丁朝暉

（泰興市中醫(yī)院普外科，江蘇 泰興 225400）

胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的體會

丁朝暉

（泰興市中醫(yī)院普外科，江蘇 泰興 225400）

近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到快速發(fā)展，探索了各種手術(shù)徑路，手術(shù)適應(yīng)證隨著超聲刀的應(yīng)用和醫(yī)師技術(shù)的提高范圍不斷擴大，并發(fā)癥越來越低，操作隧道的建立也是一種創(chuàng)傷，而腔鏡的放大作用，使外科醫(yī)師能進(jìn)行更精準(zhǔn)的解剖操作，術(shù)后并發(fā)癥減少，頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，越來越受到醫(yī)師的推崇和患者特別是年輕女性的親睞，隨著進(jìn)一步的手術(shù)方案改進(jìn)和探索，精準(zhǔn)腔鏡甲狀腺是未來發(fā)展方向[1]。

甲狀腺疾?。磺荤R甲狀腺切除

甲狀腺疾病多見于中青年女性，傳統(tǒng)頸部手術(shù)導(dǎo)致頸部永久性手術(shù)瘢痕，影響美容，經(jīng)胸前壁乳暈入路行腔鏡下甲狀腺切除，可以避免頸部瘢痕，切口微小化和隱藏，達(dá)到美容效果，另外，腔鏡下甲狀腺切除還具有術(shù)野清晰，視野放大，可以精細(xì)解剖，避免了副損傷，減少術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)快等有點[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年10月至2013年4月共35例經(jīng)前胸壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除患者，其中女性32例，男性3例，中位年齡28歲。所有病例術(shù)前均行甲狀腺彩超，CT，甲狀腺功能檢查，術(shù)中行快速病理定性，其中單側(cè)28例，雙側(cè)7例，單純甲狀腺瘤15例，囊腫13例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，28例行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，5例行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。

1.2 方法

采用全麻，患者斜坡臥位，改良截石位，肩頸部墊高頸后伸，術(shù)者站于患者兩腿之間，助手站于患者右側(cè)，于胸骨第四肋間處作長約1cm橫切口，做進(jìn)鏡孔，兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣長約0.5cm切口，作為操作孔，深達(dá)頸闊肌深面，用氣腹針從進(jìn)鏡孔切口向上呈扇形注射腎上腺素（1∶100），采用5號宮頸擴條經(jīng)切口，在深筋膜淺面扇形穿刺，建立操作隧道，各切口內(nèi)置入相應(yīng)套管，器械，直視下用超聲刀分離胸筋膜皮下筋膜，頸闊肌深面，上達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)，建立操作空間，切開頸白線，甲狀腺外層被摸，顯露甲狀腺，氣腹壓力控制在6～8mmHg（1mmHg=0.133kPa）[3]。其中28例行腔鏡下單純切除，術(shù)中找到甲狀腺腫瘤后，直接將結(jié)節(jié)和周圍部分腺體切除，其余均行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，將甲狀腺前肌群推向外側(cè)，超聲刀游離甲狀腺下動靜脈和中靜脈，將甲狀腺向上內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，從后面顯露甲狀腺上動靜脈，超聲刀凝固切斷，離斷甲狀腺懸韌帶及峽部，切除甲狀腺前部大部腺體，保留后側(cè)少量甲狀腺組織，用同樣方式行另一側(cè)甲狀腺大部切除，取出標(biāo)本送快速病理，行次全切除術(shù)中有5例顯露喉返神經(jīng)，未見明顯副損傷，所有患者，氣管拔管后無聲嘶，放置帶側(cè)孔負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)后處理及注意事項同傳統(tǒng)開放手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)式與手術(shù)時間

28例行單純腫塊切除，平均手術(shù)時間80min，術(shù)中無明顯出血，5例行“雙側(cè)次全切除+峽部切除術(shù)”，平均手術(shù)時間140min，出血約40mL，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2.2 術(shù)后情況

均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)，甲狀旁腺損傷，有2例皮下氣腫，術(shù)后第二天消失，6例自覺頸胸部皮膚發(fā)緊不適，1～2個月后緩解，術(shù)后平均住院時間4.5d，6例術(shù)后引流液較多，平均拔管時間3d。

2.3 病理結(jié)果

術(shù)后大病理證實為甲狀腺腺瘤，囊腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3 小 結(jié)

雖然“經(jīng)胸前壁乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)”并不是真正意義的微創(chuàng)，但卻是一種美容手術(shù)，特別對年輕女性。由于技術(shù)原因，我們將甲狀腺腺瘤，囊腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作為該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證，但隨著腔鏡技術(shù)的提高，將來可對原發(fā)性，繼發(fā)性甲亢，低度惡性的甲狀腺癌，術(shù)前檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的孤立結(jié)節(jié)，腫瘤直徑＜3cm，亦可以手術(shù)[4]。

術(shù)中注意事項：①頸胸部皮下分離操作空間時，要準(zhǔn)確掌握分離層次，避免出血，準(zhǔn)確的層面還可避免脂肪液化和皮膚燒灼傷，避免皮瓣厚薄不均，以減少術(shù)后出現(xiàn)皮瓣凹凸不平 現(xiàn)象。②正確使用超聲刀，對甲狀腺上下動靜脈，中靜脈要一次性夾閉，慢檔切割，可采用防坡堤技術(shù)，切割腺體組織時，夾閉組織不宜過多，避免出血。金屬刀頭盡量不接觸氣管，食管，甲狀腺后方，在切割時可通過旋轉(zhuǎn)，使金屬刀頭離開氣管等，從而避免熱損傷。③充分暴露甲狀腺，必要時可采用牽拉懸吊切斷甲狀腺前肌群的方法。④精細(xì)解剖，必要時，解剖喉返神經(jīng)，謹(jǐn)慎處理甲狀腺血管。⑤行大部切除術(shù)，常規(guī)處理順序為外側(cè)—下極—峽部—上極，盡可能先處理中靜脈。⑥保護(hù)好神經(jīng)：游離甲狀腺上中下血管都要緊貼腺體操作，次全切除時，應(yīng)保留腺體背面的完整，當(dāng)術(shù)野出血時，不可用超聲刀盲目鉗夾止血，這樣易致神經(jīng)損傷[5-9]。

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1671-8194（2013）28-0069-02