張 艷 李元春 何 靜 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)主要的臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫，對(duì)患者生活質(zhì)量有較大的影響。近年來研究發(fā)現(xiàn)，霉酚酸酯可以通過選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，對(duì)免疫反應(yīng)起到抑制作用，且其細(xì)胞毒性作用弱，研究已證實(shí)，霉酚酸酯在治療器官移植、狼瘡性腎炎等腎臟疾病中療效顯著〔1～3〕。本研究通過對(duì)霉酚酸酯治療PNS的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年1月就診于我院并確診為PNS的40例患者，其中男23例，女17例，年齡23～59〔平均(41.3±6.5)〕歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用潑尼松和霉酚酸酯聯(lián)合治療方法對(duì)入組患者進(jìn)行治療，霉酚酸酯劑量為1.0～2.0 g/d，治療3個(gè)月后逐漸減量，治療時(shí)間不小于6個(gè)月;潑尼松給予20～60 mg/d，每日最大量不超過60 mg。對(duì)所有入組患者進(jìn)行定期隨訪，觀察并記錄臨床變化，治療6個(gè)月后，對(duì)血漿白蛋白、24 h尿蛋白含量變化進(jìn)行比較。

療程滿6個(gè)月時(shí)，對(duì)治療效果進(jìn)行判定。如果尿蛋白定量轉(zhuǎn)陰，血清白蛋白升至正常，定為完全緩解;如果尿蛋白下降至原來的50%及以上，血漿白蛋白雖未升至正常，但較治療前升高，定為部分緩解;如果尿蛋白下降未超過原來的50%定為無效。所有入組患者均按照知情、同意、自愿原則，簽署入組知情同意書。排除繼發(fā)性腎病綜合征、遺傳性疾病家族史、急性感染性疾病及其他合并癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者血漿白蛋白、24 h尿蛋白含量的變化 治療6個(gè)月后，血漿白蛋白〔(34.7±5.7)g/L〕、24 h尿蛋白〔(1.3±2.7)g/24 h〕均與治療前〔(23.5±6.8)g/L，(8.2±1.4)g/24 h〕相比有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 臨床治療療效評(píng)定 完全緩解24例(65%)，部分緩解10例(25%)，無效6例(15%)。

3 討論

大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為PNS的主要臨床表現(xiàn)，由于系膜細(xì)胞增生及免疫循環(huán)復(fù)合物的沉積、基底膜增厚等，腎小球基底膜通透性增高，血漿白蛋白通過基底膜丟失，當(dāng)丟失量超過沖吸收率時(shí)，尿中蛋白增多，如果病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，最終引起慢性腎功能衰竭。引起PNS的腎小球疾病其發(fā)病機(jī)制主要涉及免疫反應(yīng)，與免疫機(jī)制異常有關(guān)，因此，治療PNS主要是通過抑制免疫反應(yīng)來達(dá)到治療效果。在臨床上常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等。根據(jù)對(duì)激素治療的反應(yīng)情況，可以將PNS分為激素敏感性、激素依賴型和抵抗型。其中激素依賴型、激素抵抗型及對(duì)激素治療反應(yīng)差者稱為難治性腎病綜合征，常見的病理類型包括膜性腎病、局灶性節(jié)段性硬化、膜增殖性腎小球腎炎等，臨床實(shí)踐證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用激素治療效果不佳。對(duì)難治性腎病患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺在改善患者的生存質(zhì)量、預(yù)后方面具有顯著的作用。但是這兩種藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可以帶來不良反應(yīng)。如皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、滿月臉、向心性肥胖等，而環(huán)磷酰胺能抑制骨髓造血，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，易并發(fā)感染等。

