朱岫芳

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，目前我國高血壓的總患病人數約為2億,估計到2025 年將升至3億。針對這個龐大的患病群體，探討如何合理用藥，改善我國的血壓低控制率等現象具有十分重要意義[1-3]。本調查分析了鹽城市某社區(qū)高血壓患者的用藥現狀，以期為高血壓的藥物治療提供臨床依據。

1　資料與方法

1.1 臨床資料2011年2—8月對鹽城市亭湖社區(qū)的健康衛(wèi)生服務站和黃海衛(wèi)生服務站的年度體檢資料進行篩選，選取613例經醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓且以口服給藥途徑治療1年以上者。

1.2調查方法在從現有體檢資料和社區(qū)慢病患者管理卡獲取部分重要信息的基礎上，調查人員在衛(wèi)生服務站的配合下，進一步以問卷方式核實、完善患者用藥情況及相關內容。

1.3調查內容調查內容參照本市統(tǒng)一的“社區(qū)高血壓患者管理卡”的項目酌情增減調整而成。具體項目有患者性別、年齡、籍貫等基本情況，高血壓患病時間、首診醫(yī)院、血壓值、個人史等高血壓患病情況，高血壓并發(fā)癥或合并癥情況，生活自理能力、生活習慣、抽煙飲酒等生活方式情況，現用降壓藥名稱與用量、所用藥物來源、有無換藥、曾用藥等藥物使用情況以及生活方式干預情況等?，F用降壓藥名稱與用量、并發(fā)癥等信息是決定資料是否有效的關鍵，調查人員均對此特別關注以保證每一份資料的有效性。

1.4統(tǒng)計學方法以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況613例高血壓患者中男337例，女276例；61～70歲患者所占比例最高，為33.3%，詳細資料見表1。

2.2用藥情況613例患者中使用單片單方者119例(占19.4%)，采用聯合用藥者共494例(占80.6%，見表2)。16例含復方三聯用藥者中共9例為不合理用藥，主要是加用了利尿藥，與復方藥片中的利尿劑屬同類重復用藥。傳統(tǒng)復方制劑以單片使用〔232例，占37.9%(232/613)〕或在復方兩聯〔94例,占15.3(94/613)〕、復方三聯中〔16例,占2.6%(16/613)〕使用，總使用率為55.8%(342/613)。613例患者涉及不同藥物、不同組合的各種用藥方案共計58種。

使用率位居前列的藥物首先是傳統(tǒng)復方制劑的復方硫酸雙肼屈嗪片(常藥降壓片，168例)，占用藥人數的27.41%(168/613)；其次是復方利血平氨苯碟啶片(北京降壓0號，143例)，占用藥人數的23.33%(143/613)；再次是鈣通道阻滯劑硝苯地平(124例)，占用藥人數的20.23%(124/613)。

表1　613例患者的性別與年齡分布(%)

表2　613例患者服藥情況

注：單片單方指1種藥片里只含1種藥物成分，單片復方指1種藥片里含2種以上藥物成分，兩單片兩聯指2種單一成分的藥片聯合使用，含復方兩聯指2個聯合使用的藥片中包含有由多種藥物成分組成的單片，余以此類推

2.3并發(fā)癥情況613例患者中發(fā)生相關并發(fā)癥共374人次。其中，糖尿病102人次(27.3%)，冠心病97人次(25.9%)，高血脂95人次(25.4%)，腦血管與外周血管病變等共80人次(21.4%)。

采取單片單方治療的119例患者中發(fā)生并發(fā)癥74人次(62.2%)；采取聯合用藥方案的494例中發(fā)生并發(fā)癥者300人次(60.7%)；單片單方和聯合用藥者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.086，P>0.05)。采取單片復方制劑的232例中發(fā)生并發(fā)癥89人次(38.4%)；其余給藥方案的381例中發(fā)生并發(fā)癥285人次(74.8%)；單片復方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.916，P<0.05)。

3　討論

本調查顯示，高血壓患者中61～70歲患者居多，女性患者居多；高血壓患者采取聯合用藥者占80.6%，符合歐洲指南倡導的聯合用藥理念。聯合用藥方案中傳統(tǒng)復方制劑的總使用率為55.8%，以復方硫酸雙肼屈嗪片和復方利血平氨苯碟啶片使用率最高。傳統(tǒng)復方降壓藥因其降壓療效可靠、不良反應少、單藥使用治療方案簡單、用藥次數少(維持量1次/d或1次/2～3 d)、價格低廉等因素，依然是許多社區(qū)患者購藥的首選[4]。但近年來這類傳統(tǒng)降壓制劑在一些大中型醫(yī)院中極少被使用[4]，本調查結果與之形成較大反差。分析原因主要由于新型降壓藥不斷問世以及先前的歐洲指南一線、二線分類法的導向所致[5]。部分患者即使在大醫(yī)院診治后使用新型藥，用完后通常會在社區(qū)藥房或衛(wèi)生服務站自行選購這些傳統(tǒng)復方藥。根據社區(qū)用藥現狀，基于如下方面的認識，筆者支持傳統(tǒng)復方制劑至少目前應該保留的觀點[6-7]。

