馬曉紅 孔亞坤(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)科ICU，河南 新鄉(xiāng) 453000)

糖尿病乳酸酸中毒屬糖尿病急癥，易伴發(fā)多臟器功能衰竭，起病急、病情進(jìn)展快、臨床死亡率高本文就我院收治的糖尿病乳酸酸中毒患者臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選擇2011～2013年在我院就診的糖尿病乳酸酸中毒患者。男23例，女13例。其中25歲1例，40～49歲3例，50～59歲4例，60～69歲13例，70～79歲8例，80～89歲7例，平均年齡 (67.4±9.3)歲。1型糖尿病1例;余35例均為2型糖尿病患者。29例有糖尿病病史1～25年不等;7例既往雖無(wú)糖尿病病史，但入院后血糖偏高(11.7～33 mmol/L)，其中4例同時(shí)尿糖陽(yáng)性，3例糖化血蛋白高，2例病前有煩渴、多飲、消瘦癥狀。除7例既往糖尿病病史不明患者外，余28例患者均口服降糖藥治療，其中25歲患者為1型糖尿病，自行停用胰島素，口服降糖靈、二甲雙胍治療;13例患者明確記載口服雙胍類藥物治療，其中5例口服苯乙雙胍，8例二甲雙胍，余患者病例記載不詳。

1.2 臨床表現(xiàn)及起病形式 36例患者均為急性、亞急性起病。發(fā)病至入院時(shí)間0.5 h～1 w，平均 (1.86±0.34)d。首發(fā)癥狀納差乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、上腹部不適15例;胸悶、胸痛、氣喘13例;頭暈、意識(shí)障礙5例，腹痛3例。首診收住內(nèi)科ICU 15例，心內(nèi)科8例，呼吸科4例，內(nèi)分泌科3例，消化內(nèi)科2例，普外科2例，神經(jīng)內(nèi)科1例，骨科1例。病程中伴低血壓休克20例 (55.6%);意識(shí)障礙23例 (63.9%);消化道出血14例 (38.9%);心肌酶學(xué)異常24例 (66.7%)，其中8例顯伴肌鈣蛋白顯著升高;凝血功能異常22例 (61.1%);肝功異常15例 (41.7%);腎功能:正常 (Cr＜110 μmol/L)8 例，110 ～177 μmol/L 16 例，178 ～300 μmol/L 8例，300 ～400 μmol/L 3 例， ＞400 μmol/L 1例，異常 (Cr＞110 μmol/L)共27例 (75%)。入院時(shí)血糖3.1～6.9 mmol/L 3例，7～11.0 mmol/L 11例，11.1～20 mmol/L 13例，20～30 mmol/L 6例，＞30 mmol/L 3例。

1.3 血?dú)夥治?均為代謝性酸中毒，血pH值＜7.0 11例，7.0～7.19 11例，7.2～7.35 14例。乳酸5～9.9 mmol/L 18例，10～14.9 mmol/L 12例，15～19.9 mmol/L 4例，≥20 mmol/L 2例。

1.4 尿常規(guī) 尿比重1.015～1.030。尿酮體26例為陰性，5例±，2例+，3例。

1.5 心電圖檢查 快速房顫4例，余均為竇性心動(dòng)過(guò)速，伴或不伴非特異性ST-T改變。8例心肌酶學(xué)異常并伴肌鈣蛋白、腦鈉肽顯著異常者，除ST-T改變外下壁異常Q波2例、ST段抬高2例，心前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良3例，動(dòng)態(tài)ST-T改變1例。

1.6 診斷 符合乳酸酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn):血乳酸≥5 mmol/L，動(dòng)脈血pH≤7.35，陰離子間隙 ＞18 mmol/L，HCO－3＜10 mmol/L，CO2結(jié)合力降低，丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸＞30∶1(正常10∶1)，有糖尿病病史，或符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);血酮體一般不升高〔1〕。

1.7 治療及結(jié)局 除8例糖尿病合并急性心肌梗死，泵衰竭致組織灌注不足，乳酸酸中毒患者適當(dāng)限制液體量攝入以外，所有患者均先行擴(kuò)容補(bǔ)液治療。部分口服降糖藥患者入院時(shí)血糖并不高，甚至低于正常，對(duì)血糖低患者首先靜脈注射高滲糖后，予糖或糖鹽加少量胰島素治療;血糖7～11.1 mmol/L患者糖或糖鹽加抵消量或稍多胰島素治療;血糖＞14 mmol/L患者用胰島素泵，或鹽加胰島素，待血糖下降至14～12.5 mmol/L后改用糖或糖鹽加胰島素治療，其間維持電解質(zhì)平衡。血pH＜7.1的患者給予適量碳酸氫鈉靜滴。同時(shí)予以床旁血濾+呼吸機(jī)治療例18例;呼吸機(jī)輔助治療例7例;吸氧+床旁血濾例4例;單純吸氧+液體治療例7例，其中2例拒絕氣管插管及床旁血濾，1例氣管插管后突發(fā)心搏驟停死亡。最終在ICU治療29例，腎內(nèi)科治療例3例，內(nèi)分泌科治療3例，神經(jīng)內(nèi)科1例。治愈20例，死亡例12例，效果不佳自動(dòng)出院例5例、經(jīng)隨訪均在短期內(nèi)死亡，死亡率44.4%。

