于慶江 張金男 徐廣軍 趙從海 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外一科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

膠質(zhì)瘤在我國(guó)發(fā)病率約12/105〔1〕，治療以手術(shù)切除為主要手段。術(shù)中輔助技術(shù)不斷發(fā)展與更新給術(shù)者提供極大幫助。目前，影像學(xué)診斷仍未能精確地做出病理分級(jí)，影像學(xué)方面難以與腦梗死、腦炎、腦白質(zhì)病等相鑒別。準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷對(duì)指導(dǎo)術(shù)中切除范圍及術(shù)后相關(guān)治療具有重要意義。

1 膠質(zhì)瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)

腦膠質(zhì)瘤占所有原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的60%，具有發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，死亡率高和治愈率低等“三高一低”的特點(diǎn)〔2〕。其病因至今尚未完全明確，據(jù)多年來(lái)流行病學(xué)的調(diào)查研究及實(shí)驗(yàn)與臨床觀察均表明與以下危險(xiǎn)因素有關(guān):家族聚集性及遺傳、飲食、吸煙及飲酒、職業(yè)暴露和環(huán)境致癌物、電磁場(chǎng)、電離輻射、手機(jī)、疾病等諸多刺激因素均可引起正常組織或胚胎殘留組織受到間變，一方面無(wú)限制增殖，另一方面細(xì)胞程序性死亡(即凋亡)的減少，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

2 輔助技術(shù)在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中應(yīng)用進(jìn)展現(xiàn)狀

2.1 立體定向技術(shù) 立體定向技術(shù)不但能術(shù)前活檢取病理，進(jìn)一步明確診斷。綜合判斷腫瘤的性質(zhì)，還可準(zhǔn)確設(shè)計(jì)頭皮切口和最小骨窗等手術(shù)入路，減少不必要的腦組織暴露。在術(shù)中可以較好地識(shí)別及標(biāo)定腫瘤的位置，這與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比較具有極大優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而在避開(kāi)功能區(qū)的同時(shí)可大限度地切除腫瘤。具體操作如下:在局麻下安裝立體定向框架，行CT或磁共振成像(MRI)掃描，選擇活檢靶點(diǎn)層面，利用“四點(diǎn)一線(xiàn)手算法”確定入顱點(diǎn)〔3〕;或者將影像學(xué)資料輸入計(jì)算機(jī)立體定向計(jì)劃系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)處理后顯示病灶活檢靶點(diǎn)，術(shù)者可以設(shè)計(jì)最佳的手術(shù)入路和活檢軌跡。患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)床上擺好體位，常規(guī)消毒鋪單，在活檢入路頭皮中心下注射適量局部麻藥，待麻醉生效后，應(yīng)用顱骨鉆在鉆套保護(hù)下鉆透顱骨，骨窗大小在1 cm左右為好，刺破硬腦膜后在活檢導(dǎo)向器的指引下應(yīng)用活檢鉗進(jìn)入靶點(diǎn)。選擇病灶合適部位取組織標(biāo)本;建立好標(biāo)簽后送病理化驗(yàn)。此技術(shù)能夠使術(shù)者得到明確的病理學(xué)診斷，從而指導(dǎo)如何進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，同時(shí)也是術(shù)后相關(guān)治療的重要依據(jù)〔4〕。對(duì)于那些通過(guò)影像學(xué)診斷不明確的顱內(nèi)病變，立體定向活檢術(shù)是目前獲得顱內(nèi)病變定性診斷的最佳手段〔5〕。該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下手術(shù)安全性較高，術(shù)中操作簡(jiǎn)單快捷，在一定程度上減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為下一步的治療方案制定提供了合理的臨床依據(jù)〔6〕。但是，因腫瘤組織間有異質(zhì)性，即在腫瘤的不同部位可能存在細(xì)胞類(lèi)型不同、惡性度各異的腫瘤。因此，所取標(biāo)本的代表性決定了病理診斷的準(zhǔn)確性。由于定位及取材的局限性，所獲得的活檢標(biāo)本體積小，不一定能夠代表腫瘤的整體性質(zhì)，從而導(dǎo)致對(duì)其惡性度低估的判斷。另外術(shù)中操作不當(dāng)容易致顱內(nèi)出血、感染、肢體癱瘓、失語(yǔ)等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中超聲技術(shù) 術(shù)中超聲技術(shù)最早于1980年被應(yīng)用到神經(jīng)外科手術(shù)中，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲的分辨率也越來(lái)越高，引起越來(lái)越多神經(jīng)外科醫(yī)生的重視〔7〕。術(shù)中超聲以清晰的圖像展現(xiàn)給術(shù)者，操作簡(jiǎn)單靈活，操作無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低，術(shù)中可以實(shí)時(shí)定位等優(yōu)點(diǎn)受到神經(jīng)外科醫(yī)生們的青睞，患者全麻生效后，常規(guī)開(kāi)顱，去骨瓣后，先在硬腦膜表面進(jìn)行掃描，明確腫瘤位置后剪開(kāi)硬腦膜，依病變的位置，對(duì)病灶至少進(jìn)行任意兩個(gè)垂直平面的掃描，獲得腫瘤的范圍、大小和深度等形態(tài)學(xué)資料。手術(shù)全程中可隨時(shí)進(jìn)行掃描。了解殘余病灶大小，監(jiān)測(cè)切除情況。指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生盡量切除病灶。但對(duì)其病理分級(jí)的判斷存在一定困難。隨著膠質(zhì)瘤的病理分級(jí)程度的不同，術(shù)中超聲對(duì)腫瘤的真正邊界判斷也存在差異。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的邊界多數(shù)清晰;高級(jí)別膠質(zhì)瘤的邊界多數(shù)不清，不易判斷腫瘤的真正邊界。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞常常越過(guò) CT或MRI上的腫瘤強(qiáng)化區(qū)即血腦屏障破壞區(qū)，術(shù)中超聲雖能顯示血腦屏障正常的腫瘤區(qū)域，但難以判斷腫瘤與水腫腦組織的準(zhǔn)確邊界〔8〕。術(shù)中超聲常常因術(shù)區(qū)沖洗、止血棉片、空氣等多種因素均可干擾其圖像的質(zhì)量，不同程度地影響殘余病灶的探查;同時(shí)還存在空間性、對(duì)比性差等缺陷。