有研究采用霉酚酸酯聯(lián)合中等劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)PNS治療，發(fā)現(xiàn)在治療后第3個(gè)月，患者的治療效果最為明顯。霉酚酸酯經(jīng)口服用后，在體內(nèi)迅速進(jìn)行水解為霉酚酸，霉酚酸是霉酚酸酯的活性代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)具有免疫抑制作用，可以可逆性的抑制鳥嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途徑中的限速酶——次黃嘌呤核苷酸脫氫酶，但是對(duì)補(bǔ)救途徑無影響〔4〕。次黃嘌呤核苷酸脫氫酶不能正常發(fā)揮其作用，將會(huì)影響鳥嘌呤核苷酸的合成，作為級(jí)聯(lián)反應(yīng)，DNA和RNA合成也會(huì)受到干擾。淋巴細(xì)胞需要的嘌呤核苷酸的合成具有兩種途徑:經(jīng)典途徑和補(bǔ)救途徑，淋巴細(xì)胞所需要的嘌呤核苷酸主要是通過前者合成，而中性粒細(xì)胞等其他細(xì)胞可以通過兩條途徑合成所需的核苷酸，因此，霉酚酸酯的免疫抑制作用主要是通過抑制淋巴細(xì)胞的嘌呤核苷酸形成而實(shí)現(xiàn)的〔5〕。

霉酚酸酯由于其生物利用度高、特異性強(qiáng)，副作用小〔6〕，得到了廣泛的應(yīng)用。在治療器官移植、狼瘡性腎炎等腎臟疾病中都有較好的療效。對(duì)霉酚酸酯和環(huán)磷酰胺在治療狼瘡性腎炎中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺治療狼瘡性腎炎的總誘導(dǎo)緩解率比霉酚酸酯療效要差，而且霉酚酸酯治療組感染、白細(xì)胞減少、閉經(jīng)等情況較環(huán)磷酰胺組發(fā)生比例低〔7，8〕;研究還發(fā)現(xiàn)，在腎移植術(shù)后，及時(shí)應(yīng)用足量的霉酚酸酯，可有效減少環(huán)孢素A(CsA)的用量、降低CsA的全血濃度，使其毒副反應(yīng)發(fā)生率降低，并使移植腎功能的到顯著的改善，在預(yù)防急性排斥反應(yīng)具有良好的效果〔9〕。

綜上所述，霉酚酸酯治療PNS，可有效的減低蛋白尿，提升血漿白蛋白水平，發(fā)揮保護(hù)腎功能作用。進(jìn)一步探討其使用指征，解決長(zhǎng)期使用產(chǎn)生的耐受性問題，將使霉酚酸酯在治療PNS中發(fā)揮更好的作用。

1 安玉玲，蔡常潔，張婷婷，等.霉酚酸酯用于肝移植術(shù)后慢性腎功能損害患者的療效分析〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011;17(11):894-7.

2 劉志紅，黎磊石.霉酚酸酯在重癥狼瘡性腎炎中的應(yīng)用〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2002;11(6):537-8.

3 王小琴，王長(zhǎng)江，袁 軍，等.霉酚酸酯治療特發(fā)性膜性腎病的薈萃分析〔J〕.中華腎臟病雜志，2010;26(2):91-4.

4 沈 琪，盧思廣，趙 彤，等.霉酚酸酯治療原發(fā)性腎病綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006;9(24):2009-14.

5 劉 浩.新型免疫抑制劑雷公藤內(nèi)酯醇及霉酚酸酯藥理機(jī)制的研究〔D〕.南京:南京大學(xué)，2000.

6 劉光陵.小兒腎病綜合征的免疫治療〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006;9(6):443-5.

7 陳明玉，孫樂棟，趙 佳，等.霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺治療彌漫增生性狼瘡腎炎的Meta分析〔J〕.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008;29(5):549-55.

8 楊 蓉，李向培，陶金輝，等.環(huán)磷酰胺與霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010;14(11):783-5.

9 霉酚酸酯聯(lián)合低劑量環(huán)孢素A對(duì)改善移植腎功能及預(yù)防急性排斥反應(yīng)的作用〔J〕.中華器官移植雜志，2008;29(4):100-1.