Richard Roberts （ 著） ，李 月（ 譯）

作(譯)者單位:53715 美國威斯康辛州，威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系(Richard Roberts);中國全科醫(yī)學(xué)雜志社(李月)

公眾對英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)的滿意度出現(xiàn)了30 年來最明顯的一次下降——從2011 年的70%下降到2012年的53%，相關(guān)新聞報道鋪天蓋地。與此同時，NHS 因備受推崇而在2012 倫敦奧運會開幕式上得到展示。真相在哪里?由于英國全科醫(yī)學(xué)是NHS 的基礎(chǔ)，又是全球家庭醫(yī)學(xué)的重要引領(lǐng)者，我迫切地想要更好地了解NHS 和英國全科醫(yī)學(xué)當(dāng)前以及未來的形勢。

為深入了解，我有幸在過去的兩年中與200 多人探討過NHS 和英國全科醫(yī)學(xué)相關(guān)話題。探討對象包括全科醫(yī)生、到全科診所看病的患者、?？漆t(yī)生和醫(yī)院工作人員、地方和中央政府官員以及其他具有影響力的領(lǐng)導(dǎo)者。我還訪問了位于格拉斯哥、倫敦、曼徹斯特、紐卡斯?fàn)栆约耙恍┺r(nóng)村社區(qū)的診所。我并不是這方面的專家，以下只是我對英國全科醫(yī)學(xué)的一些思考。我希望讀者能夠發(fā)現(xiàn)其中有價值的東西并探討那些常常好心辦壞事的醫(yī)療改革能夠及應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用。為了保護(hù)接受采訪的人，本文不透露也不附照片。

1 英國的全科醫(yī)生

我一直十分推崇英國的全科醫(yī)學(xué)。作為值得信賴的顧問、高明的診斷專家和民眾健康的守護(hù)者，英國的全科醫(yī)生似乎是一個典范。每一次重大的生活事件，從出生到死亡，都有全科醫(yī)生的參與。協(xié)助孕婦在家生產(chǎn)、下班后隨訪患者、給患者提供合適的建議，全科醫(yī)生似乎是個英雄人物——獨自一人與疾病和絕望做斗爭。只要全科醫(yī)生一出現(xiàn)，事情就朝著好的方向發(fā)展。即使?fàn)顩r未能好轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生也能慰藉并減輕患者的痛苦。

除臨床照顧外，全科醫(yī)生在全科醫(yī)學(xué)的諸多進(jìn)展中都起帶頭作用。Will Pickles 提出的有條理的好奇心(organized curiosity)、Julian Tudor Hart 開創(chuàng)的以醫(yī)療實踐為基礎(chǔ)的研究(practice-based research)及John Frey 提倡的不尋常常識(uncommonly common sense)為現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)提供了大量的哲學(xué)和科學(xué)基礎(chǔ)。他們和領(lǐng)域里的其他巨人將全科醫(yī)學(xué)變成一項值得追求的事業(yè)——給人以成就感、富有挑戰(zhàn)性、崇高且樂趣無窮。

較之大英帝國的影響力，英國全科醫(yī)學(xué)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其疆土范圍。Ian McWhinney 是一名移居加拿大安大略省的英國醫(yī)生。McWhinney 教授的逝世提醒我們牢記他在家庭醫(yī)學(xué)尤其是美洲家庭醫(yī)學(xué)形成過程中起到的重要作用。另一個關(guān)鍵人物是Maurice Wood，他將縱向研究帶到了美國，把家庭醫(yī)生的工作編纂到了國際初級保健分類(ICPC )，并創(chuàng)立了北美初級保健研究小組(NAPCRG)。全球，尤其是亞洲和中東地區(qū)全科和家庭醫(yī)生對英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會會員資格(MRCGP)的熱衷足以見證英國全科醫(yī)學(xué)在全球的聲望。

英國全科醫(yī)生之所以能夠獲得神話般的崇高地位，都在于患者的信任、自身對社區(qū)的承諾以及對全科醫(yī)學(xué)實踐精髓和樂趣的見解。當(dāng)然，像許多神話人物一樣，神話總是比現(xiàn)實美好。連環(huán)殺手Harold Shipman 以及他之前的John Bodkin Adams，他們辜負(fù)了患者的信任。承諾往往是短暫的，許多全科醫(yī)生都在多家診所工作過后才最終確定在一個社區(qū)開展長期工作。這份工作并不總是輕松愉快的，相反，這是一份工作時間很長、很辛苦、使人身心俱疲的工作。