2.3 術(shù)中熒光顯色技術(shù)及光動(dòng)力治療 術(shù)中熒光顯色技術(shù)是近年來(lái)新興的輔助切除膠質(zhì)瘤定位技術(shù)，應(yīng)用其特異的性質(zhì)來(lái)標(biāo)記并辨別腫瘤組織細(xì)胞，使手術(shù)全切率明顯提高，因此具有較大的臨床實(shí)用價(jià)值。

早在1948年和1982年國(guó)外兩位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)熒光素鈉經(jīng)靜脈注射給藥能夠通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入腫瘤組織中。在白光下被熒光素鈉標(biāo)記的腫瘤組織呈黃色，激發(fā)光照射下呈黃綠色。充分證實(shí)了熒光素鈉可使神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)中有效地定位腫瘤組織，具有一定的臨床使用價(jià)值。后來(lái)Kuroiwa等〔9〕研發(fā)了一種可根據(jù)術(shù)者具體需要在普通光和熒光之間相互轉(zhuǎn)換模式的手術(shù)顯微鏡。他們應(yīng)用自己研發(fā)的改良手術(shù)顯微鏡與熒光素鈉結(jié)合對(duì)膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行術(shù)中輔助定位切除治療，術(shù)后相關(guān)輔助檢查及跟蹤對(duì)比調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)能夠有效提高膠質(zhì)瘤全切率，能夠顯著延長(zhǎng)患者生存期和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，這也進(jìn)一步證實(shí)了熒光素鈉在膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中具有重要的臨床意義。應(yīng)用該項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)具體操作方法如下:患者麻醉生效后切開(kāi)頭皮，打開(kāi)骨窗，剪開(kāi)硬腦膜后，按患者每公斤體重8 mg的熒光素鈉計(jì)算，通過(guò)靜脈注射給藥，注射完畢后5 s腦組織表淺動(dòng)脈就可以顯示熒光，接下來(lái)為表淺靜脈顯示熒光，藥物入血后約5 min血管內(nèi)的熒光逐漸消退，約20 min后僅有血腦屏障破壞區(qū)顯示熒光，熒光持續(xù)在4 h左右。術(shù)區(qū)熒光清晰顯示了腫瘤與正常腦組織的界限，有效地幫助術(shù)者直視進(jìn)行膠質(zhì)瘤的全切，進(jìn)一步達(dá)到臨床治療目的。但是，熒光素鈉的作用是通過(guò)膠質(zhì)瘤破壞的血腦屏障進(jìn)入瘤組織中，而其本身不能與膠質(zhì)瘤細(xì)胞相結(jié)合，腫瘤周?chē)悄[瘤組織也可出現(xiàn)熒光，因此特異性不高。另外，熒光素鈉注射速度過(guò)快或者濃度過(guò)高時(shí)具有一定的副作用〔10〕。鑒于以上不足，諸多學(xué)者不斷努力尋找更合適的熒光染色劑，5-氨基酮戊酸(5-ALA)是第二代熒光染色劑，術(shù)中可有效地對(duì)腫瘤組織進(jìn)行識(shí)別，臨床實(shí)用價(jià)值較高，經(jīng)過(guò)臨床觀察研究證實(shí)對(duì)膠質(zhì)瘤的全切率明顯高于普通手術(shù)方法，是目前臨床上較理想的熒光染色劑。