楊明艷 羅雪梅 羅家順 田志良 彭 清

（吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000）

動(dòng)物創(chuàng)傷模型在外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用研究

楊明艷 羅雪梅 羅家順 田志良 彭 清

（吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000）

目的 探討以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為實(shí)驗(yàn)載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”的外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式并對(duì)其教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 選擇臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)10級(jí)學(xué)生278名，在外科手術(shù)學(xué)綜合訓(xùn)練中，嘗試建立動(dòng)物創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，模擬人體進(jìn)行外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)。結(jié)果 有95.7%的學(xué)生認(rèn)為新實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑?0%以上的學(xué)生認(rèn)為新的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式有利于提高手術(shù)綜合實(shí)踐能力。結(jié)論 采用動(dòng)物創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)教學(xué)模型進(jìn)行手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)芴岣邔W(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，加快學(xué)生進(jìn)入臨床工作角色轉(zhuǎn)換的速度。

動(dòng)物創(chuàng)傷模型；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；應(yīng)用

外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從理論到實(shí)踐的橋梁課程，是外科學(xué)中必修的基礎(chǔ)學(xué)科， 是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能的重要環(huán)節(jié)，其中的外科動(dòng)物綜合實(shí)驗(yàn)是外科手術(shù)學(xué)最重要的綜合訓(xùn)練，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的外科臨床思維能力、手術(shù)整體意識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生的無(wú)菌觀(guān)念，進(jìn)一步訓(xùn)練學(xué)生的手術(shù)基本技能具有重要作用。隨著素質(zhì)教育和創(chuàng)新人才培養(yǎng)目標(biāo)的不斷深入開(kāi)展，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，我校將動(dòng)物創(chuàng)傷模型應(yīng)用于外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，取得階段性效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科4個(gè)班學(xué)生共278名，學(xué)生均以學(xué)號(hào)為序，每5人為一組。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)思路：以建立動(dòng)物創(chuàng)傷模型為實(shí)驗(yàn)載體，將無(wú)菌術(shù)、手術(shù)基本操作技術(shù)等外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容融入動(dòng)物手術(shù)中，設(shè)置模擬臨床手術(shù)情景，進(jìn)行“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”，其教學(xué)流程：發(fā)放病歷資料-觀(guān)看自制典型動(dòng)物創(chuàng)傷模型造模、手術(shù)視頻-小組實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)-驗(yàn)證模型手術(shù)實(shí)驗(yàn)-提交手術(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告（論文）-實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備階段

1.2.2.1 教師準(zhǔn)備：確定設(shè)計(jì)以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容及實(shí)施方法；根據(jù)教學(xué)要求，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容及方法以集體備課、教學(xué)研討等形式培訓(xùn)教師，并自制典型動(dòng)物創(chuàng)傷模型造模、手術(shù)視頻。

1.2.2.2 學(xué)生準(zhǔn)備：根據(jù)教學(xué)大綱和實(shí)驗(yàn)要求結(jié)合已學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，每組同學(xué)通過(guò)對(duì)某一外科手術(shù)動(dòng)物模型的資料查詢(xún)，撰寫(xiě)出該模型的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展、使用動(dòng)物種類(lèi)、保定方式、麻醉方法、手術(shù)方法、和模型評(píng)價(jià)等方面的完整材料，并初步選定選題、實(shí)施方案，方案中應(yīng)強(qiáng)調(diào)可操作性。選題后由指導(dǎo)老師與同學(xué)一起核對(duì)方案的目的性、科學(xué)性、創(chuàng)新性和可行性進(jìn)行論證，學(xué)生再按要求書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)方案并作好實(shí)驗(yàn)前相關(guān)準(zhǔn)備。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)實(shí)施階段

1.2.3.1 建立動(dòng)物創(chuàng)傷模型：每組同學(xué)按照自己設(shè)計(jì)的方案，對(duì)活體動(dòng)物進(jìn)行固定、麻醉、消毒、應(yīng)用垂直打擊法、鉗夾法、切割法、擠壓法等致傷方式作用于動(dòng)物造成所需部位的組織器官創(chuàng)傷，建立成腹部臟器閉合性創(chuàng)傷模型、闌尾穿孔創(chuàng)傷模型、大腿根部創(chuàng)傷模型、腸出血等相應(yīng)的動(dòng)物創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)教學(xué)模型。

