呂 晶，薛武軍，尹愛萍，靳引紅，李 昭，毋欣桐

腹膜透析(腹透)治療過程中容量負(fù)荷增加現(xiàn)象較為常見，容量超負(fù)荷也是腹透患者退出或死亡的重要原因[1]，在很多腹透患者中，容量超負(fù)荷常伴有低蛋白血癥[2]，而隨著容量負(fù)荷的改善，營(yíng)養(yǎng)狀況隨之被糾正。因此，越來越多的人開始關(guān)注容量超負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)不良之間的關(guān)系。本研究觀察了不同程度容量超負(fù)荷患者的尿量、超濾量、血壓、血生化及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率等指標(biāo)，旨在進(jìn)一步了解腹透患者容量超負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，并探討其可能的原因。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象為2010年1月—2012年1月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腹透中心門診進(jìn)行腹透的患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：透析超過3個(gè)月且堅(jiān)持隨訪的腹透患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹透未超過3個(gè)月的患者，不愿參加本研究的患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共177例，其中男96例，女81例；年齡10～86歲，平均(57.3±15.4)歲。原發(fā)病為慢性腎炎106例，糖尿病41例，高血壓腎損害10例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，狼瘡性腎炎7例，多囊腎4例，海綿腎1例。根據(jù)患者水腫程度分為4組：A組110例，無水腫；B組38例，輕度水腫(僅表現(xiàn)為眼瞼或雙側(cè)踝部水腫)；C組22例，中度水腫(表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下部位壓陷性水腫)；D組7例，重度水腫(表現(xiàn)為全身水腫，低垂部位皮膚緊張發(fā)亮或伴胸腔積液、心力衰竭等)。

1.2方法檢測(cè)并記錄各組患者的體質(zhì)量增加量、尿量、超濾量、血壓、透析液平均濃度、24 h腹透液蛋白丟失量、血清清蛋白、血糖、C反應(yīng)蛋白水平；采用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)方法評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，分析不同容量負(fù)荷患者上述各指標(biāo)間的差異。

1.3營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)以SGA方法評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，A為營(yíng)養(yǎng)良好，B為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C為重度營(yíng)養(yǎng)不良，以B+C計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.14組患者的一般資料及透析充分性比較4組患者的年齡、性別構(gòu)成、尿素清除指數(shù)(Kt/V)及腎小球?yàn)V過率(GFR)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組患者的透析時(shí)間間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者的透析時(shí)間較其他3組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.24組患者的尿量、超濾量、血壓情況比較4組患者的體質(zhì)量增加量、超濾量、液體總出量、收縮壓水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中D組的體質(zhì)量增加量、超濾量及收縮壓均高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；D組患者的液體總出量最多，高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；4組患者的尿量及舒張壓水平間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.34組患者的生化指標(biāo)比較4組患者的血糖、血清清蛋白、血清C反應(yīng)蛋白、24 h腹透液蛋白丟失量及透析液平均濃度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中D組患者的血糖、C反應(yīng)蛋白及透析液平均濃度高于A、B、C組，清蛋白水平低于A、B、C組，24 h腹透液蛋白丟失量高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

2.44組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較A、B、C、D組營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為4.6%(5/110)、15.8%(6/38)、45.5%(10/22)和85.7%(6/7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.023，P=0.011)，其中D組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于A、B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.355、6.772和4.879，P<0.05)。

Table1Comparison of general information and adequacy of dialysis in different groups

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)透析時(shí)間(月)腹膜Kt/V殘腎Kt/V總Kt/VGFR(ml/min)A組11053 6±16 762/4817 0±26 0△1 28±0 450 45±0 381 73±0 582 18±1 10B組3852 4±14 720/1813 3±17 8△1 28±0 560 38±0 311 69±0 451 80±0 55C組2253 1±13 810/1219 7±24 2△1 30±0 470 55±0 651 82±1 252 24±0 69D組751 0±16 04/3　8 9±10 9　　1 34±0 670 45±0 431 73±0 462 04±0 73F值1 0030 947?3 2490 3111 3921 8761 608P值0 3910 8140 0400 8150 2410 1350 187