1998年，Stummer等〔11〕利用5-ALA術(shù)中輔助技術(shù)對(duì)10例腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)治療，通過(guò)對(duì)腫瘤及瘤周組織取樣進(jìn)行活檢，其敏感度及特異度均較高。Stummer等〔12〕通過(guò)66例膠質(zhì)瘤患者此項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)術(shù)后進(jìn)行MRI及生存情況來(lái)評(píng)估證實(shí)患者生存期長(zhǎng)短與術(shù)中殘余熒光以及術(shù)后MRI殘余增強(qiáng)影像，即殘余腫瘤組織的多少密切相關(guān)。Utsuki等〔13〕進(jìn)行大量臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)5-ALA也存在一定的不足，在腫瘤的中性白細(xì)胞浸潤(rùn)、反應(yīng)性增生以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的出現(xiàn)。這一結(jié)果提示此項(xiàng)技術(shù)在腫瘤特異性檢測(cè)方面存在局限性。另外，患者術(shù)后需要避光，避免發(fā)生光毒性反應(yīng)。術(shù)中使用5-ALA輔助切除膠質(zhì)瘤需在熒光手術(shù)顯微鏡下才能完成，由于對(duì)手術(shù)設(shè)備有一定的要求。因此，鑒于以上不足在某種程度上也限制了其臨床使用及推廣。

光動(dòng)力治療是利用光敏劑聚集并長(zhǎng)時(shí)間滯留于術(shù)區(qū)殘留腫瘤細(xì)胞的特性，在有氧條件下應(yīng)用特定波長(zhǎng)的激光照射細(xì)胞內(nèi)的光敏劑，使其發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生單線(xiàn)氧和自由基殺傷腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到進(jìn)一步治療的輔助技術(shù)〔14〕。具體方法如下:在手術(shù)前給予患者口服激素;并行光敏劑皮試?；颊咴谧鍪中g(shù)當(dāng)天全身避光。按照每公斤體重5 mg血卟啉單甲醚光敏劑靜脈滴注給藥，3～5 h后以特定波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光照射腫瘤殘腔，每個(gè)光斑照射時(shí)間為500 s，照射面積不少于1 cm2。術(shù)中根據(jù)病變部位、手術(shù)切除范圍和瘤腔、瘤床的形狀，選擇平切或柱狀光纖進(jìn)行激光照射，照射中盡量避免照光盲區(qū)的存在。術(shù)者對(duì)于顯微鏡下可疑殘留腫瘤組織可適當(dāng)再增加一次光斑照射。瘤床周?chē)ＤX組織及可見(jiàn)血管用濕腦棉片保護(hù)和應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗，以免引起癲癇和腦血管痙攣。照光結(jié)束后，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后患者需全身避光3 d，繼續(xù)避免室外陽(yáng)光直接照射半個(gè)月〔15〕。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究，結(jié)果證明該項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)是一種有效的臨床治療方法〔16〕。但是光動(dòng)力治療的缺點(diǎn)是對(duì)腫瘤組織穿透力有限。其治療效果仍有爭(zhēng)議〔17〕，長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