2 討論

既往認(rèn)為糖尿病乳酸酸中毒極為少見(jiàn)，但隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率的持續(xù)增高和臨床檢測(cè)水平的提高，糖尿病乳酸酸中毒并非少見(jiàn)。老年人是糖尿病的高發(fā)人群，有流行病學(xué)調(diào)查顯示＞60歲人群患病率是40歲以下人群的10倍以上〔2〕。老年人臟器功能減退，由肝腎將乳酸經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)化為葡萄糖的功能減退，腎臟排泄乳酸的功能減退;老年人動(dòng)脈硬化程度高血管通透性差，血糖控制不佳血紅蛋白被糖化，攜氧能力降低，導(dǎo)致組織缺氧;口服雙胍類藥物其藥理作用通過(guò)增加葡萄糖的無(wú)氧酵解，抑制肝臟對(duì)乳酸的攝取，抑制糖異生使肝臟內(nèi)丙酮酸、乳酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖;導(dǎo)致乳酸堆積。

乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物。在正常情況下體內(nèi)葡萄糖的有氧氧化是葡萄糖能量代謝的主要途徑。機(jī)體在肺部感染、心衰、腹瀉、脫水、休克等各種病因作用下，組織灌注不足導(dǎo)致組織缺血、缺氧，有氧代謝受阻，為適應(yīng)機(jī)體對(duì)能量的需求，葡萄糖無(wú)氧酵解加速〔3〕，產(chǎn)生大量的乳酸。在正常情況下，乳酸作為糖異生的重要原料，重新在肝臟、腎臟由糖異生轉(zhuǎn)化為葡萄糖被組織代謝、利用，超過(guò)腎臟閾值者由腎臟排隨尿液排出體外〔4〕。糖尿病乳酸酸中毒患者肝、腎功能減退，乳酸清除功能下降，乳酸堆積超出肺臟的代償功能導(dǎo)致代謝性酸中毒。機(jī)體在酸中毒狀況下，代謝機(jī)能進(jìn)一步受損，心肌收縮力下降、心臟發(fā)生室顫閾值下降、肺血管阻血管阻力增加、外周血管對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)性下降、小動(dòng)脈張力減弱等〔5〕，均使組織灌注不足進(jìn)一步加重，如此以往形成惡性循環(huán)，最終休克、多臟器功能衰竭死亡。

以肺部感染、心衰為誘因及其他誘因伴呼吸衰竭患者，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣能有效改善肺通氣功能，改善組織氧合糾正缺氧，為控制肺部感染、糾正心衰贏得時(shí)間;以腹瀉為誘因或高血糖滲透性利尿組織灌注不足患者通過(guò)補(bǔ)液，保持正常組織灌注，糾正腎前性氮質(zhì)血癥，增加尿液對(duì)乳酸的排出;對(duì)已發(fā)生腎功能不全，腎功能不能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者，及時(shí)行床旁血濾，加速乳酸的排泄，解除酸中毒對(duì)機(jī)體代謝的影響;嚴(yán)重酸中毒患者及時(shí)輸注碳酸氫鈉使血pH值＞7.2;對(duì)搶救患者等均至關(guān)重要，各文獻(xiàn)多有報(bào)道〔6～8〕。

糖尿病是患者胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏是發(fā)生糖尿病乳酸酸中毒的本質(zhì)因素。丙酮酸是葡萄糖能量代謝的中間產(chǎn)物，丙酮酸和乳酸在乳酸脫氫酶的作用下，經(jīng)輔酶I的輔助，可相互轉(zhuǎn)化;胰島素能激活丙酮酸脫氫酶，促進(jìn)丙酮酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行有氧氧化;有氧氧化產(chǎn)生大量ATP，使ATP/AMP比值增高，無(wú)氧酵解被抑制〔9〕，乳酸的產(chǎn)生減少。由于對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足，往往導(dǎo)致誤診、漏診，貽誤搶救治療的時(shí)機(jī)，增加病死率。老年病人是糖尿病的高發(fā)人群，往往已合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病腎病等多種慢性疾患，臟器儲(chǔ)備能力差，特別對(duì)已有心、肝、腎功能不全患者應(yīng)避免使用雙胍類藥物，對(duì)口服降糖藥治療效果不佳患者及時(shí)更換為胰島素治療。本組病人入院后加強(qiáng)血?dú)夥治鰴z查特別是同步血乳酸測(cè)定，提高對(duì)此病的警惕性，增加檢出率。對(duì)已發(fā)生代謝性酸中毒，早期部分患者通過(guò)肺臟pH值代償在正常范圍者，及時(shí)去除誘因，停用雙胍類藥物，對(duì)脫水血容量不足者補(bǔ)液保持有效循環(huán)血量、吸氧、改善心、肺功能，以及胰島素的及時(shí)應(yīng)用，對(duì)逆轉(zhuǎn)病情將會(huì)有重要意義。

1 肖新華.糖尿病乳酸性酸中毒〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2005;11(4):151-3.

2 張小東，陳 嵐.2型糖尿病合并嚴(yán)重乳酸性酸中毒昏迷救治分析〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2009;5(4):50-1.

3 張惠芬，遲家敏，王瑞萍.實(shí)用糖尿病學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001;12:37-8，281-2.

4 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué):機(jī)械通氣與危重病〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:507-8.

5 俞森陽(yáng).機(jī)械通氣臨床實(shí)踐〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:37-40.

6 黃培基，陳 瑤，王 健.老年糖尿病乳酸性酸中毒20例的臨床分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008;28(3):294-5.

7 解放軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì).嚴(yán)重乳酸酸中毒伴多器官功能不全〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2009;18(5):491-6.

8 陳曉輝，熊旭明，劉衛(wèi)江，等.危重癥監(jiān)護(hù)病房23例嚴(yán)重乳酸性酸中毒患者的回顧性研究〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004;24(6):405-6.

9 周愛(ài)儒.生物化學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:77-105.