宋 艷，耿桂靈，沈紅五，陳宏林，丁 蕾，盧海霞

大量隨機對照臨床試驗表明，冥想(meditation) 對輕、中度高血壓患者血壓水平有良好的控制作用[1-4]?；谶@些高質(zhì)量的、客觀的臨床證據(jù)，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)推薦冥想作為輕、中度高血壓患者非藥物治療的重要方法[5]。但以上證據(jù)主要來自高加索人群，本研究對國內(nèi)社區(qū)高血壓患者應用冥想干預，探究冥想對社區(qū)老年輕、中度高血壓患者血壓的控制作用，同時討論產(chǎn)生此效果的可能機制。

1　對象與方法

1.1病例納入與排除標準病例納入標準：(1)60～75歲原發(fā)性高血壓患者；(2)依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[6]高血壓診斷標準及輕、中、重度高血壓的分級標準確診為高血壓病者，選擇輕、中度高血壓患者；(3)意識清楚，無認知功能障礙。病例排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓、合并嚴重急性或慢性軀體疾病，或病情嚴重無法配合者；(2)因腰椎間盤突出、關節(jié)炎等影響訓練靜坐姿勢者；(3)近期參與過其他健康促進項目者；(4)有糖尿病、哮喘等高血壓之外的慢性疾病且需進行常規(guī)藥物干預者。

1.2研究對象選擇2011年4—9月在南通市某街道衛(wèi)生服務中心就診的高血壓患者159例，根據(jù)自愿參加原則最終入選90例符合入選標準的對象。對90例患者進行編號，采用SPSS 17.0軟件生成隨機數(shù)字表,隨機分為實驗組與對照組，每組各45例。所有研究對象在由社區(qū)專家詳細介紹本研究的內(nèi)容與意義后簽署知情同意書。在干預結(jié)束時，實驗組撤出7例，其中4例為接送孩子，2例外出旅游，1例為骨折；對照組撤出3例，其中2例為接送孩子，1例去外地兒女家。兩組患者干預前人口學特征基線水平及臨床資料間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者干預前人口學特征基線水平及臨床資料比較

注：*為干預前1個月內(nèi)3次測量的平均值；▲為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表，E=腎上腺素，NE=去甲腎上腺素

1.3研究方法兩組研究對象均繼續(xù)維持其原有抗高血壓藥物的使用。

1.3.1實驗組邀請專業(yè)冥想治療師對實驗組實施冥想訓練。冥想就是通過關注訓練意識和注意力的自我調(diào)控練習，使思想得到更高層次的控制，讓個人獲得寧靜、明晰和專注，達到更完美的精神狀態(tài)[7]。其以特定的音樂及圖片為背景，在冥想治療師的指導下進行身體放松、呼吸調(diào)整和注意力聚焦的訓練。(1)身體放松：是應用某些姿勢，比如靜坐、后背坐直、雙手放在腿上、閉合雙眼來實現(xiàn)。(2)呼吸調(diào)整：主要使用腹式呼吸法，左右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸。吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動，再徐徐呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小的活動幅度[8]。(3)注意力聚焦：把注意力聚焦在呼吸、圖形或畫面上。如呼吸，聚焦呼吸離開口鼻時的感覺。也許練習者會走神，但是治療師會告知只要提醒自己努力把注意力再次帶回到呼吸上即可。除以上措施外，治療師也兼顧心智覺知和語音冥想的練習，心智覺知包括把握頭腦中的不同感受，比如思想、情緒、身體等，簡單、超然物外的看待它們，而非關注于其中任何一個；語音冥想則是將注意力集中在一組特殊語音上。冥想訓練包括團體訓練及家庭訓練。團體訓練在冥想治療師指導下進行，每周一下午集中訓練，每次30 min，持續(xù)8周。家庭訓練要求每位練習者每天在家中進行2次冥想練習，以課題組自行拍攝的音頻作為指導，時間為0.5 h。

