段學(xué)慧 應(yīng) 濤 邱 婭 鄧志蘭 劉艷梅 許 婷 王亞楠 玉應(yīng)罕

（1 云南省景洪市人民醫(yī)院功能科，云南 景洪 666100；

2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 上海市超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233）

超聲引導(dǎo)下介入治療異位妊娠的價(jià)值

段學(xué)慧1應(yīng) 濤2邱 婭1鄧志蘭1劉艷梅1許 婷1王亞楠1玉應(yīng)罕1

（1 云南省景洪市人民醫(yī)院功能科，云南 景洪 666100；

2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 上海市超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233）

目的 探討經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下介入治療異位妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì) 36 例未破裂胎囊型異位妊娠患者，在超聲引導(dǎo)下通過直接穿刺探頭，經(jīng)腹壁穿刺胎囊，抽出囊液，注入甲氨蝶呤（MTX）20 ～ 30mg。結(jié)果 35 例患者均成功穿刺并注藥，1 例因妊娠囊破裂出血轉(zhuǎn)手術(shù)治療，治療成功率為 97.2%。結(jié)論 經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤，是一種有效的微創(chuàng)治療異位妊娠的方法，具有較高的臨床價(jià)值。

異位妊娠；超聲；介入；甲氨蝶呤

異位妊娠是婦產(chǎn)科臨床最常見的急癥，一旦破裂可造成失血性休克、嚴(yán)重者可危及生命。早期診斷及微創(chuàng)治療可減少異位妊娠破裂引起的出血性休克，減少手術(shù)并發(fā)癥。本研究對(duì)36例未破裂胎囊型異位妊娠患者，經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤（MTX），探討經(jīng)腹壁超聲介入治療異位妊娠的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年9月至2012年4月收住院的未破裂胎囊型異位妊娠36例患者，年齡24～42歲，平均33歲。未育有流產(chǎn)史26例，經(jīng)產(chǎn)婦10例中有人工流產(chǎn)史8例。停經(jīng)時(shí)間45～63d，平均54d。31例出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，所有患者均無腹痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有停經(jīng)史；②尿絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性；③超聲檢查宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)典型妊娠囊，附件區(qū)見胎囊型異位妊娠包塊，包括內(nèi)均探及飽滿的胎囊結(jié)構(gòu)，并見胚胎組織，探及原始心管搏動(dòng)，CDFI：胎囊周邊血流豐富。④盆腹腔無積液。

1.3 儀器

采用意大利百勝公司生產(chǎn)的 Technos DU8 超聲檢查儀，配凸陣直接穿刺探頭（型號(hào)：CAB411A），頻率3.5MHz；23G長(zhǎng)200mm的穿刺針。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)化驗(yàn)血、尿常規(guī)及hCG，肝、腎功能。囑患者排空膀胱。

1.5 手術(shù)過程

患者取平臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪無菌洞巾，局部麻醉，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下，找到最佳路徑并使穿刺線能經(jīng)過胎囊中心，注意避開子宮、卵巢、膀胱、腹腔大血管（應(yīng)用彩色多普勒和彩色能量圖顯示穿刺線內(nèi)無大血管）。將23G穿刺針，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹壁插至胎囊前壁時(shí)快速刺入囊內(nèi)，緩慢送至近后壁2/3處，撥出針芯，充分抽吸囊內(nèi)液體，然后將MTX 20～30mg（溶于1～2mL生理鹽水中）注入胎囊內(nèi)，然后快速拔出穿刺針。

1.6 術(shù)后注意事項(xiàng)

囑患者嚴(yán)格臥床休息，并觀察有無腹痛、出血癥狀；超聲觀察胚囊形態(tài)、大小、胎囊周邊滋養(yǎng)層血流及腹腔積液的變化。分別在第3、7天、14天和28天復(fù)查超聲和血β-hCG，超聲隨訪半年。

2 結(jié) 果

36例均確診為未破裂胎囊型異位妊娠，胚囊直徑10～30mm。36例均進(jìn)行了細(xì)針抽吸注入藥物殺胚治療，1例患者治療后感腹痛，超聲觀察盆腔有少量積液且逐漸增多，改行手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)為輸卵管妊娠破裂出血。另外35例均無穿刺并發(fā)癥發(fā)生，介入治療后超聲檢查原始心管在第2～3天后消失，胎囊1周內(nèi)逐漸塌陷變形，局部出現(xiàn)低回聲團(tuán)塊，邊界清楚，內(nèi)部回聲紊亂不均勻，治療后在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸消失。血β-hCG在1～2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。2～3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)來潮，1例3個(gè)月后正常懷孕。36例均無口腔潰瘍、脫發(fā)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等藥物良反應(yīng)。介入治療的成功率為97.2%。