2.4 術(shù)中導(dǎo)航技術(shù) 首先將術(shù)前MRI薄掃影像學(xué)資料輸入導(dǎo)航工作站進(jìn)行圖像重建，并與定位裝置傳遞來(lái)的信息進(jìn)行融合，經(jīng)過(guò)分析處理后，確定探頭或病變的精確位置，并在顯示屏上實(shí)時(shí)顯示〔18〕;可準(zhǔn)確地指導(dǎo)術(shù)者設(shè)計(jì)最佳開(kāi)顱手術(shù)入路，選擇最短的手術(shù)路徑。術(shù)者應(yīng)用導(dǎo)航棒尋找病灶，可有效地躲避鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可觀察切除的范圍和程度。從而減少或避免對(duì)正常腦組織的損傷，最終達(dá)到微創(chuàng)目的。在臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)還存在一些因素影響其準(zhǔn)確性。如要求MRI掃描層越薄，視野越小，準(zhǔn)確度越高。皮膚坐標(biāo)的移動(dòng)導(dǎo)致不能精確確定解剖坐標(biāo)，要求紅外線(xiàn)發(fā)射和接收系統(tǒng)與參考坐標(biāo)及探針之間無(wú)障礙物和距離適中。隨著手術(shù)的進(jìn)行，腦脊液的流失、腦組織的牽拉與水腫、重力作用等因素均可導(dǎo)致腦移位，還有全麻后機(jī)械性通氣都可影響神經(jīng)導(dǎo)航的精確性而導(dǎo)致誤差〔19〕。

