黃衛(wèi)東 孫晶晶 劉欣梅 (長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 3007)

全喉切除術(shù)后失語嚴重影響患者的日常生活使其生存質(zhì)量下降，因而對于患者術(shù)后語音重建的訓(xùn)練十分重要〔1，2〕?，F(xiàn)國內(nèi)對于喉全切者語音重建的康復(fù)訓(xùn)練仍然在傳統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)期進行，其往往會錯過語音訓(xùn)練的時機，影響語音重建的效率。多數(shù)研究報道，康復(fù)在早期進行其效果更佳〔3，4〕?，F(xiàn)將康復(fù)前移理念于全喉切除術(shù)后語音重建訓(xùn)練的應(yīng)用綜述如下。

1 康復(fù)前移的定義

康復(fù)前移——康復(fù)不僅僅只在術(shù)后或康復(fù)階段實施，應(yīng)當(dāng)將康復(fù)措施加以分析，并進行預(yù)見性的實施，使康復(fù)貫穿于醫(yī)療護理的全過程，具有連續(xù)性。國內(nèi)有報道康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練在疾病早期實施效果最好〔5〕。

2 全喉切除生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

生存質(zhì)量(QOL)的內(nèi)涵為患者對其疾病和相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療，所產(chǎn)生在軀體、心理、社會地位和作用上起影響的主觀認知和體驗。WHO將生存質(zhì)量作為一個新的健康評價指標(biāo)。而喉全切術(shù)后患者生理、心理和社會等方面一系列的改變，包括呼吸、吞咽功能受損或喪失，發(fā)音功能受損或喪失，外貌的改變，抑郁焦郁，喪失自尊，人際交往受到影響等〔6，7〕，而失去語言能力嚴重影響了喉全切患者的術(shù)后生存質(zhì)量，嚴重影響患者的日常生活以及社會交往。而使患者心理上受到嚴重的打擊。然而，國內(nèi)外文化背景、社會結(jié)構(gòu)和觀念不同，對生存質(zhì)量內(nèi)涵的理解也就存在差別。近幾年來，生存質(zhì)量研究在我國已經(jīng)逐漸成為一個新的研究熱點，其中亦有對頭頸惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的研究近10年來，國外不少學(xué)者對喉癌生存質(zhì)量進行了多方面的研究〔8～10〕，而我國對此研究不多。而現(xiàn)階段我國喉癌發(fā)生率呈上升趨勢，全喉切除患者也在不斷增多，無喉患者的生存質(zhì)量應(yīng)予以更多關(guān)注。由于國內(nèi)外文化背景、社會結(jié)構(gòu)和觀念不同，對生存質(zhì)量內(nèi)涵的理解也就存在差別，國外的量表有很多方面不適合中國的國情〔11〕。全喉切除術(shù)后患者(簡稱無喉者)生存質(zhì)量狀況在國內(nèi)有一定的特殊性。

3 語音重建康復(fù)前移對策

電子人工喉應(yīng)用于臨床，已為許多因患喉癌而做全喉切除術(shù)患者提供了言語交流的機會。國外對全喉切除術(shù)后患者應(yīng)用電子喉發(fā)音的研究較多〔12，13〕，國內(nèi)報道尚少。為此，我科應(yīng)用頸型電子喉訓(xùn)練無喉患者發(fā)音，取得較好效果。電子人工喉應(yīng)用于全喉術(shù)后患者進行語音重建的訓(xùn)練，具有有效和安全等特點。傳統(tǒng)方法:術(shù)后康復(fù)期(全喉切除術(shù)后3～4 w)即可配電子喉，初步掌握了發(fā)音方法后，經(jīng)過大約3個月，隨著患者使用方法的熟練，手術(shù)后頸部瘢痕組織變軟，患者會越講越好。擬用康復(fù)前移理念于全喉切除術(shù)后患者，將應(yīng)用電子人工喉的語音重建訓(xùn)練前移(“四個前移”:其一理論培訓(xùn)前移;其二心理干預(yù)前移;其三模擬訓(xùn)練前移;其四實際訓(xùn)練前移)，使得術(shù)后發(fā)音訓(xùn)練時間縮短，發(fā)音效果顯著增強，盡早重建語音能力，提高生存質(zhì)量。