3 討 論

近年來隨著人工流產(chǎn)術(shù)、宮內(nèi)放置節(jié)育器等手術(shù)的增加，陰道炎癥與子宮附件炎發(fā)病率的升高，異位妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1]，成為孕早期孕婦死亡的主要原因[2]。異位妊娠的治療方法主要包括手術(shù)治療、藥物治療及介入治療。手術(shù)一直是治療異位妊娠的主要手段，對(duì)危重患者的治療有效、速度快。但是手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療，有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，而且需要考慮到患者以后的生育能力。藥物治療包括MTX、米非司酮、前列腺素、放線菌素D、氯化鉀、高滲葡萄糖。其中MTX作為抗葉酸類抗腫瘤藥，是目前國(guó)內(nèi)外用于保守治療異位妊娠的首選藥物[3-4]。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX高度敏感，且MTX對(duì)正常的輸卵管組織無破壞，不干擾管壁的修復(fù)。但MTX對(duì)消化道黏膜上皮、肝細(xì)胞、血細(xì)胞等均有抑制作用，患者會(huì)有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、白細(xì)胞低等不良反應(yīng)。MTX治療異位妊娠的給藥途徑包括口服、靜脈、肌內(nèi)、病灶局部注射。藥物治療以其安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)一直為臨床所廣泛使用，但治療中應(yīng)用有效且副反應(yīng)小的給藥途徑及用藥劑量仍有爭(zhēng)議[5]。

介入治療主要適用于早期未破裂的異位妊娠，尤其是要求保留生育能力的患者，包括經(jīng)超聲引導(dǎo)下、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)宮腔鏡在異位妊娠病灶內(nèi)局部注射藥物以及X線監(jiān)視下行子宮動(dòng)脈灌注并用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈等。由于陰道超聲的廣泛應(yīng)用，早期檢出存活的異位妊娠也越來越多[6]，加之超聲引導(dǎo)介入治療的發(fā)展，超聲顯像以其實(shí)時(shí)、靈敏度高并可動(dòng)態(tài)觀察解剖結(jié)構(gòu)、病灶及介入診斷與治療全過程等特點(diǎn)，以及引導(dǎo)準(zhǔn)確、無X線損傷、操作簡(jiǎn)便和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，而迅速成為臨床醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)中不可或缺的檢查方法。1983年在哥本哈根召開的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會(huì)議上介入超聲被正式確立為現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，改變了以往主要靠手術(shù)治療和全身用藥的局面。超聲引導(dǎo)下穿刺胎囊并注入MTX，藥物直接到達(dá)胚囊內(nèi)，局部較大時(shí)間維持較高的藥物濃度，且療程縮短，療效大。超聲介入治療相對(duì)于其它治療方法有以下優(yōu)點(diǎn)：定位更準(zhǔn)確、操作便捷、無放射性，局部藥物濃度高、可直接殺傷胚胎組織、療程短、hCG下降較快，減少了用藥劑量小及全身不良反應(yīng)，不需全麻，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，較腹腔鏡下局部注射藥物等方法簡(jiǎn)便易行，特別是對(duì)有生育要求和僅有一側(cè)輸卵管的異位妊娠患者更為重要，超聲介入治療方法更大程度上保護(hù)了輸卵管的完整，增加了再生育的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)了異位妊娠的微創(chuàng)治療技術(shù)。研究表明，超聲引導(dǎo)下對(duì)異位妊娠患者妊娠囊定量注射MTX較肌內(nèi)注射MTX的治療療效好且副作用小[7]。本研究對(duì)36例未破裂胎囊型異位妊娠患者，采用經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺胎囊注入MTX，穿刺一次成功35例，失敗1例，有效率為97.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-10]。超聲直接穿刺探頭，特別是對(duì)較小病灶，側(cè)動(dòng)探頭及小范圍移動(dòng)尋找最佳路徑，可避免因側(cè)向分辨率、部分容積效應(yīng)等因素的影響造成針尖位于病灶內(nèi)的假像，確保了穿刺注藥時(shí)的定位更準(zhǔn)確。細(xì)針穿刺更易刺入病灶，減少了對(duì)組織的損傷，同時(shí)也是患者安全性和超聲介入治療成功的關(guān)鍵。

本組中l(wèi)例失敗，我們分析原因可能是穿刺針尖變鈍，不易刺破胎囊造成重復(fù)操作組織損傷所致。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺針宜細(xì)，針尖鋒利，且不易引起病變大的移位，可減少穿刺次數(shù)，避免破裂出血。②注入藥物前應(yīng)盡量抽吸囊內(nèi)液體，使胎囊張力降低，注藥后才不會(huì)致張力過高引起破裂。③經(jīng)腹部介入時(shí)，為了避免損傷腸管，可用探頭適當(dāng)加壓，推開腸管。④為防止胎囊腫塊隨穿刺針作用力而移動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)加壓使腫塊較固定。⑤因?yàn)樾g(shù)后異位妊娠病灶縮小時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)需囑患者避免劇烈活動(dòng)，以免引起病灶與周圍相粘連器官位置變化發(fā)生撕裂性出血。

綜上所述，經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺胎囊并注入甲氨喋呤治療異位妊娠，是一種操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、安全有效、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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