1.3.2對照組健康教育由2名有經(jīng)驗的護士和1名社區(qū)護理專家實施，包括有關高血壓的8個主題講座。講座以《內(nèi)科學》[9]和《中國高血壓防治指南2010》[6]為基礎，主題如下：高血壓的嚴重性；高血壓的危險性；如何正確有效測量血壓；調(diào)整生活規(guī)律、飲食控制以控制血壓；堅持鍛煉、輔助治療；平穩(wěn)情緒，避免波動；科學治療、長期堅持。健康教育每周一下午集中進行，每次30 min，持續(xù)8周。

1.4血壓水平的測量采用水銀血壓計按《中國高血壓防治指南2010》[6]所規(guī)定的高血壓標準測量方法進行血壓測量。將兩組每周一下午干預后測得的血壓值作為干預周血壓，均記錄8次血壓值。

1.5焦慮、抑郁的評價采用Zung的焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)[10]進行焦慮、抑郁的評價。SAS與SDS各含20個項目，根據(jù)時間頻度分為4級評分，主要指標為總粗分。

1.6腎上腺素與去甲腎上腺素水平檢測采用ELISA檢測試劑盒檢測腎上腺素與去甲腎上腺素水平，用酶標儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值)，計算樣品水平。實驗組與對照組分別于第1個周一下午開始干預前采集研究對象的血液樣品檢測腎上腺素與去甲腎上腺素，之后每周干預后采集研究對象的血液樣品檢測腎上腺素與去甲腎上腺素。

1.7統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析和配對樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

在8周干預時間內(nèi)實驗組與對照組研究對象對于抗高血壓藥物的使用均保持在穩(wěn)定狀態(tài)，且未出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，也未發(fā)生重大生活事件。

2.1兩組干預過程中血壓的變化采用Sphericity Assumed法分析顯示：各時間點的收縮壓和舒張壓間差異有均有統(tǒng)計學意義(F收縮壓=2.057,P=0.049；F舒張壓=5.727,P=0.000)，組間差異也有統(tǒng)計學意義(F收縮壓=10.308,P=0.003；F舒張壓=9.050,P=0.005，見表2)。

表2　兩組研究對象干預后不同時間點血壓水平比較

2.2干預前后SAS和SDS得分比較

2.2.1本組研究對象SAS得分(總粗分)與全國常模得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SDS得分與全國常模比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

2.2.2干預8周后，實驗組SAS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組SDS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后實驗組SAS得分較干預前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.583，P<0.01),SDS無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.947，P>0.05)；干預后對照組SAS和SDS得分與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.3干預前后腎上腺素與去甲腎上腺素水平比較干預8周后，實驗組腎上腺素、去甲腎上腺素水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，實驗組腎上腺素與去甲腎上腺素水平低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組腎上腺素與去甲腎上腺素較干預前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

Table3Comparison of SAS and SDS between all subjects and national norm

例數(shù)SAS總粗分SDS總粗分本研究8035±632±5全國常模SAS(n=1158)；SDS(n=1340)30±1033±9t值5 237-1 399P值0 0000 170

Table4Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after intervention

組別例數(shù)SAS干預前　干預后　　t值　　P值SDS干預前　干預后　　t值　　P值對照組4236±535±41 0780 29432±632±40 6360 528實驗組3834±629±53 5830 00232±630±51 9470 059t值1 6036 0900 3071 817P值0 1130 0000 7600 073

Table5Comparison of E and NE level between two groups before and after intervention

組別例數(shù)E干預前　　干預后　　t值　　P值NE干預前　　干預后　　t值　　P值對照組42167±20166±211 3270 192393±56394±55-1 0550 298實驗組38168±24136±2221 6420 000392±53360±4110 8930 000t值0 2986 3860 1133 102P值0 7670 0000 9100 003

表6研究對象干預周家中練習依從性得分(分)

Table6Subjects′ compliance of practice meditation at home during the study

第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周總得分10501077109011171130114411701210均值0 790 810 820 840 850 860 880 91

