劉冬雪 孫紹騫 黃衛(wèi)東 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 300)

在全球范圍內(nèi)，癌癥的總發(fā)病率呈持續(xù)升高趨勢。相關(guān)部門統(tǒng)計，預(yù)計2020年全球癌癥發(fā)病率將比現(xiàn)在升高50%〔1〕。隨著癌癥發(fā)病率的上升以及存活率的增加，越來越多的癌癥患者對其生存質(zhì)量要求隨之增高，而解除癌痛是提高患者生存質(zhì)量的一個重要方面〔2〕。

1 癌痛的控制現(xiàn)狀

1.1 國際控制現(xiàn)狀 癌性疼痛即癌痛，是由于癌癥本身以及癌癥治療過程中產(chǎn)生的疼痛〔3〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，其中，診斷為癌癥的患者約25%～30%出現(xiàn)疼痛，而晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～80%，其中難以忍受的劇烈疼痛為30%〔4〕。癌痛不僅給患者的心理、生理、精神及社會等方面造成干擾，而且威脅患者的生存質(zhì)量〔5〕。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)在意大利組織了專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會，提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)并將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的4個重點之一〔6〕。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的三階梯止痛方案，通過按時用藥治療，90%以上的癌癥病人可以得到緩解〔7〕，但由于醫(yī)護(hù)人員、患者及社會等方面對癌痛相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識存在偏差，使得癌痛控制仍然存在阻礙。

1.2 國內(nèi)控制狀況 我國作為世界最大的發(fā)展中國家且人口數(shù)量居多，癌癥患者比例相對較高。相關(guān)資料顯示〔8〕，我國的癌性疼痛發(fā)生率為62%，其中20%表現(xiàn)為中、重度疼痛。我國衛(wèi)生部藥政管理局于1991年4月下達(dá)了《關(guān)于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的通知》，制定了適合我國癌痛情況的指導(dǎo)原則〔7〕。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在控制癌痛的非藥物治療方面也發(fā)揮了重要作用〔9～11〕。雖然我國在癌痛控制方面有一定進(jìn)展，但癌痛作為一個普遍性問題，是極其嚴(yán)重而又容易被忽視的公共健康問題〔12〕，因此疼痛控制在我國具有更為重要的意義。

2 癌痛控制的影響因素

2.1 醫(yī)護(hù)人員方面

2.1.1 缺乏疼痛知識 醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛、癌痛知識是對癌痛有效控制的主要障礙。相關(guān)調(diào)查顯示，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識相對缺乏，有超過70%的醫(yī)務(wù)人員過分擔(dān)心使用阿片類藥物會成癮和呼吸抑制〔13，14〕，而研究調(diào)查已證實患者因接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛而致成癮的發(fā)生率小于0.1%。臨床醫(yī)務(wù)人員把臨床上由于患者疼痛加劇而需要增加藥量或增加用藥次數(shù)或者是延長用藥時間誤認(rèn)為是成癮，以此錯解止疼藥物的成癮性、耐藥性和依賴性的概念〔15〕。國內(nèi)外研究調(diào)查顯示，護(hù)理人員疼痛相關(guān)知識的平均正確率大部分在50%以下〔16〕，按照實踐標(biāo)準(zhǔn)考慮正確率在80%以上才算是合適的知識水平，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識相對缺乏〔17〕。由于護(hù)士缺乏癌痛方面的知識、對癌痛治療的態(tài)度和行為，以致癌癥患者的疼痛不能得到有效緩解，這成為癌痛控制的重要障礙。

2.1.2 缺乏對癌痛的有效評估 疼痛是一種主觀癥狀，正確評估疼痛是有效控制癌痛的第一步〔18〕。但有相關(guān)研究表明〔19〕，醫(yī)護(hù)人員對癌痛嚴(yán)重程度的評估與患者自評存在很大差異。醫(yī)護(hù)人員將自己對疼痛的主觀評估替代了患者的自訴，而忽略了疼痛存在及其強度評估的唯一可靠指征是病人的主訴。

另外，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為疼痛評分是評估癌痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了從癌癥本身、癌癥疾病進(jìn)展、癌痛相關(guān)治療等方面進(jìn)行綜合評估，同時忽略了對患者相關(guān)障礙因素的評估，從而阻礙了癌痛的有效控制。此外，國外的醫(yī)護(hù)人員為了對病人做出客觀的疼痛評估，設(shè)計出多種“疼痛評估工具”，但我國護(hù)理人員知道評估表存在的占有74.56%，應(yīng)用量表對患者進(jìn)行評估的只占有22.81%〔20，21〕。沒有使用有效的評估工具便無法正確評估疼痛，就無法使疼痛規(guī)范化，我國臨床上多數(shù)腫瘤科室尚未開展疼痛評估工作，而開展疼痛評估的科室又尚未達(dá)到規(guī)范化。以上因素均影響疼痛的有效控制。