2.5 術(shù)中CT、MRI技術(shù) CT和MRI的問(wèn)世，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及術(shù)中輔助作用等方面給神經(jīng)外科醫(yī)生們帶來(lái)極大地幫助，并得到迅速發(fā)展。由術(shù)前影像學(xué)診斷逐步發(fā)展到術(shù)中指導(dǎo)膠質(zhì)瘤的切除。術(shù)中CT導(dǎo)航技術(shù)由Robert等〔20〕首先報(bào)道，術(shù)中CT對(duì)腦內(nèi)腫瘤病灶判斷性不佳。術(shù)中開(kāi)顱后腦脊液、腦組織移位影響，其導(dǎo)航的精確性較差，限制了其術(shù)中輔助的臨床應(yīng)用。近年來(lái)隨著科技的快速發(fā)展，術(shù)中MRI、FMRI及多模態(tài)術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)從根本上解決了術(shù)中腦移位的問(wèn)題。是目前腦膠質(zhì)瘤手術(shù)輔助技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢詼?zhǔn)確地判定腫瘤切除范圍，并可以幫助術(shù)避開(kāi)功能區(qū)，最大限度地切除腫瘤并保留神經(jīng)功能。Hosoda等〔21〕報(bào)道應(yīng)用該項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤，次全切除及全切率可達(dá)73.9%。吳勁松等〔22〕臨床應(yīng)用此項(xiàng)術(shù)中輔助技術(shù)報(bào)道可無(wú)創(chuàng)性顯示腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系，其時(shí)間及空間分辨率較高，有助于選擇最佳的手術(shù)方案或路徑。實(shí)現(xiàn)術(shù)前對(duì)功能區(qū)的定位，可有效減少功能損傷。擴(kuò)散加權(quán)成像可精確發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)纖維走向并能顯示腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，可有效地顯示語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、視放射等及其神經(jīng)束，并通過(guò)與預(yù)測(cè)值對(duì)比計(jì)算出腫瘤浸潤(rùn)指數(shù)，顯示腫瘤對(duì)周邊白質(zhì)的浸潤(rùn)狀況，成為膠質(zhì)瘤術(shù)中輔助定位的新興技術(shù)，使功能神經(jīng)纖維保留變?yōu)榭赡埽谀z質(zhì)瘤術(shù)中應(yīng)用具有極高的輔助價(jià)值〔23〕。磁共振波譜可以檢測(cè)出腫瘤代謝物濃度的特殊改變，評(píng)估神經(jīng)元和有髓纖維的破壞情況。對(duì)膠質(zhì)瘤患者可提供更多的腫瘤定位信息〔24〕。術(shù)中MRI可以達(dá)到最大程度切除腫瘤和保護(hù)神經(jīng)功能的雙重目的，提高手術(shù)療效，因而具有巨大的發(fā)展前景。但是最大障礙是費(fèi)用高昂，因?yàn)樗枰叩拇艌?chǎng)強(qiáng)度，這就對(duì)與之相匹配的設(shè)備和器械提出了更高的要求，同時(shí)外科醫(yī)生在高強(qiáng)磁場(chǎng)強(qiáng)度下長(zhǎng)時(shí)間工作是否安全也值得探討。術(shù)中MRI設(shè)備需要術(shù)者使用相應(yīng)的鈦、陶瓷等手術(shù)器械，還需與監(jiān)護(hù)、麻醉等設(shè)備相兼容，在手術(shù)室內(nèi)安裝MRI設(shè)備等諸多因素限制了該項(xiàng)技術(shù)的使用。

綜上所述，臨床上逐步實(shí)現(xiàn)多種術(shù)中輔助技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，如神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中MRI結(jié)合應(yīng)用可進(jìn)行術(shù)中漂移校準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的實(shí)時(shí)定位導(dǎo)航，術(shù)中超聲和MRI技術(shù)的結(jié)合使用不僅可以及時(shí)糾正術(shù)中腦移位，而且可實(shí)時(shí)掃描并與術(shù)前的資料相結(jié)合，容易識(shí)別顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而指導(dǎo)術(shù)者盡量對(duì)膠質(zhì)瘤全切。即使這樣，目前術(shù)中輔助技術(shù)仍達(dá)不到真正意義上的指導(dǎo)術(shù)者對(duì)膠質(zhì)瘤的全切。

3 展望

神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展與膠質(zhì)瘤病人臨床治療效果的提高并不一致，目前國(guó)內(nèi)外使用的手術(shù)輔助導(dǎo)航均不同程度存在定位不準(zhǔn)確、造影劑對(duì)身體組織存在毒性，操作有創(chuàng)、復(fù)雜、高昂的費(fèi)用及并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。我們希望找到一套能夠在手術(shù)中準(zhǔn)確判斷腫瘤組織邊界，且可以通過(guò)較簡(jiǎn)單的方式顯示給手術(shù)者，幫助術(shù)者判斷腫瘤邊界的系統(tǒng)。它需要以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①對(duì)腫瘤邊界判斷準(zhǔn)確，與病理學(xué)依據(jù)相符。②無(wú)創(chuàng)，無(wú)毒副作用并可以手術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并通過(guò)檢測(cè)不斷修正現(xiàn)有的信息。③可以簡(jiǎn)單明了地提供結(jié)果，最好以圖像的方式顯現(xiàn)給術(shù)者。

1 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:512.

2 Jacobs AH，Li H，Winkeler A，et al.PET-based molecular imaging in Neuroscience〔J〕.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2003;30:1051-65.