3.1符合降壓指南的新理念2009年歐洲高血壓指南撰寫委員會發(fā)表了對2007 ESC/ESH高血壓指南的再評價(“再評價”)，堅持循證醫(yī)學原則，不主張使用一線、二線的分類法，認為其缺乏科學性和實用性，無助于醫(yī)生臨床正確合理選藥；認為原第一線的五大類與低劑量傳統(tǒng)復方制劑等均可作為初始或維持用藥，堅持首選某種藥物的觀念已經過時?！霸僭u價”還強調降壓效益主要來自降壓本身，這是患者獲益的根本因素，而非所選藥物種類；每種藥物均有其各自的適應證，患者適合的則是最好的[8-9]。《中國高血壓防治指南2010》的重要更新內容之一是強調了單片固定復方制劑在高血壓患者中的應用優(yōu)勢，而北京降壓0號、復方降壓片等傳統(tǒng)的固定復方制劑正是三大類藥物之一[6]。歐洲“再評價”和我國新指南都為重新審視傳統(tǒng)復方制劑的地位和作用提供了理論依據。本調查結果顯示單片復方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率間有明顯差異，可論證其價值；而近年國家“十五”重點攻關課題也證實了北京降壓0號在心腦血管并發(fā)癥防治方面的作用[10]。

3.2符合多靶點治療的新理念近年研究證實，高血壓是由多種原因、多種病理生理機制所致的復雜的異質性疾病或綜合征，其防治與糖尿病、惡性腫瘤等大多數異質性的慢性病一樣，故提出多靶點治療的要求。本社區(qū)高血壓患者使用的傳統(tǒng)復方制劑將多個藥物活性組分制成單一片劑或膠囊劑使用，各組分以最低有效劑量、最小不良反應或作用于中樞(如可樂定)或作用于外周神經末梢(如利血平)或直接作用于血管(如肼屈嗪)或降低血容量(如利尿劑)，分別從不同角度發(fā)揮出綜合的多靶點治療效應，從而協同調控促進血壓下降達標。同時本社區(qū)高血壓患者還采取了兩單片兩聯(占21.4%)或三單片三聯(占3.4%)的單片藥聯合用藥方式，這也是多靶點治療的重要方式[11]。此種以傳統(tǒng)復方為優(yōu)勢的治療方案迎合了多靶點治療的理念。

3.3滿足個體化治療的需求不同個體高血壓的發(fā)病機制之間可能有著明顯差異，以同樣藥物治療可產生不同的療效或不良反應。本調查的613例高血壓患者共使用了58種用藥方案。早在20世紀60年代起臨床即開始使用傳統(tǒng)復方制劑，這類傳統(tǒng)復方制劑以其特有的作用機制滿足了個體化治療的需求，給患者提供了更多的選擇范圍[10]。

3.4改善患者用藥依從性患者用藥依從性低是高血壓治療率和控制率低的主要因素之一，解決這個焦點問題將對我國心血管病的防治工作有重要影響[12]。使用復方制劑簡化了治療方案，具有服用方便的優(yōu)點，避免了同時服用幾種藥的麻煩和混亂，這對患者長期堅持用藥顯得尤其重要；同時，復方制劑能減少因一次服用多種、每天服用很多藥物給患者心理上帶來的隱性的負面影響。本社區(qū)傳統(tǒng)復方制劑的使用率之高可直接說明患者對復發(fā)制劑的依從性。本研究結果還表明，使用單片與多片聯合用藥者并發(fā)癥發(fā)生率間無明顯差異，而多片聯合應用的復雜化可能也是影響患者用藥依從性而降低總體療效的重要因素；使用單片復方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率間有明顯差異，可進一步論證復方制劑簡化用藥程序的優(yōu)越，提示使用單片復方制劑的患者依從性較好，血壓控制效果好，并發(fā)癥發(fā)生率下降。

3.5適應我國目前的國情我國不僅人口眾多，高血壓患者基數龐大，而且目前還存在著醫(yī)療基礎設施不健全、衛(wèi)生資源短缺以及分配不合理等現象。任何長期藥物干預決策的實施都可能在衛(wèi)生經濟學上釀成瀑布式放大效應，因而，簡、便、效、廉是衛(wèi)生經濟學對高血壓臨床決策的新要求，符合醫(yī)改的基本目標，也符合我國國情[13-14]；再者，解決目前我國高血壓“三高三低”問題需要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療網點，對血壓水平較高或總體心血管危險較高的患者如能及時進行聯合治療，盡可能使用單片復方制劑，則可簡化患者降壓方案調整過程，改善依從性和提高血壓達標率，使患者能夠直接轉往社區(qū)隨診而減輕大醫(yī)院的負擔，有助于節(jié)約公共衛(wèi)生資源并促進分配趨于合理，使常見病和慢性病的防治點真正落實在社區(qū)網點[15]；有助于社區(qū)醫(yī)療保健網點的發(fā)展完善，也為患者帶來便利[8，16]。

4　結語

筆者調查了社區(qū)高血壓患者的用藥現狀，并結合歐洲降壓指南的新理念和我國國情的特點，多靶點治療、個體化治療以及改善患者用藥依從性等需求，認為傳統(tǒng)復方制劑目前應需保留，對由于教育、經濟等因素而無法接受新型復方降壓藥的眾多基層患者，傳統(tǒng)復方更是聯合用藥、促進降壓達標的理想選擇[5]。傳統(tǒng)復方制劑與現代復方制劑間并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，從已有的循證資料來看，現代復方制劑在降壓同時保護心腦血管的作用較為明顯，從長期的臨床獲益來說占有較大的優(yōu)勢，故對于合并亞臨床器官損傷、腎病或糖尿病等危險因素的患者，應權衡考慮，優(yōu)先選用循證醫(yī)學證據較多的藥物；對于經濟承受能力較好的患者,建議首先考慮現代復方降壓制劑[4-5]。

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