沈雅艦，胡銀燕，劉俏俊

(浙江義烏市中心醫(yī)院，a神經內科，b重癥監(jiān)護病房，c神經外科，322000)

重型顱腦損傷(SBI)患者長期昏迷，常伴有舌后墜、咳嗽反射減弱甚至消失、排痰困難，及時氣管切開開放氣道對于維持呼吸道通暢和改善呼吸有重要的作用［1］。氣管切開后并發(fā)癥較多，其中最為常見的并發(fā)癥是呼吸道感染。本文探討重型顱腦損傷氣管切開術后呼吸道感染的預防和護理對策。

1 臨床資料

選擇本院2009年2月至2011年3月重型顱腦損傷氣管切開患者89例，其中男性43例，女性46例，年齡 29～75歲，平均年齡(46.5±3.6)歲。本組病例包括:顱內血腫伴腦挫傷34例，廣泛腦挫傷19例，硬膜外、硬膜下及蛛網膜下腔出血17例，彌漫性軸突損傷11例，腦干損傷8例。

2 護理

2.1 病房環(huán)境 室內溫度維持在20～24℃，相對濕度維持在65%左右，每日開窗通氣時間30 min左右，紫外線空氣消毒1次，消毒液清潔地面1次，嚴格限制室內人員流動，防止交叉感染發(fā)生［2］。

2.2 心理護理 提倡個性化心理護理，采取人文關懷，以真誠的態(tài)度、和藹的語言、耐心細致與患者交流，并與患者家屬做好溝通工作取得家屬的積極配合。

2.3 內套管的護理 每日清洗消毒內套管3次，發(fā)現(xiàn)內套管內存有大量黏痰時應及時取出再次清洗消毒。套管系帶松緊適當，太松容易滑至皮下引起呼吸道梗阻［3］。

2.4 體療護理(翻身拍背、吸痰) 翻身拍背、吸痰應2 h/次，每次5～10 min。夜間可適當減少護理次數(shù)。翻身拍背可使呼吸道內分泌物松動，利于痰液排除［4］。拍背時五指并攏掌心空虛，借助腕關節(jié)力量，背部兩側從下往上稍用力拍擊。翻身拍背不宜在在飯后30 min內進行，以免引起食物返流導致誤吸。吸痰應選擇合適的吸痰管，其內徑應小于吸痰管內徑的1/2，嚴格遵循無菌操作原則，動作輕柔［5］。單次吸痰時間不宜太長，控制在15 s內，連續(xù)長時間的抽吸可致氣道黏膜損害出血。吸痰前后給予患者吸純氧3 min，防止吸痰過程中缺氧。吸痰過程中注意觀察痰液量及性質，必要時行痰培養(yǎng)［6］。對于存在腦脊液鼻漏的患者應避免采用鼻腔吸痰，以免引起顱內感染。

2.5 氣道濕化 氣管切開患者的氣道對空氣的濕化及凈化作用減弱，干燥的空氣易使分泌物結痂阻塞氣道。氣道濕化采用霧化器4 h/次，霧化采用5%碳酸氫鈉60 ml+0.9%氯化鈉注射溶液40 ml，亦可采用吸入用異丙托溴銨［7］。

2.6 口腔護理 口腔護理每天2次，可采用合適的口腔清潔液。對于口腔存在黏膜破潰的患者護理動作應輕柔，并可采用創(chuàng)面愈合的藥物預防感染。

3 結果

所有患者均成功拔出氣管切開套管，1例患者死亡與重型顱腦損傷有關，無肺部感染發(fā)生。

4 討論

重型顱腦損傷患者常伴有神經源性肺水腫和肺部感染。神經源性肺水腫患者呼吸道上皮細胞表面纖維結合蛋白減少，使機會致病菌粘附呼吸道的機會增加，為肺部感染提供了便利條件。氣管切開破壞了呼吸道黏膜的正常生理結構，纖毛運動能力下降，咳嗽反射減弱，且大量炎癥細胞壞死釋放粘蛋白、黏多糖等物質使巨噬細胞的吞噬能力下降造成氣道干燥和痰液淤積。氣管套管上滯留的病原菌下行繁殖引起肺部感染，大量的抗生素應用又易導致菌群失調引起真菌感染［8］。

本研究在霧化方面采用采用碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉注射溶液，碳酸氫鈉是一種具有皂化作用的弱堿性溶液，性質較溫和，可通過改變呼吸道內的pH值進而降低痰的吸附力，同時其可加強呼吸道纖毛運動和內源性蛋白酶的活性，加快黏蛋白的降解，使痰易于咳出［9］。碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉注射溶液還可在一定程度上刺激患者的咳嗽反射使痰較易咳出。

總之，本研究的護理提示早期的積極有效的護理對于呼吸道感染的預防有重要的作用，可顯著降低患者肺部感染的發(fā)生率。

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