3.1 康復(fù)理論培訓(xùn)前移 術(shù)前培訓(xùn)電子人工喉的發(fā)音原理，具體操作方法，使患者及其家屬對電子人工喉及語音重建提前有認知。電子喉代替失去的喉振動發(fā)音。其由肺氣流作為發(fā)音動力，然后通過氣管瘺口導(dǎo)出氣流，再通過體外發(fā)音裝置而達到發(fā)音的效果〔14〕。

3.2 康復(fù)心理干預(yù)前移 術(shù)后失語嚴重影響患者的生存質(zhì)量，對于患者及其家屬都是沉重的打擊，要提前對患者進行心理干預(yù)，使患者接受失語的現(xiàn)實和增強對重建語音的信心，以免康復(fù)期患者的心理和情緒影響語音重建訓(xùn)練的實施;喉癌患者大多表現(xiàn)焦慮或負面情緒，甚至對訓(xùn)練治療持懷疑態(tài)度，及時掌握患者的心理變化，介紹用電子喉發(fā)音訓(xùn)練的目的和意義，關(guān)心體貼患者，穩(wěn)定其情緒，樹立能熟練使用電子喉發(fā)音的信心〔15〕。告知患者目前國外對喉全切除術(shù)后患者應(yīng)用電子喉發(fā)音的研究較多〔12，16〕，為此，我們應(yīng)用頸型電子喉，訓(xùn)練無喉患者發(fā)音，取得較好效果，耐心向患者講解，舉例語音重建成功實例為榜樣學(xué)習(xí)，減輕患者焦慮，使其對語音重建充滿信心。

3.3 康復(fù)模擬訓(xùn)練前移 提前讓患者接觸電子人工喉，雖然術(shù)后皮膚會有瘢痕形成，術(shù)前雖不能進行全面的康復(fù)訓(xùn)練，但是可以練習(xí)手和口型與電子人工喉的協(xié)調(diào)配合。雖然不能進行切實的操作，但可以使患者對電子人工喉感官認識。了解電子人工喉結(jié)構(gòu)、操作及維護。

3.4 實際康復(fù)訓(xùn)練前移 患者術(shù)后14 d拔出胃管后，即開始練習(xí)用正常人講話口型動作練習(xí)發(fā)聲。從單音、詞語最后到句子逐漸練習(xí)。責(zé)任護士要耐心講解人工電子喉發(fā)音技巧，幫助患者盡快掌握，提高患者語音重建的效率。起初病人自覺頸部震動感，語言不清，勤加練習(xí)就能發(fā)聲講話，以后越講越好，當(dāng)使用方法熟練，舌頭運動自如頸部傷口疤痕變軟，咬字就更清晰，可打電話、可進行日常工作、生活交談。最初練習(xí)時，調(diào)至中頻和中等音量練習(xí)〔17〕。

3.4.1 頸上部選擇最佳傳音點導(dǎo)入電子喉聲音?；颊呤殖蛛娮雍恚闺娮雍碚駝幽て糜谕瑐?cè)頸部下頜骨下方，振動膜片貼住皮膚，用大拇指控制開關(guān)。啟動開關(guān)，同時發(fā)漢語a元音和從1～10數(shù)數(shù)，然后判斷聲音共鳴效果，重復(fù)數(shù)次，以便在頸側(cè)找到最佳的共鳴部位。電子喉需尋找最佳傳音點，使電子喉振動膜端放置于同側(cè)頸部下頜骨下方，一般位于胸鎖乳突肌上段前緣與下頜角至頦中線的中點向下引線的交叉點，通常該部位最薄弱、柔軟且平坦，利于將電子喉發(fā)出的聲音導(dǎo)入口咽或喉咽腔〔15，18，19〕。

