張 燕 余發(fā)春 伍 力 馬建敏 邱寧杰 于云彩 楊明麗 金婉微 李玉祥 楊秀和

(云南省精神病醫(yī)院老年科，云南 昆明 650224)

正常人患病后感到焦慮、恐懼、悲觀，會(huì)主動(dòng)求醫(yī)，而精神病患者與眾不同，由于受幻覺、妄想癥狀的支配，他(她)們不能對自己的精神狀態(tài)做出正確的認(rèn)識(shí)，否認(rèn)自己有病，會(huì)不停扭動(dòng)軀體或肢體來拒絕治療，從而造成輸液外漏的概率增加，加之老年人皮膚松弛，皮下脂肪少，血管細(xì)小表淺，彈性充盈度差，血管活動(dòng)度大，血流變慢，表現(xiàn)為硬、脆、滑，增加了靜脈穿刺的難度。體質(zhì)瘦弱的老年人皮膚松弛，皮下脂肪少，血管滑動(dòng)，針頭不易固定;肥胖者皮下脂肪層厚且松軟，血管壁厚而堅(jiān)硬，觸摸時(shí)感覺粗大，但外觀感覺不明顯，血管滑而彈性小，穿刺時(shí)針尖易隨血管滑行，可見度小，血管深淺不易掌握;以上因素，容易造成輸液部位液體外滲，刺激性大的藥物外滲于血管周圍組織，輕則引起皮膚局部紅、腫脹、疼痛，重則引起組織壞死，甚至造成功能障礙，既增加了病人的痛苦，也影響了治療。所以，預(yù)防藥物外漏與藥物外漏后的護(hù)理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2005年1月至2010年11月的住院輸液外漏患者200例，隨機(jī)將觀察對象分為研究組和對照組，其中研究組100例，對照組100例。研究組年齡61～92歲，對照組58～91歲;研究組文化程度:大專以上2例，初中及以上41例，小學(xué)52例，文盲5例。對照組:大專以上5例，初中及以上45例，小學(xué)46例，文盲4例。兩組間的一般資料的比較差異無顯著性，具有良好的可比性。

1.2 方法 本小組人員一直從事臨床護(hù)理工作，對精神科老年患者輸液外漏進(jìn)行詳細(xì)登記，認(rèn)真觀察、分析，及時(shí)處理，將觀察對象分為研究組和對照組，研究組發(fā)現(xiàn)液體外漏后及時(shí)停止輸液，首先用云南白藥氣霧劑(紅瓶)保險(xiǎn)液及時(shí)噴于輸液外漏部位，間隔2 min一次，共3次，保留30 min后用溫水清洗;再用50%硫酸鎂溶液濕敷，保留1 h后用溫水清洗局部，用云南白藥氣霧劑(白瓶)噴于漏液處，兩種交替使用，每日各4次;對照組發(fā)現(xiàn)液體外漏后及時(shí)停止輸液，首先用50%硫酸鎂溶液濕敷，保留1 h，間隔1 h后用溫水清洗局部，再用50%硫酸鎂溶液濕敷，保留1 h，間隔1 h后，如此反復(fù)交替使用4次/d。

2 結(jié)果

研究組:輸液外漏藥物:脂肪乳16例(16%)，能量合劑組29(29%)，心肌激化液 16例(16%)，復(fù)方氨基酸 15例(15%)，多巴胺5例(5%)，萬古霉素2例(2%)，其他17例(17%)。輸液皮膚紅、腫(直徑＜5 cm);消退時(shí)間10 min;腫脹(直徑5～10 cm)消退時(shí)間1 h;輸液部位皮膚發(fā)白，消退時(shí)間2 min。輸液部位皮膚壞死0例。對照組:輸液外漏藥物:能量合劑組31例(31%)，脂肪乳18例(18%)，復(fù)方氨基酸17例(17%)，心肌激化液15例(15%)，多巴胺7例(7%)，萬古霉素3例(3%)，其他9例 (9%)。輸液外漏后局部情況及消退時(shí)間:紅、腫(直徑 ＜5 cm)消退時(shí)間1.5 h;腫脹(直徑5～10 cm)消退時(shí)間5 h;輸液部位皮膚發(fā)白，消退時(shí)間10 min。輸液部位皮膚壞死5例，其中2例在手臂中段，2例在脛骨中段，1例在內(nèi)踝關(guān)節(jié)上方2 cm。

