李薦中，于建軍，王海娜

1 病史

阿芳 (化名)，女，34歲，建筑承包商。兩年多以前被丈夫家人打過之后半月開始出現(xiàn)“復(fù)視”、“鼻梁側(cè)偏”、“腦組織移位”等感覺，在北京多家綜合醫(yī)院和精神病專科醫(yī)院就醫(yī)兩年，均無持續(xù)好轉(zhuǎn)。一周前在本文作者所在醫(yī)院某科做了“修補(bǔ)術(shù)”后，仍無效果，故被轉(zhuǎn)介本文醫(yī)生治療。

2 背景

阿芳被打半月后的一天，突然感到眼部不適，視物模糊，自認(rèn)為頭部被打壞了，于是到北京求醫(yī)。在兩年時(shí)間內(nèi)多家醫(yī)院門診和住院經(jīng)歷表明沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)器質(zhì)性改變的依據(jù)，先后被診斷為“神經(jīng)癥”、“癔癥”等，采用多種藥物治療、藥物暗示和針灸暗示等手段，結(jié)果經(jīng)常開始有效，之后癥狀依舊，因此均告失敗。阿芳在京多次手術(shù)矯正鼻梁和腦組織移位的要求均被拒絕，因此返回原籍就醫(yī)。五官科系的辛醫(yī)生熱情接待了她，阿芳看到希望，手術(shù)的要求被滿足。辛醫(yī)生認(rèn)為一般暗示治療沒有效果，不如干脆做手術(shù)暗示治療，肯定收效。某日辛醫(yī)生操刀“手術(shù)”，最后縫合皮膚之前，告訴阿芳鼻梁復(fù)正，腦組織歸位，手術(shù)成功。第二天早上辛醫(yī)生查房，阿芳卻說“怎么還是原來的感覺呢?”辛醫(yī)生啞口無言。阿芳立即安慰道:“辛醫(yī)生不要灰心，我相信你一定能夠?yàn)槲抑魏?，一次不成，再來一?”辛醫(yī)生因此而轉(zhuǎn)介，央求幫忙解圍，并且告知:“阿芳在北京時(shí)找心理醫(yī)生看過，之后對心理醫(yī)生很反感，你要小心?！?/p>

3 心理狀態(tài)檢查

意識清晰，衣著簡樸，毛發(fā)稀疏，容顏無澤，問答切題，自知力基本存在，知、情、意協(xié)調(diào)。未見精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應(yīng)該注意什么?

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的?

4.4 治療的理論依據(jù)是什么?

5 解答

5.1 診斷 癔癥的軀體癥狀分為運(yùn)動障礙和感覺障礙，其中感覺障礙一般表現(xiàn)為感覺過敏、感覺遲鈍或感覺缺失等癥狀。癔癥的發(fā)作除了常與心理因素密切相關(guān)外，還常有癔癥人格，而且多為陣發(fā)或階段發(fā)作形式，常能戲劇化好轉(zhuǎn)，因此癔癥診斷可以除外。該例診斷為神經(jīng)癥項(xiàng)下“軀體形式障礙”中的“疑病癥”，疑病癥一般在就醫(yī)之前，就有了自己的“診斷”，看醫(yī)生只是為了證實(shí)自己的診斷，醫(yī)生不同意就認(rèn)為醫(yī)生水平有問題或不負(fù)責(zé)任，如此長期就醫(yī)。本例癥狀較為特殊，屬于“變形障礙”，是疑病癥的一種特殊形式。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 認(rèn)真傾聽 疑病癥的患者經(jīng)常認(rèn)為自己沒有被查出疾病是由于醫(yī)生不認(rèn)真，所以一定要真正傾聽患者的描述，才能贏得患者的信任，后期的干預(yù)才有望起效。

5.2.2 承認(rèn)癥狀 醫(yī)生要肯定患者“癥狀”的存在，采用“共情”的技術(shù)，宣泄患者不良情緒，為實(shí)施干預(yù)打下基礎(chǔ)。

5.2.3 合理解釋 如果直接告訴患者沒有查出問題，所以根本沒有病，并不能起到安慰的效果，相反常常導(dǎo)致其進(jìn)一步的求醫(yī)行為?？梢愿嬖V患者這是一種功能性癥狀，對健康沒有大礙。這樣既滿足了患者希望診斷出疾病的心理，又為干預(yù)提供了基礎(chǔ)。

5.2.4 外向引導(dǎo) 疑病癥患者注意力高度集中于自己的感覺“癥狀”，又因?yàn)椤鞍Y狀”的持續(xù)或波動而影響情緒，不良情緒使患者減少對外界的關(guān)注，又導(dǎo)致對“癥狀”的過度注意。如此惡性循環(huán)，這是疑病癥難以治愈的心理機(jī)制。因此能否成功轉(zhuǎn)移患者的注意力，是治療是否有效的關(guān)鍵。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 建立關(guān)系 醫(yī)生:“聽辛醫(yī)生講，這幾年你是自費(fèi)就醫(yī)的，花了很多錢吧?”阿芳:“是啊，已經(jīng)所剩無幾了。”醫(yī)生:“這兩年的主要癥狀都有什么?”阿芳:“鼻梁被打偏了，你看，往右面偏。腦子在里面擰著勁兒呢?！贬t(yī)生:“一定很不舒服，心理很煩，很憋屈吧?”“嗯”，阿芳的眼圈紅了。