1.2.3.2 在動(dòng)物創(chuàng)傷模型上實(shí)施手術(shù)：依據(jù)手術(shù)計(jì)劃，在動(dòng)物模型上進(jìn)行諸如剖腹探查術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、腸切除、腸吻合術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、等典型外科常用手術(shù)，包括術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)操作和術(shù)后的處理措施，實(shí)驗(yàn)過(guò)程老師巡視，應(yīng)邀指導(dǎo)。

1.2.3.3 手術(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告（論文）撰寫(xiě)：實(shí)驗(yàn)小組根據(jù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的人員分工，收集到的手術(shù)病情處理情況及進(jìn)展等實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行整理歸納分析，上報(bào)實(shí)驗(yàn)結(jié)果完成實(shí)驗(yàn)論文撰寫(xiě)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)階段

實(shí)驗(yàn)成績(jī)由教師和學(xué)生評(píng)價(jià)兩部分組成，教師評(píng)價(jià)占60%，學(xué)生評(píng)價(jià)占40%[1]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)占30%，根據(jù)查閱資料的完整性、全面性，方案是否思路清晰合理，有創(chuàng)意、可行性進(jìn)行評(píng)定；實(shí)驗(yàn)過(guò)程與結(jié)果評(píng)價(jià)占30%，根據(jù)動(dòng)物模型造模質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)操作質(zhì)量及學(xué)生獨(dú)立操作程度作是否規(guī)范、分析解決問(wèn)題的能力大小以及結(jié)果動(dòng)物是否存活進(jìn)行評(píng)定；實(shí)驗(yàn)報(bào)告（論文）質(zhì)量評(píng)價(jià)占30%，根據(jù)論文格式是否規(guī)范、條理是否清晰、表達(dá)是否準(zhǔn)確流暢進(jìn)行評(píng)定；平時(shí)表現(xiàn)占10%，根據(jù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程是否積極主動(dòng)、善于和老師同學(xué)交流協(xié)調(diào)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)（手術(shù)）結(jié)束后，以無(wú)記名問(wèn)卷形式在學(xué)生中對(duì)該教學(xué)方法的可行性和教學(xué)效果進(jìn)行了調(diào)查，共發(fā)出問(wèn)卷278份，收回278份，均為有效問(wèn)卷。

2.1 學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)可行性的評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)可行性的評(píng)價(jià)

2.2 學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)（n=278）

3 討 論

外科手術(shù)學(xué)是一門(mén)既注重理論，也看重操作技能的學(xué)科，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物手術(shù)操作是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入外科臨床的前提。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)非簡(jiǎn)單的讓其傳承已有的知識(shí)，而應(yīng)使其具一定的創(chuàng)新能力，為日后工作中的科研探索奠定基礎(chǔ)[2-3]。更好培養(yǎng)學(xué)生的操作能力、并調(diào)動(dòng)其積極性、創(chuàng)造性是急待解決的問(wèn)題[4]。因此，積極探討以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”實(shí)驗(yàn)課程的建立具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)的可行性。我們開(kāi)展的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容是外科臨床工作中的常見(jiàn)手術(shù)，由于創(chuàng)傷患者受創(chuàng)傷時(shí)環(huán)境復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的微生物凈化度要求不高，普通實(shí)驗(yàn)動(dòng)物即可滿(mǎn)足需要。開(kāi)課時(shí)學(xué)生有一定專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的操作能力，進(jìn)行了外科手術(shù)操作單項(xiàng)技能訓(xùn)練，且學(xué)生在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課前首先要觀(guān)看該實(shí)驗(yàn)的手術(shù)操作視頻，相應(yīng)增加的操作視頻觀(guān)看，使對(duì)手術(shù)要點(diǎn)的傳授更為直觀(guān)、形象[5]，使學(xué)生在術(shù)前對(duì)操作已有一定程度的認(rèn)知。學(xué)生利用已掌握的知識(shí)在活體動(dòng)物體上進(jìn)行實(shí)踐，練習(xí)和驗(yàn)證設(shè)計(jì)的手術(shù)模型。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果：90.3%同學(xué)有足夠的時(shí)間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、95.7%的同學(xué)認(rèn)為有能力完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、78.1%的同學(xué)認(rèn)為能完成實(shí)驗(yàn)的全過(guò)程，而且有98.2%同學(xué)愿意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，因此，在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（本科）外科手術(shù)學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程開(kāi)設(shè)以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”實(shí)驗(yàn)是可行的。

