Carlos Roberto Jaen(著)，邵 鈞(譯)

Voorhees等在《僅少數(shù)家庭醫(yī)生花時(shí)間做研究》一文中指出，2007—2009年，美國28 505名持有資質(zhì)但尚未參加繼續(xù)認(rèn)證考試的家庭醫(yī)生中僅有4.9%曾花時(shí)間做研究。在這4.9%的家庭醫(yī)生中，用于研究的時(shí)間占10%的僅達(dá)3.9%，占50%以上的只有0.3%。文章結(jié)論是家庭醫(yī)學(xué)研究集中在城市，醫(yī)學(xué)院校師資和住院醫(yī)生是主力軍。

1　研究還未形成常態(tài)

盡管提高家庭醫(yī)學(xué)研究能力的呼聲不斷，美國的家庭醫(yī)生仍然不愿參與臨床研究，而致力于追求研究事業(yè)的醫(yī)學(xué)生又很少會選擇家庭醫(yī)學(xué)。

2　家庭醫(yī)學(xué)研究的相關(guān)性

研究與“患者照顧”的基本職能是如何產(chǎn)生聯(lián)系的呢？研究與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有何關(guān)聯(lián)？家庭醫(yī)生需要做研究嗎？研究議程是否要求研究者對初級保健機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)、診療過程和患者結(jié)局有深入的了解？

De Maeseneer等在《柳葉刀》上發(fā)表的一篇文章中對于初級保健研究議程的需求和內(nèi)容做了充分的闡釋。這一國際家庭醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)指出，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜的概念，質(zhì)量改善需要醫(yī)療、環(huán)境和政策方面的證據(jù)支持。他們列舉了家庭醫(yī)學(xué)試驗(yàn)需要包含的六個(gè)特點(diǎn)：(1)研究問題必須是家庭醫(yī)學(xué)中的常見問題；(2)對問題的定義必須與臨床癥狀密切相關(guān)(而非以診斷為基礎(chǔ))；(3)診斷和治療方案必須與家庭醫(yī)學(xué)相關(guān)，并且要充分考慮患者的可接受性和方案的可行性；(4)必須考慮到共病；(5)必須對環(huán)境變量如性別、社會經(jīng)濟(jì)地位、民族特點(diǎn)等進(jìn)行衡量和報(bào)告，以便歸納出日常診療方法；(6)必須考慮成本效用，包括患者偏好和價(jià)值觀，尤其要對公平性進(jìn)行分析。不難看出，這些特點(diǎn)都是合理且必需的。但是由誰來開展這項(xiàng)工作？誰能設(shè)計(jì)并執(zhí)行這些有意義的試驗(yàn)？目前大多數(shù)臨床研究都是由醫(yī)藥公司和其他專注于提高某些產(chǎn)品銷量以提升商業(yè)效益的公司開展。如果我們背棄開展臨床研究的責(zé)任，那我們就錯(cuò)失了提供最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會，因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療證據(jù)并不適用于我們的醫(yī)療實(shí)踐。

3　研究并不神秘

為什么很多家庭醫(yī)生認(rèn)為臨床研究脫離了他們的日常診療實(shí)踐？為什么家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的人認(rèn)為研究是學(xué)者的專享？這是否是早期家庭醫(yī)學(xué)的反知識遺留問題？每天下班前還要忙于儲存電子病歷的家庭醫(yī)生又哪有時(shí)間去設(shè)想研究問題？從實(shí)際出發(fā)，家庭醫(yī)生能否提出、參與并指導(dǎo)臨床研究？家庭醫(yī)生不做研究會有怎樣的后果？誰來定義我們的研究？誰來定義我們的價(jià)值？