3.4.2 用正常人講話的口型動作練習(xí)發(fā)音，切勿用口腔語、食道音方法發(fā)聲，講話時暫時停止呼吸。用正常發(fā)音口型講話，囑患者上下唇之間保持1.0～1.5 cm空隙，口型動作盡量大，同時屏氣或輕輕呼吸，以避免頸前氣管造瘺口發(fā)出沉重、不自然的呼吸聲。訓(xùn)練發(fā)音時細致護理，氣管造瘺口內(nèi)有較多痰液時囑患者暫停訓(xùn)練，及時咳出痰液，還可用薄層紗布遮住氣管造瘺口，防止痰液噴射到電子喉最佳傳音點處而影響訓(xùn)練。

3.4.3 講話時盡量張大口型，起到擴音作用。

3.4.4 電子喉開、關(guān)的起、止與發(fā)聲講話的起止要同步，這是消除雜音的關(guān)鍵。即開始講話時按住開關(guān)，講話結(jié)束松開開關(guān)，以消減雜音。忌講1個字按開關(guān)1下，或連續(xù)按住開關(guān)不斷講話，需要停頓時，立即松斷開關(guān)〔20，21〕。

3.4.5 家屬參與的重要性。相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容手術(shù)前以圖片文字以影像光盤形式發(fā)給患者和家屬。指導(dǎo)其掌握相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容制定訓(xùn)練計劃語音訓(xùn)練。大多數(shù)患者出院后繼續(xù)進行訓(xùn)練，由家屬指導(dǎo)并監(jiān)督患者練習(xí)并填寫訓(xùn)練日志。護士每月進行1次電話隨訪詢問并解決患者訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題。定期交流經(jīng)驗掌握發(fā)音的規(guī)律增加患者的信心提高發(fā)音效果〔21〕。

4 語音重建效果評估

4.1 語音評估方法 使用電子喉3個月時，按照熟練程度、發(fā)音清晰度、整句語言表達能力及會話距離辨別程度評價，采用Ⅰ～Ⅳ級分級法評價:Ⅰ級，發(fā)音清晰，整句表達流利，可聽距離＞8 m;Ⅱ級，發(fā)音清晰，整句表達較順利，可聽距離5 m;Ⅲ級，發(fā)音基本清楚，表達能力尚可，可聽距離3 m;Ⅳ級代表訓(xùn)練失敗或不愿學(xué)習(xí)者〔22〕。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為有效，Ⅰ級和Ⅱ級為優(yōu)良。

4.2 發(fā)音效果評定 應(yīng)用ParKer等發(fā)音效果評分方案進行評估〔23〕:根據(jù)講話綜合能力分為1～7分，1分為不能說話，7分為講話很好。為避免主觀差異由2名評估者同時采用自由對話和標(biāo)準(zhǔn)語言相結(jié)合的方式分別進行綜合打分。評估內(nèi)容包括音調(diào)、節(jié)律、流利性、可理解性和最大聲時五個方面。

4.3 生存質(zhì)量評估 應(yīng)用歐洲癌調(diào)查治療組織頭頸癌生存質(zhì)量問卷(EORTC QLQ-H＆N35)對其生存質(zhì)量進行評估:7個方面由35個問題構(gòu)成，疼痛(4項)、吞咽(4項)、感覺(2項)、語言(3項)、社交進食(4項)、社會關(guān)系(5項)、性能力(2項)和11個單項(牙的問題、張口問題、口干問題、唾液黏稠、咳嗽、感覺有病、止痛藥物、營養(yǎng)的補充、胃管、體重下降、體重增加)。每個指標(biāo)設(shè)4個答案:不重要(0分)、一般(1分)、比較重要(2分)、很重要(3分)，其中癥狀量表得分越高，表示生存質(zhì)量狀況越差。

綜上所述，全喉切除術(shù)后的患者失去語言能力是影響患者生存質(zhì)量的主要問題，嚴重影響患者的日常生活以及社會交往。而使患者心理及精神上受到嚴重的打擊。因此及時語音重建對于全喉術(shù)后患者來說是迫切需要的?？祻?fù)護理前移有其必要性和重要性。對于提高患者康復(fù)質(zhì)量，改善生存質(zhì)量，重新認識自身價值，增強生活和工作的自信心有深遠的意義。然而在未來的全喉切除術(shù)后語音重建訓(xùn)練的康復(fù)護理中，仍有一些問題有待研究。

1 田永泉.耳鼻咽喉科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:203.

