袁 華，李文濤，彭 歆，張 萍，安力彬

高血壓是各國面對的主要公共健康問題，也是慢性病防治的重點領域[1]。到2010年，中國高血壓患者已超過2億，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5[2]。據(jù)估計每年高血壓及相關疾病造成的直接醫(yī)療費和間接耗費達3 000億元人民幣[2]。高血壓是一種生活方式疾病，與不健康生活方式相關的危險因素和危險行為導致高血壓發(fā)病逐年增加[3]。通過健康教育可以增加人群高血壓相關知識水平，糾正不良生活方式，提高高血壓患者治療和隨訪的依從性，因此，健康教育作為高血壓防治的一項經(jīng)濟且有效手段，已在全球范圍內(nèi)得到認可和推廣[4]。截至2010年底各地已管理3 553.8萬高血壓患者[2]，社區(qū)高血壓健康教育已成為我國高血壓防治重要措施[5]。社區(qū)高血壓健康教育評價研究，是促進健康教育質(zhì)量持續(xù)改進和項目實施效益提升的重要基礎，可以更好地利用有限的社區(qū)資源幫助社區(qū)高血壓健康教育項目實施者借鑒已有的成功經(jīng)驗和不足，促進項目持續(xù)發(fā)展，讓更多社區(qū)群眾受益。本文以“高血壓”“社區(qū)”“健康教育”“評價研究”為主題詞，在中國學術文獻總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索，總結(jié)我國社區(qū)高血壓健康教育項目評價研究的現(xiàn)狀和存在的主要問題，為進一步提高我國社區(qū)高血壓健康教育水平、加強高血壓規(guī)范管理提供參考。

1 我國社區(qū)高血壓健康教育仍處于初級階段

通過文獻回顧，以“高血壓”“社區(qū)”“健康教育”為主題詞進行檢索，共檢索出761篇文獻，其中有關評價研究的文獻從2002年開始有報道，目前僅有75篇，占社區(qū)高血壓健康教育總文獻的1%。國外文獻報道指出在開展健康教育項目早期研究中出于解決健康問題的迫切性、健康教育者培訓的現(xiàn)實性和健康教育評價的復雜性，有關健康教育評價的研究非常少[6]。

Nutbeam等[6]總結(jié)健康教育評價分三個階段：第一階段是實驗研究(experimental studies)，關注健康教育的結(jié)果和陽性改變，評估健康教育項目是否有效；第二階段是示范研究(demonstration studies)，確定健康教育項目是否具有重復性，除繼續(xù)關注健康教育結(jié)果外，還考慮專業(yè)人士、組織因素和健康教育接受者的人群和個體因素對健康教育項目的影響，評估健康教育項目有效性和找出有效原因；第三階段是傳播研究(dissemination studies)，關注健康教育項目對其他目標人群的影響和如何有效傳播該項目。檢索出的75篇社區(qū)高血壓健康教育有關評價研究的文獻均局限在健康教育項目是否有效，缺少對項目示范和傳播的研究。

2 缺少針對社區(qū)衛(wèi)生服務人員的高血壓健康教育培訓

20世紀70年代，美國率先推行“國家高血壓健康教育項目”(national high blood pressure education program，NHBPEP)[7]，在全國針對衛(wèi)生保健人員、高血壓患者和社區(qū)人群開展高血壓健康教育活動，以此來提高高血壓的控制。NHBPEP的開展使美國高血壓患者高血壓知曉率、治療率和控制率分別從20世紀70年代中期的51%、31%、10%，提升至90年代初的73%、55%、29%[8]，截止到2009年，美國高血壓控制率達到45%[3]。

文獻研究顯示我國社區(qū)衛(wèi)生服務人員高血壓防治知識缺乏?！爸袊鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員心血管病健康教育(培訓)項目”研究顯示，醫(yī)療保健人員中認知“單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中的獨立危險因素”者僅占56.6%，至少33.0%的醫(yī)療衛(wèi)生人員對降壓治療的目的不了解或不正確[9-10]。程遠植等[11]對2000版《中國高血壓防治指南》(以下簡稱《指南》)知曉情況進行調(diào)查，被調(diào)查的184名心血管?？漆t(yī)生和164名基層醫(yī)生中，僅有40.8%的心血管?？漆t(yī)師和17.7%的基層醫(yī)師讀過《指南》。張曉林對北京社區(qū)醫(yī)生2000版《指南》掌握情況研究顯示：大部分社區(qū)醫(yī)生擁有并參加過有關《指南》培訓，但是對《指南》的具體章節(jié)掌握，如降壓藥物的合理選擇、患者的評估與監(jiān)測程序、降壓藥物的聯(lián)合應用分別只有21%、17%、8%[12]。劉姝倩等[13]對2000版《指南》分析研究指出，在藥物治療和非藥物治療技能上，尤其是減鹽、限油、控制體質(zhì)量的措施，基層醫(yī)生需重點加強培訓。安淑一等[14]對遼寧西部農(nóng)村調(diào)查顯示：縣級醫(yī)生對2005版《指南》知曉率僅為45.18%，培訓率為31.17%。徐小玲等[15]對浙江基層醫(yī)生2005版《指南》的調(diào)查顯示，僅有27.3%的基層醫(yī)生讀過《指南》；8.5%和15.7%的基層醫(yī)生能正確回答高血壓診斷標準、血壓水平分級，24.4%的基層醫(yī)生能正確回答高血壓的非藥物治療措施。目前針對2010版《指南》知曉情況的調(diào)查還未見報道。可見我國基層醫(yī)生關于高血壓的新知識和臨床診治新理念處于較低水平，急需加強對社區(qū)衛(wèi)生服務人員的高血壓健康教育培訓。

