闞秀芳 趙麗晶 李 倩 李 浩 王賀彬 趙雪儉

(長(zhǎng)春市第二醫(yī)院體檢中心，吉林 長(zhǎng)春 130061)

實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是腫瘤患者延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。美國(guó)接受腫瘤治療的白種人5年生存率最高的是前列腺癌，達(dá)99%〔1〕。前列腺癌患者生存率提高與應(yīng)用血清前列腺特異性抗原(PSA)進(jìn)行人群篩查，實(shí)現(xiàn)早期診治密切相關(guān)〔2〕。

國(guó)際腫瘤研究署(IARC)報(bào)道，中國(guó)前列腺癌發(fā)病率1990年為 1.1/105 人/年(PY)〔3〕，2002 年增至 1.6/105 PY〔4〕，在世界上最低;然而死亡率為 1.0/105 PY，病死率(MR:IR)為0.63，居世界最高。2007年 McCracken等〔5〕對(duì)長(zhǎng)期居住在美國(guó)的亞裔人與白種人進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)華裔美國(guó)人的前列腺癌發(fā)病率為80.4/105 PY，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)前列腺癌發(fā)病率;死亡率為8.9/105 PY，病死率為0.11，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國(guó)的 0.63。同是中國(guó)人，為什么生活在不同國(guó)家其前列腺癌的發(fā)病率與病死率會(huì)存在巨大差別。本文擬探討產(chǎn)生這種差異的原因。

1 國(guó)際前列腺癌發(fā)病率、死亡率與流行趨勢(shì)

2006年Kamangar等〔6〕對(duì)1993～2001年全球五大洲八種腫瘤的發(fā)病率、死亡率與流行趨勢(shì)進(jìn)行了全面的對(duì)比研究與評(píng)價(jià)。在此期間，全球每年有679 060人患前列腺癌，發(fā)病率為25.3/105 PY，同期221 036人死于前列腺癌，死亡率為8.2/105 PY，病死率為0.32。其中，北美洲年均發(fā)病人數(shù)257 943例，發(fā)病率為119.9/105 PY，年均死亡人數(shù)36 447人，死亡率為15.8%，病死率為0.13;亞洲年均70 317人診斷為前列腺癌，發(fā)病率為 4.7/105 PY，死亡人數(shù) 40 126人，死亡率為 2.7/105 PY，病死率為0.57，顯著高于北美洲(0.13)，提示亞洲的前列腺癌患者多為晚期，生存期限低于北美洲。研究表明，局限在前列腺被膜下的早期前列腺癌5年存活率高達(dá)100%，而發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者5年存活率僅為49%〔7〕。提示前列腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診治對(duì)于提高老齡男性的生存期與生活質(zhì)量具有重要意義。由于北美洲應(yīng)用血清PSA對(duì)50歲以上男性進(jìn)行每年一次的PSA篩查，盡管其發(fā)病率高達(dá)119.9/105 PY，但病死率僅為0.13，提示北美的前列腺癌診斷模式不僅實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的早期診治，而且提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。亞洲的病死率達(dá)0.57，意味著診斷為前列腺癌的病例半數(shù)以上同年死亡，提示亞洲多數(shù)前列腺癌病例直到中晚期或已伴有廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)才診斷，失去了最佳的治療機(jī)會(huì)。

2 中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率與死亡率

2002年國(guó)際腫瘤綜合網(wǎng)站上，中國(guó)年齡標(biāo)準(zhǔn)化的前列腺癌發(fā)病率是1.6/105 PY，因此被認(rèn)為發(fā)病率居世界“最低”〔8〕;但是死亡率為1.0/105 PY，病死率為0.63，高于亞洲的平均水平(0.57)，更無(wú)法與北美洲(0.13)相比〔6〕。中國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)的臨床流行病學(xué)資料表明，前列腺癌發(fā)病率不斷提高。上海市前列腺癌的發(fā)病率1973 年為1.6/105 PY，2000 年為7.7/105 PY，27年間增長(zhǎng)4.8倍〔9〕，躍居男性惡性腫瘤首位。北京大學(xué)泌尿外科研究所建所前后50年間，前列腺癌占男性泌尿外科腫瘤的比例呈直線上升趨勢(shì)，從3.3%上升至13.4%〔10〕。長(zhǎng)春市八大醫(yī)院前列腺癌回顧性調(diào)查結(jié)果表明，1999～2001年前列腺癌診斷例數(shù)是1986～1989年的4.6倍，而且358例患者中C、D期病例占72.4%，僅4例做過(guò)根治手術(shù)〔11～14〕。上述數(shù)字表明，我國(guó)前列腺癌極低發(fā)的原因與坐等患者的診斷模式密切相關(guān)。

