魏勝程 王志剛 曲春城 滕良珠 (山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250033)

我國高血壓腦出血占全部腦卒中病人的21% ～48%，存活者中超過30%遺留神經(jīng)功能障礙〔1〕。其中≥60歲老年人腦出血占所有腦出血的40%左右〔2〕，是腦出血發(fā)病的主體。對于Ⅱ～Ⅳ級高血壓腦出血〔3〕的患者，手術(shù)治療能挽救患者的生命、改善患者的意識(shí)和神經(jīng)功能狀態(tài)〔4〕。本研究回顧分析采用小骨瓣開顱及傳統(tǒng)額顳開顱血腫清除老年患者的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年以來我科收治的老年人高血壓腦出血手術(shù)病例87例，其中男性47例，女性40例。年齡:60～84歲，其中小骨窗開顱手術(shù)47例，傳統(tǒng)額顳骨瓣成形手術(shù)40例。入選標(biāo)準(zhǔn):①出血位置:基底節(jié)區(qū)，包括內(nèi)囊出血、外囊出血及丘腦出血。②出血原因?yàn)楦哐獕盒阅X出血。③術(shù)前出血量計(jì)算為30～70 ml。④術(shù)前為Ⅱ～Ⅳ級高血壓腦出血的患者，意識(shí)水平為嗜睡、淺昏迷到中度昏迷，術(shù)前無明確腦疝。⑤術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻插管仰臥位，頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn)。①小骨窗開顱的手術(shù)方式:取耳前顴弓上方直切口長約5～6 cm，電切分離顳肌，骨膜下剝離，鉆1個(gè)孔后以銑刀形成3 cm×4 cm大小的骨窗?！笆弊智虚_硬膜并懸吊。在顯微鏡下選顳上回或顳中回距顳極3～4 cm范圍電灼切開皮層，腦穿針穿刺血腫，明確血腫位置后，沿穿刺通道用吸引器及細(xì)的腦壓板分離腦實(shí)質(zhì)造瘺，逐漸深入直達(dá)血腫，通道用窄條棉片保護(hù)。細(xì)吸引器吸引血腫，一般在血腫腔的內(nèi)側(cè)可見到活動(dòng)性的出血點(diǎn)，予以電凝止血。顯微鏡下查看各方向確保血腫清除徹底。遇有活動(dòng)性出血，在直視下徹底止血。血腫腔內(nèi)放置引流管后，硬膜應(yīng)縫合，骨瓣予以回置固定。②傳統(tǒng)額顳入路手術(shù)方法:皮膚切口起自耳前1 cm處的顴弓中點(diǎn)，弧形向上，至于中線出發(fā)際約1～2 cm。皮肌瓣向面?zhèn)确?，額骨角突處鉆一個(gè)孔后，以銑刀形成骨窗，大小一般為8 cm×10 cm。硬膜剪開后，可分離側(cè)裂或顳中回皮層造瘺清除血腫，血腫內(nèi)的操作基本同小骨窗開顱。血腫腔放置引流，骨瓣回置。

1.3 術(shù)后處理及療效評價(jià) 手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT，引流管放置24～48 h后拔除。出院后隨訪3～6個(gè)月，根據(jù)高血壓性腦出血日常生活能力(ADL)進(jìn)行療效評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為6級:Ⅰ級為完全恢復(fù)社會(huì)和家庭日常生活能力;Ⅱ級為獨(dú)立日常生活并恢復(fù)部分社會(huì)生活;Ⅲ級為日常生活需別人幫助，可拄拐行走;Ⅳ級為保留意識(shí)，但臥床不起，日常生活需別人幫助;Ⅴ級為植物生存;Ⅵ級為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 小骨窗開顱血腫清除組手術(shù)時(shí)間為1.5～2.5 h，平均2 h，出血量(不包括血腫)20～80 ml，平均30 ml，術(shù)后無血腫復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，平均住院天數(shù)為11天，隨訪結(jié)束時(shí)依據(jù)ADLⅤ級分法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為8、12、19、1例。傳統(tǒng)額顳入路血腫清除組手術(shù)時(shí)間為2.5～4.5 h，平均3.5 h，出血量為100～300 ml，平均160 ml，平均住院天數(shù)為14 d，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后出院，另有1例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)的硬膜外血腫而再次手術(shù)，顱內(nèi)感染患者1例;隨訪結(jié)束時(shí)依據(jù)ADLⅤ級分法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為9、13、22、3例。兩組無顯著差異(P＞0.05)。