3 討論

正常的皮膚角質(zhì)層通常含有10% ～30%的水分，以維持皮膚的柔軟和彈性。但隨著年齡的增長，皮膚角質(zhì)層水分含量會(huì)逐漸減少，而當(dāng)皮膚角質(zhì)層的水分含量低于10%時(shí)，人體新陳代謝逐漸減緩，導(dǎo)致肌膚的能量產(chǎn)生下降，肌膚對抗外界環(huán)境侵害的能力大大削弱，同時(shí)釋放更多誘發(fā)老化的有害物質(zhì)(如自由基等)，進(jìn)一步損耗皮膚能量，肌膚干燥、粗糙、松弛、皺紋、毛孔粗大、暗淡等老化現(xiàn)象呈現(xiàn)。人過中年，皮膚開始萎縮，60歲以后皮膚會(huì)更加衰老，最普遍的就是皮膚變薄，彈性降低，皮膚皺褶增多、加深，色素斑頻繁出現(xiàn)，老年人皮膚松弛，皮下脂肪少，血管細(xì)小表淺，彈性充盈度差，血管活動(dòng)度大，血流變慢，表現(xiàn)為硬、脆、滑，這樣就增加了靜脈穿刺的難度。體質(zhì)瘦弱的老人皮膚松弛，皮下脂肪少，血管滑動(dòng)，針頭不易固定;肥胖者皮下脂肪層厚且松軟，血管壁厚而堅(jiān)硬，觸摸時(shí)感覺粗大，但外觀感覺不明顯，血管滑而彈性小，穿刺時(shí)針尖易隨血管滑行，可見度小，血管深淺不易掌握;穿刺易失敗;老年人有多種疾病，慢性病多，輸液用藥物種類多，如心臟病人的大血管硬化，水腫病人微循環(huán)差，靜脈塌陷，血管壁彈性小，易刺破引起皮下瘀血;癌癥病人經(jīng)常應(yīng)用化療藥物，常導(dǎo)致血管痙攣硬化，有的甚至引起血管閉塞靜脈炎發(fā)生率升高。

靜脈點(diǎn)滴藥液是臨床治療疾病的一種常用手段，所以靜脈穿刺技術(shù)是護(hù)士的最基本的一項(xiàng)操作技能，一般選擇暴露、粗直、易固定的血管，如上下肢淺靜脈，最好取近心端靜脈給藥，避開手背和關(guān)節(jié)部位，因該部位靜脈靠近動(dòng)脈和肌腱，易引起永久性損傷。長期輸液的老年患者應(yīng)從遠(yuǎn)端細(xì)小靜脈開始使用，如手指、手背、手腕、肘窩、足趾、足背、前臂等。危重?fù)尵群偷稳氪碳ば暂^強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)選擇較粗的靜脈。心功能較差者應(yīng)選擇距心臟較遠(yuǎn)的小靜脈，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。脫水休克需快速補(bǔ)液者則選擇近心端心管。老年人體質(zhì)虛弱，下肢靜脈的血液循環(huán)較差，如果輸液針扎在下肢，下肢的活動(dòng)就會(huì)受到限制，甚至出現(xiàn)穿刺過的靜脈發(fā)紅、變硬，觸之似條索狀的現(xiàn)象。因此，老年病人盡量不要選用下肢靜脈輸液，宜選用血流豐富的上肢靜脈。對強(qiáng)刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈給藥。護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)退針而造成靜脈壁的損傷〔1〕，避免在同一條靜脈多次穿刺、重復(fù)或長時(shí)間輸液。

慢性病和體質(zhì)差的老年人血管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，血管脆性通透性強(qiáng)，容易發(fā)生液體外漏;此外，由于老年人的機(jī)體逐漸衰老，輸液速度需減慢，往往由于時(shí)間較長而發(fā)生外漏〔2〕。而老年人對疼痛、腫脹又不敏感，一旦漏針不易發(fā)現(xiàn)，極易導(dǎo)致藥物滲出到皮下組織，如發(fā)現(xiàn)得不及時(shí)，輕者引起疼痛、局部腫脹，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部皮膚、組織壞死。長期靜脈輸液使血管通透性增加彈性降低，給輸液護(hù)理帶來一定的難度。由于種種原因，在臨床輸液的過程中藥物外滲也時(shí)有發(fā)生。據(jù)研究報(bào)道，有近8%的輸液病人會(huì)出現(xiàn)程度不同的靜脈炎，輕者造成病人局部腫脹，引起疼痛，重者皮下組織壞死，導(dǎo)致功能障礙〔3〕。藥物外滲最為多見的是引起組織損傷，甚至皮膚壞死，留下瘢痕，給患者帶來無法挽回的痛苦。