3　討論

3.1冥想對血壓的控制作用本研究顯示，實驗組在干預過程中不同時間點的收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組，證明冥想能夠降低社區(qū)老年輕中度高血壓患者的血壓。此結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[1，11]，也與Manikonda等[3]發(fā)現(xiàn)的冥想可降低輕中度高血壓人群靜息狀態(tài)下收縮壓的研究結(jié)果相似。當然，應該考慮到與國外研究存在著由于人種不同而可能出現(xiàn)的差異；另外，冥想的具體措施因為內(nèi)容的多樣性也會存在不同；再者就是由于冥想一般包括集中訓練和家庭練習兩部分，因此研究對象的依從性也是影響效果的原因之一。在Schneider等的研究中，研究對象的依從性分別為76%[1]和97%[11]，而本研究的依從性為85%。即使各項研究在冥想干預的具體實施、對象以及對象的依從性方面都有所不同，此類研究還是指出冥想在降低血壓方面有著潛在的有益效果，這也支持了本研究所得出的結(jié)果。

3.2冥想對焦慮、抑郁水平的作用在冥想降壓中的影響本研究顯示，干預后實驗組焦慮得分較對照組顯降低。在緩解焦慮水平方面，本研究與其他研究[12-14]結(jié)果一致。冥想可以明顯降低研究對象的焦慮水平，這可能與冥想可以增加腦部邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)層調(diào)節(jié)，控制注意力；降低交感神經(jīng)興奮性以及提高額葉腦電圖α波連貫性的水平作用有關[15]。劉慧蓮等[16]應用冥想降低心臟病患兒術(shù)后疼痛的研究表明，在冥想的注意力聚焦階段，患兒大腦的活動會呈現(xiàn)出規(guī)律的α腦波，支配知性與理性思考的腦部新皮質(zhì)作用就會受到抑制。此時人的過度思慮會鎮(zhèn)靜下來，腦部和全身肌肉得到充分放松。在緩解抑郁水平方面，本研究結(jié)果與部分研究[17-18]相符，但是也與某些研究結(jié)果[12-13]不一致。分析原因可能為研究對象抑郁水平低于全國常模，即不存在抑郁征象，因此在8周干預后抑郁水平未能出現(xiàn)顯著下降。

高血壓是一種心身疾病，心理因素在其發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用，關系密切[19]。JNC[20]和大量的研究[21-23]指出心理因素是引起高血壓的一個危險因素，應該被重視。因此，本研究中研究對象的焦慮水平可能是冥想產(chǎn)生降壓效果的原因之一。

3.3冥想對腎上腺素、去甲腎上腺素的作用在冥想降壓中的影響本研究顯示，干預后實驗組的腎上腺素與去甲腎上腺素水平均低于對照組，這與某些國外研究結(jié)果[24-25]一致，原因可能是冥想基于腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和茶酚氧位甲轉(zhuǎn)移酶的遺傳多態(tài)性對血漿兒茶酚胺產(chǎn)生了不同的效應[26]；也可能是冥想對交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸有明顯的效果，通過對交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，使練習者在面對日常壓力時出現(xiàn)了激素水平的下降[24]。

高級神經(jīng)中樞和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與了高血壓的發(fā)病過程，各種病因?qū)е陆桓猩窠?jīng)系統(tǒng)功能亢進，血漿兒茶酚胺水平升高，阻力小動脈收縮增強[9,27]，血壓升高。另外，有研究顯示β1-腎上腺素受體與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及治療密切相關[28-29]，因此，本研究中冥想對腎上腺素、去甲腎上腺素水平的降低有可能是冥想發(fā)揮降壓治療的另一原因。

4　小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，冥想可以降低社區(qū)老年輕、中度高血壓患者的血壓水平，此效果的產(chǎn)生可能與冥想降低研究對象的焦慮、腎上腺素以及去甲腎上腺素水平有關。冥想干預簡單、經(jīng)濟、方便，可以作為一種有效的高血壓非藥物治療輔助手段，為社區(qū)老年高血壓患者的降壓治療提供參考。

1Schneider RH,Alexander CN,Staggers F,et al.A randomized controlled trial of stress reduction in African Americans treated for hypertension for over one year[J].Am J Hypertens,2005,18(1):88-98.