3.2 有利于改變教學(xué)觀(guān)念，提高教學(xué)師資水平。以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式主張師生的雙向互動(dòng)，它克服了傳統(tǒng)教學(xué)專(zhuān)注于認(rèn)知過(guò)程即教師傳授知識(shí)，學(xué)生接受知識(shí)的弊端。改變教師重理論輕實(shí)驗(yàn)的教學(xué)觀(guān)念，在學(xué)生的設(shè)計(jì)題目的充分想象的同時(shí)，要求教師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并充分了解本學(xué)科的前沿理論及最新方法、技術(shù)，了解本學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)，才能給學(xué)生提供較高的起點(diǎn)和有效的引導(dǎo)，使教師對(duì)實(shí)驗(yàn)投入了更多的時(shí)間和精力，提高了教師的教學(xué)水平；學(xué)生從原來(lái)知識(shí)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)活動(dòng)的主體，這種教學(xué)模式能訓(xùn)練學(xué)生徹底、完整的運(yùn)用手、心、腦等各種器官學(xué)習(xí)，達(dá)到學(xué)生專(zhuān)業(yè)技能、方法能力、事務(wù)能力和社會(huì)能力的并舉兼得的目的[6]。調(diào)查結(jié)果顯示：有95.7%的學(xué)生認(rèn)為新實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法。因此，教師普遍認(rèn)為此模式實(shí)驗(yàn)教學(xué)較傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式明顯活躍。

3.3 有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生手術(shù)操作技能的學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果。在本調(diào)查研究中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生在進(jìn)行初次動(dòng)物外科前，對(duì)手術(shù)操作均缺乏深入完整的認(rèn)知，，使得在操作過(guò)程中更多的依賴(lài)帶教老師的演示，手術(shù)操作變味成手術(shù)觀(guān)摩，或練習(xí)時(shí)拼命地模仿教師動(dòng)作，僅是簡(jiǎn)單的縫合、打結(jié)、剪線(xiàn)操作，機(jī)械地重復(fù)，缺乏思考顯得較為被動(dòng)。以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”的手術(shù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，學(xué)生通過(guò)認(rèn)真分析病例，積極查閱資料，建立創(chuàng)傷動(dòng)物模型，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，相應(yīng)設(shè)置手術(shù)操作技能的應(yīng)用情境，明確了為模型患者實(shí)施手術(shù)操作的目的和要求；明確同一手術(shù)操作技能在不同患者身上實(shí)施的相同、不同之處，極大地提高了醫(yī)學(xué)生手術(shù)操作技能練習(xí)時(shí)的積極性、主動(dòng)性。加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)的全面掌握和融會(huì)貫通，促進(jìn)了操作技能的形成、保持和遷移[7]。調(diào)查結(jié)果顯示：98.2%的學(xué)生認(rèn)為能激發(fā)對(duì)手術(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣；有85.6%的學(xué)生認(rèn)為有利于提高手術(shù)操作技能學(xué)習(xí)時(shí)的積極性；93.9%的學(xué)生認(rèn)為有利于不同學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用；98.2%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)手術(shù)操作目的理解；85.6%的學(xué)生認(rèn)為有利于手術(shù)操作技能的形成。