2 NHS 歷史簡介

NHS 成立于1948 年，成立之初的理念是將英國全科醫(yī)生當(dāng)作全民健康計劃的基礎(chǔ)，為那些由稅收資助的民眾提供質(zhì)量過關(guān)的免費醫(yī)療服務(wù)。全科診所提供的90%以上的NHS 服務(wù)仍然沿襲這一理念。在2000 年的世界衛(wèi)生報告——世界衛(wèi)生組織比較全球衛(wèi)生系統(tǒng)的最近一次報告中，英國在整體表現(xiàn)中排名第18 位，在醫(yī)療服務(wù)占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)比例中排名第26 位，體現(xiàn)出其醫(yī)療投入的良好回饋。

NHS 在早期時運行良好，由持續(xù)增長的經(jīng)濟(jì)和人口為其買單。后來，世界開始發(fā)生變化。消費持續(xù)上漲，人口老齡化和多樣化，醫(yī)療技術(shù)和藥物成本不斷上升，經(jīng)濟(jì)長期衰退，全球經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，NHS 開始瓦解。20 世紀(jì)70 年代，人們對看病排隊越發(fā)難以容忍，患者的選擇需求不斷上升，公眾呼吁減少政府支出和稅收。地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建于1974 年，旨在加強(qiáng)對地方醫(yī)療服務(wù)的管理及改善服務(wù)質(zhì)量。

1983 年的格里菲斯報告開始倡導(dǎo)“內(nèi)部市場”，希望能夠促進(jìn)競爭，從而提高質(zhì)量、降低成本。1990 年，撒切爾夫人的保守黨政府將這些想法提升到了一個新的高度——通過了國民醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)保健服務(wù)法案。該法案催生了代表地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的初級保健基金會(PCTs)。該法案設(shè)想全科醫(yī)生將成為基金持有人并代表患者與?？漆t(yī)生和醫(yī)院協(xié)商價格及服務(wù)。

1997 年，當(dāng)Tony Blair 和他的工黨競選成功時，他承諾廢除內(nèi)部市場并取消費用負(fù)責(zé)制。但是到了第二任期，Blair 卻開始倡導(dǎo)內(nèi)部市場。2004 年，NHS 建立質(zhì)量成果框架，這對英國全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。最近一次的改變是授權(quán)，PCTs 及當(dāng)?shù)厥跈?quán)委員會有責(zé)任提供必要的服務(wù)，對于PCTs 無法提供的服務(wù)，則須與醫(yī)院等外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行授權(quán)或簽約。一些人認(rèn)為授權(quán)是費用負(fù)責(zé)制的替代。NHS 每年花費的一千億英鎊中有80%由PCTs 控制。

3 NHS 的變化對全科醫(yī)學(xué)的影響

每隔幾年，英國全科醫(yī)生與NHS 簽署一份全科醫(yī)學(xué)服務(wù)(GMS)合約，合約規(guī)定雙方在基層醫(yī)療保健服務(wù)中的期望、權(quán)利和義務(wù)。面對醫(yī)學(xué)生日益下降的全科醫(yī)學(xué)職業(yè)興趣，為了增加成本低、收效好的初級保健服務(wù)及整合資源和醫(yī)療保健目標(biāo)，NHS 在2003 年GMS 協(xié)議修訂過程中開展了多項重要舉措。合約規(guī)定全科醫(yī)生可以選擇在下班時間不提供醫(yī)療服務(wù)，加之這類服務(wù)的收入僅占總收入的3%，很多醫(yī)生選擇不再在下班時間提供醫(yī)療服務(wù)。

更重要的是，2003 年的合約為質(zhì)量和結(jié)果評價框架(QOF)的創(chuàng)立奠定了基礎(chǔ)。QOF 是一項自愿參與的計劃，占全科醫(yī)生收入比例高達(dá)25%，并且能夠顯著提高全科醫(yī)生的收入。QOF 包括142 項衡量指標(biāo)，可以累積到1 000 分。臨床指標(biāo)(血壓、血脂等)有85 項(最高661 分);組織管理指標(biāo)有45 項，包括人員培訓(xùn)、患者教育、病歷保存等 (262分);1 項指標(biāo)是患者經(jīng)歷，通過就診時間來衡量;還有9 項指標(biāo)關(guān)注其他服務(wù)，如兒童健康監(jiān)測、孕產(chǎn)婦保健、宮頸癌篩查和避孕(44 分)。