3 田 宇，艾天貽，趙興利，等.立體定向手術(shù)中確定三維長(zhǎng)軸和入顱點(diǎn)的方法“四點(diǎn)一線(xiàn)手算法”〔J〕.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2007;20(1):48-9.

4 田增民.現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997:114.

5 Landy H J，Lee TT，Potter P，et al.Early MRI findings in high grade glioma〔J〕.J Neurooncol，2000;47:65-72.

6 汪業(yè)漢，武承遠(yuǎn).立體定向神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:195.

7 McGahan JP，Ellis WG，Budenz RW，et al.Brain gliomas:sono-graphic characterization〔J〕.Radiology，1986;159(2):485-92.

8 王立淑，何 文，劉會(huì)昭，等.術(shù)中超聲與病理評(píng)價(jià)顱腦膠質(zhì)瘤切除程度的對(duì)照研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009;6(3):505.

9 Kuroiwa T，Kajimoto Y，Ohta T，et al.Development of afluorescein operative microscope for use during malignant glioma surgery-a technical note and prelim inary report〔J〕.Surg Neurol，1998;50(1):41-9.

10 Moore GE，Peyton WT，F(xiàn)rench LA，et al.The clinical use of fluorescein in neurosurgery-the localization of brain tumors〔J〕.J Neurosurg，1948;5:392.

11 Stummer W，Stocker S，Wagner S，et al.Intraoperative detection of malignant gliomas by 5-aminolevulinic acid-induced porphyrin fluorescence〔J〕.Neurosurgery，1998;42:518.

12 Stummer W，Novotny A，Stepp H，et al.Fluorescence-guided resection of glioblastoma multiforme by using 5-aminolevulinic acid-induced porphyrins:a prospective study in 52 consecutive patients〔J〕.J Neurosurg，2000;93:1003.

13 Utsuki S，Oka H，Sato S，et al.Histological examination of false positive tissue resection using 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence guidance〔J〕.Neurologia Medico-Chirurgica，2007;47:210.

14 Selvakar CR，Birbeck N，McMillan T，et al.Photodynamic therapy and alimentary tract〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2001;23:97-8.

15 王宏偉，徐延斌.神經(jīng)導(dǎo)航顯微手術(shù)聯(lián)合光動(dòng)力療法治療功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤〔J〕.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2012;21(1):7.

16 Kaye AH，Hill JS.Photodynamic therapy of bran tumours〔J〕.Ann Acad Med Singapore，1993;22:470-81.

17 Rosenthal MA，Kavar B，Uren S，et al.Promising survival in patients with high-grade gliomas following therapy with a novel coronated porphyrin〔J〕.J Clin Neurosci，2003;10(4):425-7.

18 趙立元，王忠誠(chéng)，趙繼宗.導(dǎo)航系統(tǒng)在神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，1998;14(4):198-201.

19 曲元明，韓 韜，孫為群，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的術(shù)中定位及相關(guān)因素研究〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001;11(5):293-5.

20 Roberts DW，Strohbehn JW，Hatch JF，et al.A frameless stereotactic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope〔J〕.J Neurosurg，1986;65(4):545-9.

21 Hosoda T，Takeuchi H，Hashimoto N，et al.Usefulness of intraoperative computed tomography in surgery for low-grade gliomas:a comparative study between two series without and with intraoperative computed tomography〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011;51(7):490-5.

22 吳勁松，毛 穎，姚成軍.術(shù)中磁共振影像神經(jīng)導(dǎo)航治療腦膠質(zhì)瘤的臨床初步應(yīng)用(附61例分析)〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007;12(3):105-9.

23 Lacrox M，Abi-Said D，F(xiàn)ourney DR，et al.A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme:prognosis，extent of resection and survival〔J〕.J Neurosurg，2001;95:10.

24 Widhalm G，Krssak M，Minchev G，et al.Value of 1 H-magnetic resonance spectroscopy chemical shift imaging for de-tection of anaplastic foci in diffusely infiltrating gliomas with non-significant contrast enhancement〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011;82(5):512-20.