5.3.2 了解病因 醫(yī)生:“下手真狠，究竟什么原因呀?”阿芳:“兩年多了，沒有一個(gè)醫(yī)生這樣問過我?！彪S即淚水奪眶而出。醫(yī)生遞過紙巾:“別著急，慢慢說。”于是阿芳把自己出身于農(nóng)村、遠(yuǎn)嫁他鄉(xiāng)、自學(xué)成才、商場艱辛、家庭矛盾、夫外遇卻設(shè)計(jì)婆家人一起將其毒打的經(jīng)過詳細(xì)敘述。

5.3.3 分析解釋 醫(yī)生:“對你的痛苦經(jīng)歷以及頭部的‘癥狀’感同身受，但是為什么你頭部如此難受，北京的專家卻認(rèn)為頭部沒有病變呢?”阿芳: “是啊，為什么呢?”醫(yī)生:“有一種術(shù)語叫做不成熟的心理防御機(jī)制——退化作用，說的是人們?nèi)绻庥隽送纯嗄ルy，而沒有經(jīng)過妥善處理，又無人傾訴，久之，淤積在心，就會產(chǎn)生各種軀體不適的現(xiàn)象——軀體化現(xiàn)象。你的情況就是如此，多次檢查證明你不是打壞了頭，而是傷害了心!”阿芳:“問題是我什么時(shí)候能夠治好啊?”醫(yī)生:“這個(gè)我有辦法!”

5.3.4 調(diào)整視角 醫(yī)生: “你這兩年頭部很疼嗎?”阿芳:“不疼?！贬t(yī)生:“能睡覺嗎?”阿芳:“能?！贬t(yī)生:“能走路嗎?”阿芳:“能?！贬t(yī)生:“能吃飯嗎?”阿芳:“能?！贬t(yī)生:“你見過不能走路的殘疾人嗎?坐著輪椅，走出家門，修表，修鞋?”阿芳:“見過?！贬t(yī)生:“那些殘疾人沒有因?yàn)闅埣捕艞墝ι畹淖非?你沒有任何殘疾，但是卻放棄了對生活的追求!而且很快就要坐吃山空了。你完全可以把頭部的不適感，當(dāng)做你生來就有的生理缺陷而接受它，然后重新投入生活，關(guān)注生存與發(fā)展，開始新的人生。抱歉，已經(jīng)到下班時(shí)間了，明天我們再談好嗎?”

5.3.5 最終結(jié)果 阿芳第二天來得較遲，手里拿著一個(gè)旅行包。阿芳說的下面的話，讓我有些意外:“我已經(jīng)辦了出院手續(xù)，謝謝醫(yī)生的開導(dǎo)，我想我是應(yīng)該去掙錢了，否則快要吃不上飯了?！闭f完，留下娘家地址，告別離開了。半年后，醫(yī)生按照地址寄了一封信，詢問阿芳“癥狀”有無變化，但是沒有回音。大約兩年后接到阿芳回信，稱出院回到娘家后發(fā)現(xiàn)沒有發(fā)展的條件，于是與一位好友去沿海某市開了一家小飯館，兩年后稍有積蓄，回娘家探親，發(fā)現(xiàn)了當(dāng)年醫(yī)生來信，因此復(fù)信。關(guān)于“癥狀”，阿芳說，“一直都有，但是我已經(jīng)習(xí)慣了，不在意了”。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 疑病癥相當(dāng)頑固，處理起來頗為棘手。阿芳在京求醫(yī)兩年，卻無功而返。如果繼續(xù)試圖在經(jīng)典的心理治療方法上嘗試，無疑得不償失。森田療法的創(chuàng)始人森田正馬認(rèn)為:疑病癥的基礎(chǔ)源于疑病素質(zhì)，由于注意力集中在“癥狀”之上，常導(dǎo)致惡性循環(huán)［1］。因此處理的原則是鼓勵患者接受現(xiàn)實(shí)，順其自然，為所當(dāng)為。本案例的處理就是借鑒了森田療法理論，但是沒有采用森田療法的住院治療或門診治療的方法與程序。

5.4.2 哲學(xué)理論 本案例中，就醫(yī)“治病”一直是阿芳兩年多來的生活主題，但是，精神醫(yī)學(xué)的常識告訴我們，她的“癥狀”難以直接加以解決;同時(shí)，應(yīng)該看到另一個(gè)方面，就是醫(yī)療費(fèi)用問題，這也是一對矛盾的兩個(gè)方面。唯物辯證法認(rèn)為，矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化［2］。醫(yī)生通過對比的方法，將“生存問題”上升為矛盾主要方面，而矛盾的主要方面在事物發(fā)展中起著支配作用，因此使阿芳得以擺脫對“癥狀”的糾結(jié)。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 辯證統(tǒng)合心理療法強(qiáng)調(diào)以唯物辯證法作為統(tǒng)合各種心理治療流派的方法論，以心理學(xué)的基本理論、觀點(diǎn)和方法作為心理治療的依據(jù)，使心理治療擺脫了各種流派的束縛，靈活地發(fā)揮作用，這在以往發(fā)表的治療案例中已經(jīng)得到展示［3］。本例治療難度非常大，兩年來幾經(jīng)專家易手，甚至被行“暗示性手術(shù)”，面對如此復(fù)雜的案例，運(yùn)用辯證統(tǒng)合心理療法“四兩撥千斤”，巧妙解決阿芳持續(xù)兩年之久的“求醫(yī)行為”，惡性循環(huán)得以終止。

1 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:74－78.

2 高等教育出版社本書編寫組.馬克思主義基本原理概論［M］.4版.北京:高等教育出版社，2010:43.

3 李薦中.辯證統(tǒng)合心理療法在女性心理健康咨詢的應(yīng)用［J］.中國婦幼衛(wèi)生雜志，2011，2(3):107－111.