2 朱肇峰，王躍建，陳偉雄，等.喉癌患者喉部分切除術(shù)后的嗓音聲學(xué)分析〔J〕.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2006;14:424-6.

3 Arias MR，Amón JL，Camos M，et al.Acoustic analysis of the voice in phonatory fistuloplasty after total laryngectomy〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2000;122:743-7.

4 李 慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復(fù)護理干預(yù)措施的研究進展〔J〕.中華護理雜志，2010;45(2):187-9.

5 蓋海云，王曉青，聶亞娥，等.超早期康復(fù)護理對82例腦卒中偏癱患者的影響〔J〕.陜西中醫(yī)，2009;30(2):159-60.

6 Pruyn JF，Dejong PC，Bosman LJ，et al.Psychosocial aspects of head and neck cancer-a review of the literature〔J〕.Clin Otolaryngol Allied Soc，1986;11(6):469-74.

7 Ramirez MJ，F(xiàn)erriol EE，Domenech FG，et al.Psychosocial adjustment inpatients surgically treated for laryngeal cancer〔J〕.Otolaryngology Head Neck Surg，2003;129(1):92-7.

8 唐平章.更多地關(guān)注頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002;37(1):1.

9 張立強，欒信庸，潘新良，等.喉切除術(shù)后患者生活質(zhì)量的評估〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2002;37(1):11-4.

10 邊 學(xué)，徐震綱.頭頸腫瘤患者的生存質(zhì)量評估〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2003;38(4):314-7.

11 冼志雄，蘇振忠，柴麗萍，等.粵港兩地?zé)o喉者生存質(zhì)量及其影響因素分析〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007;14(4):191-3.

12 Weiss MS，Basili AG.Electrolaryngeal speech produced by laryngectomized subjects:perceptual characteristics〔J〕.J Speech Hear Res，1985;28(3):294-300.

13 Williams SE，Watson JB.Differences in speaking proficiencies in three laryngectomee groups〔J〕.Arch Otolaryngol，1985;111(4):216-9.

14 吳曉鐘，謝景華，高雄輝，等.電子人工喉臨床研究應(yīng)用新進展〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006;20:32-3.

15 陳靜華，王玉博，鐘碧芳，等.電子喉發(fā)音訓(xùn)練對全喉切除術(shù)患者發(fā)音重建效果的影響〔J〕.護理學(xué)雜志，2006;21:46-7.

16 Williams SE，Watson JB.Differences in speaking proficiencies in three laryngectomee groups〔J〕.Arch Otolaryngol，1985;111:216-9.

17 梁賜芳，謝景華.把科研成果變成生產(chǎn)力——談電子人工喉的研制與成果轉(zhuǎn)化的一點體會〔C〕.廣東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會成立32周年紀念大會暨2012廣州(國際)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)術(shù)大會，2012.

18 張 柱，梁文玉，蔡 瑜，等.喉癌患者術(shù)后喉功能重建及發(fā)音功能訓(xùn)練的探討〔J〕.中國臨床康復(fù)，2003;7:6048.

19 劉 波.喉全切除術(shù)后應(yīng)用電子喉與機械喉的聲學(xué)參數(shù)比較〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009;16:652-4.

20 李 采，周 梁，蔣家琪.電子喉研究進展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2005;29:295-7.

21 黃新玲.喉全切除Groningen發(fā)音管術(shù)后語音康復(fù)訓(xùn)練的效果研究〔J〕.護士進修雜志，2012;27(22):2052-3.

22 梁賜芳，吳曉鐘，李成添，等.電子人工喉在無喉患者發(fā)聲中的應(yīng)用〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，1997;32(3):151-2.

23 Parker AJ，O'Leary IK，Wight RG，et al.The Groningen valve voice prosthesis in Sheffield，a 4-year review〔J〕.J Laryngol Otol，1992;12(1):301-5.