3 美國(guó)應(yīng)用血清PSA篩查實(shí)現(xiàn)了早期診治

1983年在Stamey教授的倡導(dǎo)下，Staf地區(qū)率先應(yīng)用血清PSA開(kāi)展前列腺癌的集團(tuán)篩查〔15〕。1987～1989年這項(xiàng)措施迅速普及全美國(guó)，實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的早期診斷與早期治療〔16〕。Kamangar等〔6〕報(bào)道的全球五大洲八大腫瘤的研究資料來(lái)源于1993～2001年，美國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的早期診斷與治療。此間，前列腺癌的發(fā)病率超越肺癌居男性惡性腫瘤的第一位，而死亡率居第二位〔17，18〕。

Stamey等〔16〕發(fā)現(xiàn):(1)前列腺癌根治術(shù)前血清PSA含量進(jìn)行性下降:第一個(gè)五年為(24.74±38.0)ng/ml，此后依次降低為(20.01 ±21.61)、(10.22 ±9.05)、(8.14 ±9.70)ng/ml，有力說(shuō)明PSA人群篩查使美國(guó)人群中的中晚期前列腺癌逐漸減少。(2)直腸指診癌性結(jié)節(jié)的觸及率進(jìn)行性下降:第一個(gè)5年為90.79%，之后逐漸下降至 58.02%、38.54%和 16.76%，充分顯示應(yīng)用PSA進(jìn)行人群篩查可診斷出傳統(tǒng)診斷技術(shù)無(wú)法診斷的早期前列腺癌，第四個(gè)5年如果單純用觸診和影像學(xué)方法會(huì)使83.2%的前列腺癌病例漏診。(3)病理學(xué)參數(shù)的變化:取根治術(shù)后的前列腺癌標(biāo)本進(jìn)行每隔3 mm的連續(xù)切片，由同一個(gè)病理醫(yī)師做病理學(xué)觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn):①癌平均體積指數(shù)明顯下降，從第一個(gè)五年的(5.33 ±6.59)cc，以后依次下降為(4.93 ±5.59)、(3.76 ±4.37)、(2.44 ±3.04)cc;②癌細(xì)胞浸潤(rùn)精囊腺的發(fā)生率，第一個(gè)五年為 23.03%，以后依次降為6.96%、4.74%和5.41%;③癌穿透被膜的深度，第一個(gè)五年為(1.54±2.78)cm，以后依次為(1.02 ± 2.32)、(0.57 ± 2.22)、(0.22 ±0.80)cm;④周?chē)馨徒Y(jié)癌侵襲率，第一個(gè)五年為12.5%，以后依次降為 7.17%、4.55%，最后一個(gè)五年降為 0.00。

從Stamey等〔19〕的這項(xiàng)回顧性研究可清楚看出，第一個(gè)5年間，無(wú)論是血清PSA含量、癌性結(jié)節(jié)的觸及率，還是各病理參數(shù)都以中晚期前列腺癌為主。這一結(jié)果與長(zhǎng)春應(yīng)用PSA篩查12 027名50歲以上男性的結(jié)果相近〔14〕。然而在第四個(gè)5年，血清 PSA含量降至(8.14±9.70)ng/ml，癌性結(jié)節(jié)的觸及率僅為16.67%，提示83%以上的前列腺癌為早期。Ji等〔20〕將長(zhǎng)春市應(yīng)用血清PSA篩查診斷的前列腺癌分為有影像變化組(58例)和無(wú)影像變化組(35例)，有影像學(xué)變化組A期病例100%被漏診(24例A期前列腺癌，0診斷);B期病例漏診率為29.42%(5/17);C期病例漏診24.0%(6/25);只能準(zhǔn)確診斷D期病例。事實(shí)上，這些D期病例都是經(jīng)過(guò)PSA人群篩查、超聲引導(dǎo)下活檢診斷的。Gao等〔21〕對(duì)集團(tuán)篩查診斷前列腺癌的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)春市PSA＞4.0 ng/ml的受檢者，超聲引導(dǎo)下活檢的前列腺癌診斷率為 25.9%，其中 Gleason≥7者占56.2%，Gleason 為8、9 者為17.1%。Li等〔22〕發(fā)現(xiàn)，血清 PSA ＜20 ng/ml的病例中，Gleason≥8的患者外周血單個(gè)核細(xì)胞表達(dá)PSA mRNA的陽(yáng)性率高達(dá)86%，而Gleason≤6的患者中，陽(yáng)性率為0〔13〕。進(jìn)一步證明傳統(tǒng)診斷方法會(huì)漏診早期前列腺癌，實(shí)現(xiàn)前列腺癌的早期診治必須轉(zhuǎn)變前列腺癌的診斷模式。