QOF 的實施對全科醫(yī)生的工作產(chǎn)生了諸多影響。診所的醫(yī)生數(shù)量逐漸由1 名變成5 ～10 名;護(hù)士承擔(dān)了更多的職責(zé)，如負(fù)責(zé)對具體病癥如糖尿病的管理;全科醫(yī)生花越來越多的時間監(jiān)管其他的醫(yī)療保健專業(yè)人員，實際上大部分治療是由這些專業(yè)人員進(jìn)行的。QOF 的好處是能夠更好地采集診療數(shù)據(jù)、主動地接觸到慢性病和多病癥以及改善醫(yī)療保健指標(biāo)。但是QOF 也有很多不利之處，如越來越多的全科醫(yī)生從醫(yī)療服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麑I(yè)人員的管理者，硬性測量指標(biāo)扭曲了醫(yī)療服務(wù)文化(如只關(guān)注QOF 指標(biāo)而不關(guān)注患者需求)，初級保健團(tuán)隊提供的服務(wù)缺乏連續(xù)性，因?qū)⒓膊≡\療任務(wù)分配給其他專業(yè)人員而導(dǎo)致全科醫(yī)生技能生疏。

有人擔(dān)心QOF 及NHS 的改變會損害患者對全科醫(yī)生的信賴，而這種信賴正是NHS 建立和賴以存在的基礎(chǔ)。急于測量指標(biāo)可能會與患者的需求發(fā)生沖突。一個50 多歲的女性患者，患有2 型糖尿病及高血壓，因頭痛癥狀來找她的全科醫(yī)生咨詢，我在一旁觀看。她的全科醫(yī)生已經(jīng)為她診治了近20 年，對她的情況很熟悉，盡管她不經(jīng)常去診所。這位全科醫(yī)生急于治療她的糖尿病和高血壓，但她只想談她的頭痛問題。對于到底要治療什么他們爭論不休，最后兩個人覺得這個爭論很荒謬，都笑了起來。兩個人都深吸了一口氣，達(dá)成了妥協(xié):今天治療頭痛，下周再來治療糖尿病和高血壓(我不知道她有沒有再來)。

在一個診所里，我曾與一位退休的議員有過一次頗有意義的談話。他曾在地方PCTs 工作，對NHS 的改革持有強(qiáng)烈的意見。當(dāng)我問他2003 年的合約對他的醫(yī)療保健服務(wù)有什么影響時，他回答說:“我的全科醫(yī)生開著一輛更好的汽車，我很少看到他，因為他有很多代理醫(yī)生，下班后更看不到他了?！币恢芤院笤谖胰グ腿_納機(jī)場的路上，我聽到了一段更有意義的談話。開車的是一位著名的西班牙外科醫(yī)生，我坐在副駕駛位子，另外兩位著名的英國外科醫(yī)生坐在后面。其中一個英國醫(yī)生對另一個說:“我下班后居然打不通我全科醫(yī)生的電話，這簡直讓人無法忍受。”在以?？漆t(yī)生為中心的美國，作為一名家庭醫(yī)生，我無法想象兩個專科醫(yī)生會有這樣的談話。他們的談話使我再次認(rèn)識到英國的患者對其全科醫(yī)生的依賴，即便這些患者本身是專科醫(yī)生。

NHS 的頻繁改變使患者和醫(yī)生都很難適應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變的診療環(huán)境。一個全科醫(yī)生注意到了這點，她說:“NHS 最大的問題在于重大改變幾乎每15 分鐘發(fā)生一次，而對于這種改變根本沒有迫切的需求。”

4 結(jié)語

英國人確實應(yīng)該為NHS 感到自豪，因NHS 強(qiáng)調(diào)平等并提升民族凝聚力。所有我見過的NHS 專業(yè)人員都很聰明、勤奮并對發(fā)展醫(yī)療保健有很大的熱忱。但是他們中的許多人被NHS 頻繁發(fā)生、未經(jīng)驗證的改革搞得心力交瘁。英國全科醫(yī)生服務(wù)可用性和連續(xù)性的下降令我感到吃驚——我觀察到許多全科醫(yī)生每周只有幾次坐診時間，而且常常給不在患者名單上的人看病。這并不是說全科醫(yī)生不忙。他們只是用越來越多的工作時間從事行政和人員管理工作。

全科醫(yī)生在英國仍然是備受重視與信任的社會成員。我擔(dān)心的是，長此以往，NHS 戰(zhàn)略和全科醫(yī)生喜好引起的醫(yī)療改革將侵蝕NHS 低成本高收效的基礎(chǔ):良好的醫(yī)患關(guān)系——全科醫(yī)生了解患者，患者了解并信任全科醫(yī)生。英國全科醫(yī)學(xué)的偉大之處在于其對民眾和社區(qū)堅定不移的付出。英國全科醫(yī)生一直以來都為醫(yī)學(xué)界的許多問題指引方向。在這個瞬息萬變的世界里，我希望他們發(fā)揮才智、創(chuàng)新方法，維系良好的醫(yī)患關(guān)系，更好地滿足患者的需求。

(文章來源:Wonca 官方網(wǎng)站

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