2 討論

近年來，隨著手術(shù)技巧的迅速提高以及手術(shù)器械的進(jìn)一步完善，對老年人高血壓腦出血特別是Ⅱ～Ⅳ級高血壓腦出血的患者建議積極的手術(shù)治療。手術(shù)目的是及早清除腦內(nèi)血腫，挽救血腫周圍腦組織的功能，適時(shí)、恰當(dāng)清除血腫，特別是在水腫出現(xiàn)前。在傳統(tǒng)手術(shù)方法治療中，如果患者出血量較多，意識(shí)清楚，CT顯示中線移位不明顯，則可采取鉆孔引流，避免開顱對腦組織造成進(jìn)一步損傷。立體定向血腫排空及碎吸引流術(shù)，創(chuàng)傷雖小，但由于不能徹底清除血腫，達(dá)不到有效減壓的目的，并且無法可靠止血，增加再出血的可能。

高血壓腦出血患者多在出血后20～30 min形成血腫，血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨著時(shí)間增長而加重。血腫在出血后7 h內(nèi)引起灶周的損害處于可逆狀態(tài)，隨后逐漸加重呈進(jìn)行性改變，最終成為不可逆性損害。及時(shí)和早期清除血腫不僅可逆轉(zhuǎn)上述不良反應(yīng)，而且可改善病人的神經(jīng)功能缺損，對于老年高血壓腦出血，在掌握手術(shù)指征的前提下，盡可能在早期清除血腫。傳統(tǒng)的額顳入路大骨瓣開顱手術(shù)清除血腫及去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多。相對于傳統(tǒng)術(shù)式而言，小骨窗手術(shù)清除血腫的優(yōu)點(diǎn)在于:①手術(shù)方式較為固定，皮膚切口一般選用耳前顴弓中點(diǎn)向上5～6 cm的直切口或顴弓中點(diǎn)上1 cm向頂結(jié)節(jié)方向5～6 cm的皮膚切口，手術(shù)路徑短，皮層下方即為血腫位置，開顱簡單、快速。②骨窗小，避免開顱對腦皮層的不必要損傷，快速清除血腫，有利于老年患者的緊急搶救，手術(shù)出血少，麻醉時(shí)間短，相對改善預(yù)后。③目前神經(jīng)外科已普及應(yīng)用顯微外科技術(shù)清除血腫，術(shù)中在深部照明輔助下止血徹底，有效防止術(shù)后再出血。④關(guān)顱簡單快速，經(jīng)銑刀形成骨窗然后回置后，基本可達(dá)到解剖復(fù)位，不需要二次手術(shù)顱骨修補(bǔ)，而且由于硬膜暴露面積小，術(shù)后無硬膜外血腫及硬膜下血腫的發(fā)生。⑤直切口頭皮創(chuàng)面小，老年患者易于愈合，術(shù)后患者反應(yīng)小，減少了大骨瓣開顱后患者的痛苦，顳肌無萎縮，無皮下積液的發(fā)生。⑥整個(gè)手術(shù)過程明顯縮短，減少腦組織暴露的時(shí)間，顱內(nèi)感染發(fā)生概率小。⑦縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用?？傊?，直切口小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血優(yōu)點(diǎn)明確，術(shù)后療效與傳統(tǒng)骨瓣開顱相當(dāng)，彌補(bǔ)了常規(guī)額顳骨瓣手術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)的不足，縮短治療周期，提高了病人的生存質(zhì)量。

1 趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等.2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005;85(32):2238-42.

2 洪映標(biāo)，黃正華，羅武峰，等.高齡腦出血并腦疝微創(chuàng)手術(shù)治療探討〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2010;8(7):863-4.

3 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:687.