3.4 有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的手術(shù)綜合實(shí)踐能力。實(shí)驗(yàn)教學(xué)前，學(xué)生為了實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)，主動(dòng)查閱資料、綜合應(yīng)用不同學(xué)科的知識(shí)，歸納、小組成員通力合作、相互討論，共同探討解決問(wèn)題的方法，使學(xué)生由原來(lái)的被動(dòng)服從轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)出擊，極大地提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和合作能力，由于學(xué)生是自己作實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并親手實(shí)施設(shè)計(jì)，教師只進(jìn)行引導(dǎo)，因此學(xué)生思路不受一些思維定勢(shì)的束縛，有利于創(chuàng)新。在動(dòng)物創(chuàng)傷模型上模擬人體進(jìn)行手術(shù)操作過(guò)程中，由于每一個(gè)動(dòng)物模型患者的具體情況不同，學(xué)生需針對(duì)性評(píng)估，明確為該患者實(shí)施手術(shù)操作的目的以及手術(shù)過(guò)程的要點(diǎn)，有效地培養(yǎng)了學(xué)生的手術(shù)診斷能力和思維能力；學(xué)生在手術(shù)期間各個(gè)不同角色操作的相互配合，培養(yǎng)了團(tuán)體合作能力。實(shí)驗(yàn)后學(xué)生提交的手術(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告（論文），發(fā)現(xiàn)同以往的實(shí)驗(yàn)報(bào)告相比，由于不同的小組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不同，所以實(shí)驗(yàn)報(bào)告的側(cè)重點(diǎn)不一致，未出現(xiàn)千篇一律的情況；在術(shù)后的分析討論中，學(xué)生能仔細(xì)分析手術(shù)解剖層次、術(shù)中出血、麻醉意外等原因，并有多人在實(shí)驗(yàn)報(bào)告中和教師進(jìn)行討論，有效地培養(yǎng)了學(xué)生分析解決問(wèn)題的能力和臨床思維能力；同時(shí)促使學(xué)生開(kāi)拓了思路，探索臨床工作中可研究問(wèn)題，為激發(fā)臨床研究意識(shí)奠定了基礎(chǔ)。研究結(jié)果顯示：90.3%的學(xué)生認(rèn)為有利于提高自主學(xué)習(xí)能力；81.3%的學(xué)生認(rèn)為提高交流合作能力；80.6%的學(xué)生認(rèn)為有利于培養(yǎng)臨床思維能力；90.3%的學(xué)生認(rèn)為有利于培養(yǎng)臨床手術(shù)綜合能力。

3.5 促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合，加快學(xué)生進(jìn)入臨床工作角色轉(zhuǎn)換的速度。以動(dòng)物創(chuàng)傷模型為載體，創(chuàng)設(shè)“臨床手術(shù)模擬體驗(yàn)”的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的學(xué)習(xí)，教師應(yīng)用臨床思維引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，學(xué)生在設(shè)計(jì)的動(dòng)物創(chuàng)傷模型患者上分析所存在的診療問(wèn)題，然后綜合應(yīng)用不同學(xué)科的知識(shí)和所學(xué)技能去解決，提出手術(shù)治療方案，極大地提高了學(xué)生分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力；同時(shí)盡量模擬出真實(shí)的臨床氛圍，讓學(xué)生在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中訓(xùn)練手術(shù)基本技能、無(wú)菌觀(guān)念、臨床綜合分析能力，將人文關(guān)懷和角色體驗(yàn)貫穿于整個(gè)過(guò)程中，在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中就開(kāi)始認(rèn)識(shí)和體會(huì)到臨床工作的環(huán)境，而不是從實(shí)習(xí)階段才開(kāi)始慢慢適應(yīng)自己的角色[8]。學(xué)生在接近臨床實(shí)際的情境中反復(fù)地進(jìn)行操作技能的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，他們所學(xué)的知識(shí)和技能就很容易遷移到實(shí)際工作中去[7]。體現(xiàn)了手術(shù)操作技能教學(xué)與臨床應(yīng)用為一體，使以往被認(rèn)為機(jī)械、呆板的技能訓(xùn)練變成積極應(yīng)用知識(shí)、掌握技能，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)價(jià)值的愉快經(jīng)歷[9]。研究結(jié)果顯示：83.1%的學(xué)生認(rèn)為加深了理論知識(shí)與手術(shù)操作技能的結(jié)合；77.7%的學(xué)生認(rèn)為縮短了實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床手術(shù)實(shí)踐之間的差距。

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