4 血清PSA篩查的爭(zhēng)議

美國(guó)預(yù)防服務(wù)專(zhuān)責(zé)小組(USPSTF)基于以下原因質(zhì)疑PSA篩查〔23，24〕:(1)PSA篩查對(duì)于減少前列腺癌致死率幫助甚微〔25〕。(2)PSA篩查不能特異性診斷高侵襲性前列腺癌，并可能帶來(lái)心理及生理上的傷害，如過(guò)度診斷和過(guò)度治療造成精神損傷;超聲引導(dǎo)的前列腺活檢可導(dǎo)致血尿或感染;前列腺癌根治術(shù)可能引起尿失禁和陽(yáng)痿〔26〕。

美國(guó)前列腺、肺、結(jié)腸和卵巢(PLCO)癌癥篩查試驗(yàn)研究〔25〕，經(jīng)7～10年的跟蹤觀察認(rèn)為PSA篩查對(duì)于減少前列腺癌的死亡幫助很小。而事實(shí)上，美國(guó)從1987年就開(kāi)始對(duì)50歲以上男性進(jìn)行年度PSA檢查〔27〕，而PLCO的研究1993年才開(kāi)始〔25〕。美國(guó)95%的泌尿科專(zhuān)家認(rèn)為PSA篩查有用，從而大部分50歲以上男性自愿進(jìn)行篩查〔27，28〕。歐洲前列腺癌隨機(jī)篩查研究(ERSPC)僅用血液PSA進(jìn)行篩查〔29〕。根據(jù)9年定期復(fù)查，得出PSA篩查降低了20%的前列腺癌致死率，最新報(bào)道為21%〔30，31〕。通過(guò)以上信息的啟發(fā)，我們建議 USPSTF重視20年來(lái)PSA篩查對(duì)于前列腺癌IR、MR和MR∶IR的積極影響。雖然PSA篩查不能改變前列腺癌的病程，但使用PSA篩查可診斷早期的前列腺癌。

Stamey等〔32〕發(fā)現(xiàn)在開(kāi)始篩查的5年，術(shù)前血清PSA平均為(24.74 ± 38.08)ng/ml，Gleason 等級(jí)為 4/5 的有 30.89%。到第4個(gè) 5年期，平均 PSA 降到(8.14±9.70)ng/ml，Gleason等級(jí)為4/5的患者有35.03%。說(shuō)明PSA篩查對(duì)于前列腺癌的早期診斷有價(jià)值，但不改變PCA的惡性程度。

一些文獻(xiàn)表明局限性前列腺癌患者的5年存活率高達(dá)99%〔32〕，而廣泛轉(zhuǎn)移的患者僅為31%〔33〕。高侵襲性前列腺癌(Gleason分級(jí)4/5)早期常發(fā)生微小轉(zhuǎn)移。通過(guò)前列腺癌病人外周血單核細(xì)胞PSA mRNA的表達(dá)分析微小轉(zhuǎn)移率，表明PSA為4～20 ng/ml的病人中，Gleason≥8的微小轉(zhuǎn)移率達(dá)85.7%，而Gleason≤6的病人幾乎不發(fā)生微小轉(zhuǎn)移。

此外，為了避免PSA帶來(lái)的過(guò)度診斷和過(guò)度治療，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)對(duì)PSA＜2.5 ng/ml的人檢查間隔為2年1次，PSA水平在2.5～4 ng/ml的人每年1次，PSA在4 ng/ml以上的一般推薦做進(jìn)一步評(píng)價(jià)或進(jìn)行前列腺超聲引導(dǎo)下前列腺組織活檢〔27〕。

5 小結(jié)

華裔美國(guó)人與本土中國(guó)人在前列腺癌發(fā)病率和病死率方面出現(xiàn)的巨大差異，與人種和生活習(xí)慣無(wú)關(guān)，與美國(guó)在政府強(qiáng)有力的支持下對(duì)50歲以上男性每年查一次PSA、實(shí)現(xiàn)了前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)與早期診治有關(guān)。

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