美國醫(yī)學(xué)研究所給醫(yī)療質(zhì)量下的定義為：醫(yī)療服務(wù)提高個(gè)人和群體獲得理想健康結(jié)局的可能性及與現(xiàn)有專業(yè)知識相一致的程度。作為家庭醫(yī)生，我們不再是美國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)新興的邊緣學(xué)科，而是價(jià)值越來越受公眾認(rèn)可的第二大醫(yī)學(xué)?？啤Ｎ覀儽仨毘袚?dān)創(chuàng)造新知識的重任，從而改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。簡言之，家庭醫(yī)生必須揭開研究的神秘面紗，把研究變成我們?nèi)粘９ぷ鞯囊徊糠帧?/p>

大多數(shù)家庭醫(yī)生具有臨床研究的核心價(jià)值觀和態(tài)度：仁慈、好奇、對復(fù)雜問題的適應(yīng)性、深思、投入、杰出、堅(jiān)持。研究實(shí)際上是在創(chuàng)造新知識，正如Stange提醒我們，了解、學(xué)習(xí)和發(fā)展有多種方式。更確切來講，知識基礎(chǔ)包括：(1)把思考結(jié)果用于醫(yī)療實(shí)踐；(2)當(dāng)提出研究問題和分析數(shù)據(jù)時(shí)，要考慮患者的聲音；(3)理解系統(tǒng)如何影響醫(yī)療照顧；(4)探索患者身上出現(xiàn)的疾病現(xiàn)象和長期治療效果。因此，將研究與家庭醫(yī)學(xué)結(jié)合存在廣泛的可能性。我們需要努力使大多數(shù)經(jīng)過認(rèn)證的家庭醫(yī)生都參與到研究中來。

4　前途是光明的

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究對于改善我們所服務(wù)患者和人群的健康是必要的。要想提出與醫(yī)療實(shí)踐和患者相關(guān)的問題，我們需要將實(shí)踐融入研究，而非僅僅將研究用于實(shí)踐。沒有時(shí)間又如何做研究呢？目前很多大型醫(yī)療系統(tǒng)都在開展增加家庭醫(yī)生雇傭數(shù)量的運(yùn)動。這些系統(tǒng)必須意識到家庭醫(yī)學(xué)的臨床和醫(yī)療服務(wù)研究能夠切實(shí)地改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低醫(yī)療花銷。同時(shí)也要給家庭醫(yī)生提供時(shí)間來進(jìn)行研究，從而創(chuàng)造新知識來改善服務(wù)人群的健康。報(bào)告顯示，家庭醫(yī)生對實(shí)踐為基礎(chǔ)的研究網(wǎng)的參與有所提高，這是令人振奮的，但是這僅能解決部分問題。另外，還需要為美國家庭醫(yī)學(xué)會認(rèn)證的醫(yī)師提供用于評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的適用而有效的工具。很多活動都適用于持續(xù)認(rèn)證階段的第四部分。也需要更多的家庭醫(yī)生加入到美國國家衛(wèi)生研究所的研究部門，這樣當(dāng)評判科學(xué)價(jià)值時(shí)，家庭醫(yī)學(xué)研究就擁有了自己的代言人。

我們一定要建立這樣一個(gè)未來：家庭醫(yī)生把研究看做是專業(yè)核心價(jià)值不可或缺的部分。我們學(xué)院的家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生已經(jīng)開始理解并實(shí)踐這一價(jià)值。盡管不是硬性要求，很多住院醫(yī)師已經(jīng)開始展示研究海報(bào)、獲得研究基金、創(chuàng)造新知識來改善醫(yī)療實(shí)踐。我所在大學(xué)里對家庭醫(yī)學(xué)感興趣的醫(yī)學(xué)生已完成公共衛(wèi)生培訓(xùn)(如公共衛(wèi)生碩士)。要實(shí)現(xiàn)先進(jìn)的初級保健和家庭醫(yī)學(xué)優(yōu)化患者體驗(yàn)、改善人群健康、降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，我們需要重新定義家庭醫(yī)學(xué)研究的價(jià)值和衡量標(biāo)準(zhǔn)。完全投入到家庭醫(yī)學(xué)研究中的家庭醫(yī)生是引領(lǐng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最佳人選。我們一定要努力讓期望變成現(xiàn)實(shí)！