)立的，通過針刺腹部調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)治療疾病。王氏[12]采用腹針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取穴：以天地針（中脘、關(guān)元）、外陵、大橫為主穴，配以滑肉門、下風(fēng)濕點(diǎn)（外陵外五分下五分）、氣旁，取穴以患側(cè)為主。結(jié)果痊愈率73．91%。張連記等[13]采用平衡針治療本病，遠(yuǎn)道取膝痛穴（相當(dāng)于曲池穴外1寸處）。治療時(shí)對(duì)側(cè)取穴。操作方法：用三角巾懸吊或健手托扶患肢前臂屈肘90°，局部皮膚常規(guī)消毒，用28號(hào)毫針由肘橫紋兩端向肘中（即尺骨鷹嘴方向）斜刺2．5～3．5寸，進(jìn)針得氣后用上下提插手法，待出現(xiàn)放射性麻脹針感后即可出針，共治療膝關(guān)節(jié)痛120例，總有效率為98．33%。

4．手法治療。目前推拿治療本病有明顯的優(yōu)勢，一方面避免了藥物對(duì)胃腸道及皮膚的刺激，對(duì)于恐懼針灸的患者提供了更多的選擇；另一方面沒有西醫(yī)手術(shù)治療的不良反應(yīng)。常用手法有：揉法、?法、按法、推法、拿法、扳法、點(diǎn)穴、屈伸等，治療部位多為膝關(guān)節(jié)周圍穴位及肌肉肌腱附著點(diǎn)。吳子明[14]提出用屈膝抬舉的方式進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，以跑壓或下蹲方法加大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，增強(qiáng)股四頭肌肌力，恢復(fù)和保持膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍，配合其他療法增強(qiáng)療效。王廿佳等[15]采用理筋舒筋及定痛展筋環(huán)搖手法治療退行性膝骨關(guān)節(jié)156例，總有效率98．8%。雖推拿治療無痛苦、無毒副作用，效果良好，但只有專業(yè)推拿醫(yī)生治療，推廣受到限制。

5．綜合治療。夏秋芳[16]采用腹針結(jié)合局部溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎76例，治療組采用溫針灸配合腹針治療，取血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、鶴頂，留針期間用長約2cm艾條插在每根針柄上；腹針取穴：中脘、氣海、關(guān)元、氣旁、下風(fēng)濕點(diǎn)。對(duì)照組單純采用溫針灸治療，方法同治療組。結(jié)果：治療組優(yōu)良率89．5%，對(duì)照組優(yōu)良率76．3%。宋亞光[17]本著“菀陳則除之”、“通則不痛”的治療理念，采用梅花針叩刺加拔罐治療本病。叩刺的部位主要位于壓痛點(diǎn)、委中，臨床療效顯著。盧念堅(jiān)[18]采用針刺、麥粒灸及埋皮內(nèi)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，與單純針刺治療組進(jìn)行對(duì)照。治療結(jié)果：針灸綜合治療組總有效率95．6%，單純針刺組總有效率88．9%。高氏[19]采用火針刺骨法加毫針刺法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎76例，觀察其臨床療效，總有效率為97．4%?；疳槾坦欠ǎ赫业綁和袋c(diǎn)后用指甲劃“十”字標(biāo)記，用火針進(jìn)行點(diǎn)刺，針尖要直達(dá)骨面。

中醫(yī)本著整體觀念、辨證論治的基本思想，標(biāo)本兼治，根據(jù)臨床表現(xiàn)采用一種或幾種適宜的方法治療，目前臨床上多采用中西醫(yī)相結(jié)合的治療方法。在西醫(yī)藥物及手術(shù)治療的前提下配合中藥內(nèi)服或外敷、針灸推拿等療法，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。

討論

近年來本病的發(fā)病率逐年上升，年齡趨于年輕化。治療本病主要以緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能為主要目的。西藥鎮(zhèn)痛作用起效快，但胃腸道副作用大，不宜長期服用。手術(shù)治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，受社會(huì)因素影響大，推廣受到限制。中醫(yī)治療KOA的歷史悠久，尤其針灸治療方法較多。針灸治療，既有先輩的經(jīng)驗(yàn)累積，又有大量的現(xiàn)代研究，安全、無明顯副作用，其低廉的價(jià)格、確切的療效受到廣大患者的歡迎。但在中西醫(yī)治療過程中仍存在以下問題：①本病診斷多以患者主觀癥狀為主，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不同治療方法之間缺乏有效對(duì)比，不易進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和廣泛認(rèn)可。②每種治療方法都有局限性，臨床上多采用多種方法綜合治療，但哪些方法相結(jié)合治療效果好，副作用少，療程短，復(fù)發(fā)率小等問題尚待研究。③中醫(yī)治療是運(yùn)用中醫(yī)思維來診治，對(duì)針刺、點(diǎn)按穴位、服用藥物等生理生化機(jī)理有待進(jìn)一步研究。在今后的臨床治療過程中，要不斷地探索研究，最大化發(fā)揮中西醫(yī)治療本病的優(yōu)勢，有效減少發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量。

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