趙 杰

頸深部膿腫是非洲耳鼻咽喉科的多發(fā)病、常見病，一般起病急，病情重篤。如今，在一些醫(yī)療條件較好的地方，這種病是可以獲得及時(shí)的診治的，但是在一些經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)療條件差的地域，特別是像非洲的許多地方，由于得不到及時(shí)的診斷和有效的治療，常引起呼吸道梗阻、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。2006年10月—2008年10月，筆者在援助非洲尼日爾尼亞美醫(yī)院工作期間共診治頸深部膿腫62例?，F(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，借以探討非洲尼日爾地區(qū)頸深部膿腫患者的臨床特征及診治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料62例患者中，男40例，女22例；年齡22個(gè)月～60歲，平均31歲；成人50例，兒童12例；均為黑色人種；就診時(shí)間10 d～2個(gè)月，病程10 d～6個(gè)月。體格檢查：38例發(fā)熱，體溫38～40 ℃；28例面頸部紅腫，質(zhì)硬，頸部活動受限及張口受限；18例頸部皮膚不同程度破潰，且多個(gè)破潰口溢膿，惡臭。

1.2治療方法62例中53例行常規(guī)外科切開引流術(shù)，其中10例患者扁桃體周圍膿腫處有瘺，與頸部小切口相通，10%氯化鈉溶液和過氧化氫自口內(nèi)瘺口注入，頸外吸出，每日清理壞死筋膜組織，放引流管5～8 d，稍加壓包扎直至痊愈；18例就頸部多個(gè)破潰處清理壞死皮膚，內(nèi)有大量的黑色壞死物及膿，皮下上至面頰部各肌間隙，1例通至外耳道口皮膚破潰，有的下至胸前劍突切開引流，均在各間隙放碘伏紗條引流包扎，2～6個(gè)月愈合。咽后壁咽旁膿腫均在全麻下進(jìn)行，仰臥頭低位，置開口器暴露咽腔，在膿腫突出處穿刺抽出膿液10 ml，縱行切開；每天吸膿，直至膿止。2例食管異物史，均插管全麻下行食管鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異物；1例見右側(cè)梨狀窩食管入口有膿溢出，用吸引器吸膿并擴(kuò)大瘺口，好轉(zhuǎn)出院；另1例見距食管入口1 cm有膿溢出，考慮合并縱隔膿腫，術(shù)后建議行CT檢查，未做。2例咽瘺患者置鼻飼管10～15 d。

62例患者均予抗炎治療，如頭孢曲松鈉+甲硝唑，地塞米松(用藥3 d)，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。經(jīng)濟(jì)條件允許者靜脈滴注頭孢曲松鈉2次/d，1 g/次，甲硝唑2次/d，100 ml/次(小兒除外)，地塞米松2次/d，4 mg/次，持續(xù)3 d，1～2周后改為口服藥阿莫西林克拉維酸鉀片2次/d，2片/次，條件不允許者靜脈用藥3～5 d后改口服藥，出院門診治療。對患有糖尿病、高血壓、淋巴結(jié)核、瘧疾及艾滋病等患者，均預(yù)約內(nèi)科門診治療。

2　結(jié)果

2.1本組牙源性感染18例、頸部淋巴結(jié)化膿性感染14例、扁桃體周圍膿腫10例、上呼吸道感染8例、化膿性扁桃體炎6例、頸淋巴結(jié)結(jié)核4例、食管異物感染2例。糖尿病2例、高血壓1例、艾滋病2例、瘧疾1例。62例患者均有吞咽疼痛、困難或聲音改變；口吐臭膿12例。1例因瘧疾引起高熱，扁桃體化膿1個(gè)月，伴間斷性咯血半個(gè)月。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查16例白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.0～20.0×109/L；1例血糖14.0 mmol/L；25例膿培養(yǎng)均陽性：銅綠假單胞菌8例，變異性鏈球菌6例，金黃色葡萄球菌10例，大腸埃希菌1例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對青霉素類、頭孢類、氨基糖甙類及抗厭氧菌藥物敏感，個(gè)別對大環(huán)內(nèi)酯類敏感。18例結(jié)核菌素試驗(yàn)2例呈強(qiáng)陽性；2例伴艾滋病患者再次行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診淋巴結(jié)結(jié)核。