云南白藥氣霧劑由粉末散劑和保險(xiǎn)子組成的傳統(tǒng)云南白藥一直是治療身體外傷的良藥。而近年來，結(jié)合現(xiàn)代制劑技術(shù)加工制成的云南白藥氣霧劑(白瓶)和云南白藥氣霧劑保險(xiǎn)液(紅瓶)正發(fā)揮出越來越重要的作用。由于氣霧劑在云南白藥粉的基礎(chǔ)上添加了附加劑，云南白藥氣霧劑的成分主要包括云南白藥粉和雪上一支蒿、冰片、薰衣草精油，以及附加劑乙基纖維素和乙醇等。云南白藥粉可以化瘀止血，活血止痛，解毒消腫;用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血，咳血，便血，痔血，崩漏下血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮扶感染性疾病。雪上一支蒿可以消炎止痛，祛風(fēng)除濕;用于跌打損傷，風(fēng)濕骨痛，牙痛;外用治骨折，扭傷，瘡瘍腫毒。冰片可以通諸竅、散郁火、去翳明目、消腫止痛。薰衣草精油可以止痛，消炎，愈疤是熏衣草的知名功效。并且藥物可以以霧狀形式覆蓋在皮膚表面，分布均勻，所以對皮膚的黏附性、滲透性更好，也更容易被吸收。此外，噴霧在損傷局部可以形成藥膜，能夠保證藥效更持久，因此對急性損傷的作用效果比傳統(tǒng)粉末更好且更加方便。云南白藥氣霧劑紅瓶(保險(xiǎn)液)氣霧劑由藥物和制冷劑兩部分組成，雙重治療作用使起效更快、作用更強(qiáng)，一旦損傷就應(yīng)盡早噴用。使用保險(xiǎn)液時(shí)，應(yīng)先搖一搖，以激活藥液和附加劑，噴嘴最好離皮膚5-10 cm，噴射時(shí)間應(yīng)限制在3～5 s，以防止凍傷皮膚。如1～2 min后疼痛緩解仍不明顯，則可再次噴用，但連續(xù)使用不宜超過3次。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)液中的藥物作用太強(qiáng)，多次使用會(huì)對皮膚產(chǎn)生刺激;而保險(xiǎn)液中的制冷劑，也可能因多次使用而導(dǎo)致皮膚凍傷。云南白藥氣霧劑保險(xiǎn)液的氣霧比較均勻，吸收很快，一元硬幣大小般的液體大概在20 s內(nèi)全部吸收。云南白藥氣霧劑白瓶主要用于治療第二步，即活血散淤、消腫止痛，促使損傷局部的出血、腫脹早日被吸收。氣霧劑保險(xiǎn)液需在噴后3 min再使用，這主要是為了讓保險(xiǎn)液有充分的時(shí)間完成止血、止痛的第一步，然后再由氣霧劑進(jìn)行活血散淤的治療。兩種制劑的使用一定是保險(xiǎn)液在前，氣霧劑在后。一旦使用氣霧劑后，就不宜再用保險(xiǎn)液。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)液的止血、冷凍作用會(huì)妨礙局部淤血的吸收、消散，影響治療效果。

硫酸鎂屬鹽，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不被吸收，而50%硫酸鎂溶液對組織液而言則相應(yīng)地為高滲溶液，局部濕敷可產(chǎn)生高滲透壓，由于高滲透壓平衡原理，使腫脹部位組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出、消腫，從而減輕水腫對局部組織的損傷，起到局部治療作用。硫酸鎂熱敷能消腫原理是因?yàn)榱蛩徭V可以拮抗鈣離子，而鈣離子是參與平滑肌收縮的，因此硫酸鎂可以舒張皮膚及皮下組織血管平滑肌，解除血管痙攣，降低毛細(xì)血管血壓，使局部滲出減輕，水腫也就減輕。

1 闕 珍.靜脈輸液外漏所致組織損傷25例原因分析與護(hù)理體會(huì)〔J〕. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005;34(12):1572-3.

2 楊 琳.老年患者靜脈輸液外漏原因及預(yù)防〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2006;(4):296-7.

3 Cault DT.Extravasation injuries〔J〕.Br J Plast Surgery，1998;46:91-4.