注：與D組比較，△P<0.05；*為χ2值；kt/V=尿素清除指數(shù)，GFR=腎小球?yàn)V過率

表2　4組患者的尿量、超濾量、血壓及體質(zhì)量變化的比較

注：與D組比較，△P<0.05

表3　4組患者的生化指標(biāo)比較

注：與D組比較，△P<0.05

3　討論

容量超負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)不良是腹透患者常見的并發(fā)癥，本研究中隨著水腫程度加重，患者的體質(zhì)量增加量明顯上升，血壓增加，說明這些患者的容量負(fù)荷加重。而容量負(fù)荷越重的患者血清清蛋白水平越低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。有資料顯示，腹透液蛋白的丟失直接影響腹透患者血清清蛋白的水平[3-4]，本研究中，嚴(yán)重水腫患者由于腹透超濾量增加，導(dǎo)致蛋白經(jīng)腹透液丟失增多，可能是低蛋白血癥的原因之一。容量超負(fù)荷時(shí)胃腸道黏膜水腫，影響對(duì)蛋白的吸收。另外，容量超負(fù)荷的腹透患者高滲透析液的使用增加，由于高滲透析液中高濃度葡萄糖經(jīng)腹膜吸收可能直接抑制食欲，加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[5]。

C反應(yīng)蛋白是反映慢性炎癥狀態(tài)的敏感而特異性指標(biāo)[6]。容量超負(fù)荷使心血管事件的危險(xiǎn)增加，一方面可以直接導(dǎo)致厭食和營(yíng)養(yǎng)攝入減少[7]；另一方面，心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致組織淤血、缺氧，促發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)，使機(jī)體的分解代謝增強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯增高[8]。本研究結(jié)果顯示，容量負(fù)荷越重的患者，血壓控制越不理想，炎性因子C反應(yīng)蛋白水平越高，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于無水腫患者。說明中重度水腫患者體內(nèi)可能存在微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率增高。

本研究結(jié)果顯示容量負(fù)荷最重的D組患者尿量并不是最少的，而超濾量卻最多，雖然該組患者的液體總出量最多，但仍然是所有患者中水腫最嚴(yán)重的，體質(zhì)量變化也最明顯，說明這些患者水?dāng)z入過多。有學(xué)者認(rèn)為，由于腹透能有效清除尿毒癥患者的毒素，所以透析開始后患者食欲明顯改善，于是有很多患者開始透析后飲食不節(jié)制，導(dǎo)致透析數(shù)月后血壓增高、容量超負(fù)荷，甚至死亡或退出腹透[1，9]。這也是本研究中D組患者透析平均時(shí)間明顯短于其他組的可能原因。說明剛開始透析的患者對(duì)透析知識(shí)掌握不足，對(duì)容量的自我管理能力差，因此，增強(qiáng)腹透患者的健康教育是改善患者容量負(fù)荷及營(yíng)養(yǎng)狀況，提高透析質(zhì)量的保障[10]。

此外，本研究中重度水腫患者透析液的平均濃度最高，血糖水平也最高，這是因?yàn)檫@些患者為了減輕水腫，使用了大量的高滲透析液，導(dǎo)致血糖明顯升高，可見通過使用高糖透析液來增加超濾量減輕容量的方法，可能加重糖代謝紊亂，使容量更加難以控制。因此，國(guó)內(nèi)外有很多透析中心主張盡量避免使用高滲透析液，而是通過限制水鹽攝入、控制容量負(fù)荷、降低血壓來減輕水腫[11-14]。

綜上所述，容量超負(fù)荷的腹透患者可能通過腸道黏膜水腫、心血管事件增加、腹透液蛋白丟失增多、激活炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。因此，控制容量負(fù)荷可能改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究為橫斷面研究，具有一定局限性，而且未涉及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的評(píng)估，不排除容量負(fù)荷較重患者為腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)功能的比例較高導(dǎo)致蛋白丟失增多，從而影響營(yíng)養(yǎng)狀況的可能。因此，還需要更多的前瞻性、隨機(jī)分組，同時(shí)考慮到原發(fā)病、轉(zhuǎn)運(yùn)功能等因素的臨床研究來觀察減輕腹透患者容量負(fù)荷對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的遠(yuǎn)期影響。

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5王蕾，陳孟華.糖尿病與非糖尿病腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(12)：1094-1096.

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