2.2 患者方面

2.2.1 患者對止痛及止痛藥物的認(rèn)知 癌痛患者缺乏與衛(wèi)生保健相關(guān)人員及家屬的有效溝通影響著癌痛的有效管理。邱旋英等〔22〕調(diào)查顯示，74.2%的病人不會或不愿報告疼痛，患者陳述病情時隱去疼痛病史或故意降低疼痛等級，不如實主訴疼痛，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能正確評估其疼痛強度，故不能準(zhǔn)確選擇藥物和使用劑量，影響了癌痛的控制效果。而患者不愿報告疼痛及使用止痛劑的主要原因是其對止痛藥物的錯誤認(rèn)知。一系列研究表明，患者擔(dān)心對藥物止痛產(chǎn)生耐藥性及成癮性〔23，24〕，對藥物成癮、軀體依賴、藥物耐受性等區(qū)分不清，缺乏疼痛評估記錄的方法和技能，不愿主動向醫(yī)護(hù)人員報告疼痛，對麻醉藥品存在顧慮以及不遵醫(yī)囑服用止痛藥物的現(xiàn)象普遍存在〔25，26〕，這些都影響了患者對癌痛的控制。而事實上，臨床使用阿片類藥物治療癌痛時，隨著用藥時間的延長，需要增加劑量或縮短給藥時間才能維持治療效果，是正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響癌痛患者繼續(xù)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥〔27〕。因此，鼓勵患者如實說出疼痛的感覺，向患者介紹按時足量使用止痛藥物的重要性及藥物成癮性的相關(guān)問題，加強癌痛患者疼痛知識及管理技能的培訓(xùn)，對患者疼痛的有效控制十分重要〔28〕。

2.2.2 患者的心理社會因素 癌痛是一個受多方面因素影響的復(fù)雜現(xiàn)象，涉及生理、情感、認(rèn)知、行為和社會文化等諸多方面。不同文化背景、文化程度、職業(yè)、家庭收入的癌癥患者，其疼痛的表現(xiàn)程度均存在顯著差異，對疼痛的耐受力也不同〔29〕。負(fù)性生活事件與疼痛程度呈明顯相關(guān)性，有負(fù)性生活事件的癌癥患者其癌癥疼痛程度表現(xiàn)較重。此外，心理因素在癌痛控制中起著重要作用，在消極的心理狀態(tài)下，痛覺往往較重，疼痛反應(yīng)強烈。黃天雯〔30〕調(diào)查結(jié)果，癌癥病人疼痛強度與持續(xù)時間、治療效果直接影響著病人對疼痛的感受及情緒反應(yīng)，疼痛越嚴(yán)重的癌癥病人，其身心癥狀表現(xiàn)越多，越嚴(yán)重，同時焦慮和抑郁的情感又加重癌痛程度。

2.3 醫(yī)療管理體系方面的因素 我國對麻醉藥品的管理政策嚴(yán)格，限制了嗎啡類藥物在我國癌痛控制方面的應(yīng)用。嗎啡的消耗量是WHO評價一個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)，而我國嗎啡的消耗量遠(yuǎn)低于世界的平均水平。影響我國癌痛控制的第一位原因即“阿片類藥物使用限定過多”〔31〕。

癌痛病人三階梯止痛方案中的代表藥物，臨床應(yīng)用以嗎啡控釋片居多，但此類藥物價格較貴，而癌痛患者往往需要長時間服用，因而給患者帶來了巨額的治療費用。止痛藥物在給患者控制疼痛的同時，也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Simone等〔32〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)無力支付止痛藥費的患者居然達(dá)56%。因此在應(yīng)用緩釋片、控釋片為癌痛患者控制疼痛的過程中缺乏連續(xù)性。

此外，我國疼痛管理體系還不夠完善，缺乏專業(yè)人員對疼痛進(jìn)行控制和管理。許多患者疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系〔33〕。在歐美一些發(fā)達(dá)國家中，疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體;在美國已經(jīng)出現(xiàn)了針對護(hù)士的疼痛治療認(rèn)證〔34，35〕。而我國的疼痛評估治療工作中，忽視了護(hù)士的主要作用與地位〔36〕。加之我國無明確的疼痛護(hù)理常規(guī)、護(hù)士工作量大、人力短缺等原因?qū)е铝税┩吹陌l(fā)生未能采取及時有效的控制措施，因此影響了癌痛的控制效果。

癌痛不僅僅是醫(yī)療問題，它涉及心理、社會、經(jīng)濟(jì)等諸多因素。社會應(yīng)當(dāng)加強對癌痛控制的重視，將癌痛管理作為一項持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作，建立規(guī)范疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)癌痛控制的質(zhì)量改進(jìn)。

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