2Schneider RH,Alexander CN,Staggers F,et al.Long-term effects of stress reduction on mortality in persons≥55 years of age with systemic hypertension[J].The American Journal of Cardiology,2005,95(9):1060-1064.

3Manikonda P,Stoerk S,Toegel S,et al.Influence of non-pharmacological treatment on stress induced hypertension——A randomized controlled study[J].AJH,2005,18(5):89-90.

4Barnes VA,Pendergrast RA,Harshfield GA,et al.Impact of breathing awareness meditation on ambulatory blood pressure and sodium handling in prehypertensive African American adolescents[J].Ethn Dis,2008,18(1):1-5.

5Barrett S.Complementary self-care strategies for health aging[J].Generations,1993,17(3):49-53.

6中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-742.

7Walsh R.Shapiro SL.The meeting of meditative disciplines and western psychology:a mutually enriching dialogue[J].American Psychologist,2006,61(3):227-239.

8王丹妮.腹式呼吸與健康[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2006(13):1236-1237.

9陸再英.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:251-264.

10汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊增訂版[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：235.

11Schneider RH,Staggers F,Alexander CN,et al.A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans [J].Hypertension,1995,26(5):820-827.

12Lengacher CA,Johnson-Mallard V,Post-White J,et al.Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer[J].Psychooncology,2009,18(12):1261-1272.

13Schmidt S,Grossman P,Schwarzer B,et al.Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction:results from a 3-armed randomized controlled trial[J].Pain,2011,152(2):361-369.

14Wong SY,Chan FW,Wong RL,et al.Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and multidisciplinary intervention programs for chronic pain：a randomized comparative trial[J].Clin J Pain,2011,27(8):724-734.

15Travis F,Haaga DA,Hagelin J,et al.Effects of Transcendental Meditation practice on brain functioning and stress reactivity in college students[J].International Journal of Psychophysiology,2009,71(2):170-176.

16劉慧蓮，劉群，謝紅英，等.應用冥想訓練減輕心臟病患兒手術(shù)后疼痛的效果觀察[J].中華護理雜志,2011,46(8):745-747.

17Lee SH,Ahn SC,Lee YJ,et al.Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder[J].Journal of Psychosomatic Research,2007,62(2):189-195.

18Kanga YS,Choi SY,Ryuc E.The effectiveness of a stress coping program based on mindfulness meditation on the stress,anxiety,and depression experienced by nursing students in Korea[J].Nurse Education Today,2009,29(5):538-543.

19王大華,申繼亮.老年人的日常環(huán)境控制感特點及其主觀幸福感的關系[J].中國老年學雜志，2005,25(10):1145-1147.

20Joint National Committee.The fifth report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V)[J].Arch Intern Med,1993,153(2):154-184.

21興華,邢華燕.鄭州城區(qū)老年高血壓患者心理衛(wèi)生狀況與相關因素[J].中國老年學雜志,2011,31(16):3179-3180.

22邢華燕,倪居.老年高血壓病患者心理狀況及影響因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2006,22(11):1346-1347.

23段書,肖晶,趙水平，等.心理社會因素在高血壓中的作用及其研究進展[J].中華高血壓雜志，2008,16(12):1065-1067.

24Infante JR,Torres-Avisbal M,Pinel P,et al.Catecholamine levels in practitioners of the transcendental meditation technique[J].Physiology Behavior,2001,72(1-2):141-146.

25Curiati JA,Bocchi E,Freire JO,et al.Meditation reduces sympathetic activation and improves the quality of life in elderly patients with optimally treated heart failure:a prospective randomized study[J].J Altern Complement Med,2005,11(3):465-472.

26Jung YH,Kang DH,Byun MS,et al.Polymorphisms on effects of meditation on plasma catecholamines and stress[J].Stress,2012,15(1):97-104.

27張文彩,閆克樂,王建斌.心理行為干預對心血管活動的影響[J].心理科學,2003,26(1):144-145.

28張梅珍,邢曉為,袁洪.β1腎上腺素能受體與心血管疾病關系的研究進展[J].心血管病學進展,2010,31(5):711-714.

29Kaplan NM.Clinical hypertension[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1994:1985-1987.