2.3影像學(xué)檢查6例B超檢查提示有膿腫；2例行X線檢查，其中1例提示梨狀窩右側(cè)有一球形陰影；1例食管吞鋇攝片顯示頸前膿腫有鋇劑滲入，提示咽瘺；1例CT檢查確診頸前部大面積膿腫，并有氣體，無縱隔膿腫。

2.4本組62例患者隨診6個(gè)月～1年，痊愈49例、死亡8例、失訪5例。本組8例死亡患者中，3例為兒童，因膿腫破裂窒息而死；2例伴有艾滋病，因機(jī)體免疫力下降藥物治療無效死亡；2例伴有糖尿病，因血糖未控制死亡(1例考慮死于縱隔膿腫)；1例口噴吐大量鮮血死于血管破裂。

3　討論

本組62例頸深部膿腫感染來源于牙源性、扁桃體感染及化膿性頸淋巴結(jié)炎、食管異物所致感染，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[1-2]。其中感染部位以牙源性占首位〔29%(18/62)〕，其次是扁桃體疾病〔26%(16/62)〕，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

根據(jù)病史、癥狀、體征、X線及CT、MRI檢查，在國內(nèi)及時(shí)診斷頸深部膿腫一般不困難，也能得到及時(shí)治療而取得較好的治療效果[3-5]。但是在非洲，患者治愈的時(shí)間遠(yuǎn)比國內(nèi)報(bào)道的治愈時(shí)間長、病情重、死亡率高。在非洲，人們經(jīng)濟(jì)條件有限、醫(yī)療資源匱乏，加之當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)低、對本病的認(rèn)識及重視不夠，因此僅少數(shù)患者能得到及時(shí)診治。上述報(bào)道所有患者來醫(yī)院就診時(shí)面頸部蜂窩織炎均已形成膿腫。影像學(xué)檢查缺乏、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是造成前面報(bào)道的食管異物感染并發(fā)縱隔膿腫患者未及時(shí)手術(shù)引流死亡的原因，故筆者強(qiáng)調(diào)及時(shí)行診斷性穿刺在非洲診斷本病的重要性。4例淋巴結(jié)結(jié)核試驗(yàn)2例陰性，經(jīng)穿刺病理才確診，因此對于頸部腫物性質(zhì)判斷，針吸細(xì)胞學(xué)檢查是必要的[6]。

頸深部膿腫多為需氧和厭氧菌的混合感染，早期規(guī)范合理使用抗生素非常重要[7]，強(qiáng)調(diào)以藥物敏感結(jié)果為指導(dǎo)。從本組病例細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來看，主要致病菌是金黃色葡萄球菌。但是在非洲更多的是經(jīng)驗(yàn)性用藥以及經(jīng)濟(jì)型用藥，除了考慮金黃色葡萄球菌外，應(yīng)考慮到有桿菌混合感染的可能，此外頸深部膿腫多為牙源性感染，故合并有厭氧菌感染，同時(shí)給予抗厭氧菌藥物。

膿腫一旦形成，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開引流，選擇合適的引流途徑非常的重要[8]。頸部筋膜間隙感染性壞死物極易擴(kuò)散和吸收，也易限制膿液引流，可采用多個(gè)切口以及消除間隙隔，清除壞死筋膜，實(shí)現(xiàn)充分引流。注意清除壞死組織時(shí)一定要直視操作，以免損傷血管神經(jīng)。糖尿病患者及免疫缺陷更容易發(fā)生更嚴(yán)重的頸深筋膜間隙感染，病情更險(xiǎn)惡，預(yù)后差，在診治過程中要有充分認(rèn)識。

綜上，頸深部膿腫在條件較好的地方一般診治都比較理想，但在醫(yī)療條件差的非洲和我國國內(nèi)的部分基層醫(yī)院，在醫(yī)療器材比較匱乏或患者的經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，應(yīng)該重視從本病的臨床特征及鑒別診斷，且一旦確診，應(yīng)盡早行膿腫切開引流，合理、足量、足療程地應(yīng)用抗生素。

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