韓昕彤 馬 鴻雁 周 莉 ( 吉林大學(xué)第一醫(yī)院透析室，吉林 長(zhǎng) 春 1 30021)

長(zhǎng)期維持性血液透析患者體內(nèi)致病的中、大物質(zhì)很難通過(guò)一般血液透析清除。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，老年患者常合并腎性骨病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)長(zhǎng)期規(guī)律性血液透析合并腎性骨病的老年患者給予高通量血液透析(HD)串聯(lián)血液灌流(HP)，同時(shí)給予系統(tǒng)的護(hù)理，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2 012年1月在某三甲醫(yī)院血液透析室老年維持性血液透析患者40例，其中男28例，女12例，平均年齡(69±7.5)歲。原發(fā)病為慢性腎炎19例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病10例。均為長(zhǎng)期規(guī)律透析6個(gè)月以上，合并腎性骨病的患者。治療方案為高通量血液透析3次/w，其中包括HD串聯(lián)HP 1次/w，每次2 h，待灌流器卸下后繼續(xù)血液透析2 h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本 組患者使用一次性血液灌流器HA130(中國(guó)珠海健帆)串聯(lián)在一次性高通量透析器FX60(膜面積1.4 m2，超濾系數(shù) 4 6 ml· m mHg－1·h－1)，用 0.9% 鹽 水2 000 ml加入肝素，配制成20%肝素鹽水，充分預(yù)沖，沖洗時(shí)先將灌流器和透析器內(nèi)氣泡排凈，使灌流器內(nèi)的微粒吸水膨脹，沖洗時(shí)間在20～30 min，再用0.9%鹽水500 ml將殘余肝素沖洗干凈。上機(jī)前先給予首劑肝素25 mg抗凝，每小時(shí)追加10 mg/h，血流量為200 ml/min。治療2 h當(dāng)灌流器微粒達(dá)到吸附飽和時(shí)，用0.9%鹽水200 ml回血，泵速為50 ml/min，保持灌流器不動(dòng)，將灌流器中的血液回輸患者體內(nèi)后，卸下灌流器，將回血量加入超濾量中，繼續(xù)行高通量血液透析2 h，追加8 mg/h，血流量為250～300 ml/min，直至透析結(jié)束回血下機(jī)。

1.2.2 護(hù)理方法 本 組患者使用高通量血液透析串聯(lián)血液灌流，輔以有效的護(hù)理，使患者骨病癥狀明顯改善。(1)密切觀察患者生命體征，必要時(shí)監(jiān)護(hù)血壓和血糖。(2)觀察整個(gè)管路、透析器及灌流器的凝血情況，如發(fā)現(xiàn)管路顏色變深，透析器有顏色不均勻的條索形改變，灌流器微粒不流動(dòng)，提示有體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)，應(yīng)立即用0.9%鹽水沖洗灌流器，同時(shí)加大肝素用量。(3)保證飲食營(yíng)養(yǎng)，制定個(gè)體化飲食方案，避免高磷，高鉀食物。(4)做好心理護(hù)理使患者積極配合治療〔1〕。

1.2.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治 療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血鈣(Ca)，血磷(P)，甲狀旁腺激素(PTH)等，均由我院門(mén)診化驗(yàn)室用免疫化學(xué)發(fā)光法，使用乙酸(ACS)法:180 plus型自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(德國(guó)拜耳)進(jìn)行測(cè)定。

1.2.4 骨痛程度評(píng)估方法 根 據(jù)患者骨痛的范圍、頻率及程度評(píng)估。(1)骨痛范圍:全身1～2處骨痛1分、3處以上骨痛2分、全身骨痛為3分;(2)骨痛頻率:依據(jù)無(wú)骨痛、有時(shí)、經(jīng)常、全天依次為0～3分;(3)骨痛程度:無(wú)骨痛、輕度骨痛、中度骨痛能用藥緩解、重度瘙癢無(wú)法藥物止痛，依次為0～3分。評(píng)分從0～9分，最嚴(yán)重為9分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng) 用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用軼和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前后血Ca穩(wěn)定在正常范圍〔(2.27±0.16)vs(2.33±0.12)mmol/L〕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血 P由(2.93±0.17)mmol/L降至(1.82±0.18)mmol/L(P＜0.01)。PTH由(536±110.95)pg/ml降至(487±90.78)pg/ml(P＜0.05)，治療后主觀癥狀評(píng)價(jià)患者骨痛評(píng)分〔5.0(5.0，7.0)〕較治療前〔7.0(7.0，8.0)〕減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

HP是一種具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的血液凈化方法〔2〕。珠海健帆HA130型樹(shù)脂灌流器屬中大孔樹(shù)脂，具有吸附能力大、吸附速度快、機(jī)械強(qiáng)度高、吸附能力特異強(qiáng)、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。而一般的血液透析對(duì)于分子量大于500的中大分子，如磷、PTH和β2微球蛋白等很難清除，長(zhǎng)時(shí)間蓄積，引起骨痛癥狀。

腎性骨病是維持性血液透析老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者骨痛的發(fā)生率逐漸增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引起焦慮及自殺傾向。本研究表明采用HD串聯(lián)HP，對(duì)患者體內(nèi)中大分子均有較強(qiáng)的吸附能力，有效清除導(dǎo)致患者骨病的物質(zhì)。通過(guò)細(xì)致的骨痛程度的評(píng)估及有效的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行系統(tǒng)和綜合的治療，即HD串聯(lián)HP，同時(shí)給予系統(tǒng)護(hù)理、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和心理護(hù)理，使患者骨痛癥狀明顯改善。因此對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)律血液透析患者，定期使用HD+HP方案對(duì)長(zhǎng)期規(guī)律性血液透析合并腎性骨病的患者安全有效。

1 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:178-88.

2 楊永云.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009;16(2):324.

3 胡楊青，顏偉健，周巧玲.血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀況的影響〔J〕.中國(guó)血液凈化，2010;9(12):672-4.