3 我國社區(qū)高血壓健康教育評價研究中缺少需求性評估和過程評價

3.1 關于需求性評估研究 有研究指出我國人群高血壓的患病率、知曉率、治療率和控制率存在地域差異[16]：北方和南方人群高血壓患病率分別為33.8%和23.3%；城市和農(nóng)村人群高血壓患病率分別為29.0%和28.1%；北方人群的高血壓知曉率高于南方人群，但控制率低于南方人群；城市人群高血壓知曉率、治療率和控制率均高于農(nóng)村人群。不同地域、社會背景、文化教育程度及健康素養(yǎng)使得即使同一病程的高血壓患者對健康教育需求也完全不同[17]。因此，針對社區(qū)群眾在開展高血壓健康教育之前進行健康教育需求評估有重要的現(xiàn)實意義。

目前我國社區(qū)高血壓健康教育的需求評估研究還很少，僅有14篇對社區(qū)高血壓健康教育需求進行了評價和分析。有學者研究指出：我國社區(qū)高血壓患者的健康教育需求程度普遍較高，不同年齡和教育水平的患者對社區(qū)高血壓健康教育需求存在差異[18-19]，患者最希望與醫(yī)護人員以面對面交談的方式開展健康教育，認為進行專題講座和講課比發(fā)放知識宣傳手冊更有效[20]，健康教育需求包括原發(fā)性高血壓的發(fā)生原因、血壓監(jiān)測、合理用藥指導、飲食指導和改變不良行為生活方式的教育和指導、提供醫(yī)藥進展、加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的支持和協(xié)助等[21]。通過社區(qū)高血壓健康項目使居民在需要醫(yī)生健康體檢和健康咨詢、愿意建立健康檔案及主動參與等需求有明顯提高[22]。

3.2 關于過程評價研究 過程評價是評價高血壓防治過程中各項活動的效率、質(zhì)和量，健康教育提供者和健康教育接受者對該項目的滿意度等[23]。Abrams提出健康教育的過程評價主要指健康教育項目的暴露情況和項目的可接受性，健康教育項目要考慮其對潛在的目標人群獲得性的影響，從而使更多的人受益于該項目[7，24]。Israel等[25]指出過程評價可以清楚地說明健康教育效果的產(chǎn)生過程，提供健康教育項目改進和保持的信息。

目前國內(nèi)僅有3篇文獻對高血壓患者的社區(qū)衛(wèi)生服務利用情況進行研究，研究指出年齡、婚姻、就業(yè)、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、對血壓參考值和社區(qū)免費血壓測量點的知曉與否、癥狀管理自我效能、患病年限影響高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用[26-27]。有1篇對社區(qū)高血壓健康教育接受程度進行研究，指出高血壓患者接受健康教育的主要途徑是社區(qū)衛(wèi)生服務、親朋好友、電視、宣傳手冊、黑板報和聊天等[28]。

4 我國社區(qū)高血壓健康教育效果或結(jié)果評價指標不全面

文獻分析發(fā)現(xiàn)社區(qū)高血壓健康教育評價研究中有60篇(90%)是關于健康教育效果評價。健康教育效果或結(jié)果評價主要分三類[23]：第一類是根據(jù)健康教育結(jié)果不同層次進行評價。Nutbeam[29]認為健康教育結(jié)果包括三個層面：第一層面也是最高層面，是健康教育與一切醫(yī)療干預的終點，是指健康和社會結(jié)果(health and social outcomes)，包括生活質(zhì)量、獨立和平等的改善，疾病發(fā)病率、致殘率和致死率的降低；第二層面是中間的健康結(jié)果(intermediate health outcomes)，包括采取健康的生活方式、利用有效的衛(wèi)生服務和衛(wèi)生環(huán)境；第三層面是指健康教育效果(health education outcomes)，包括健康素養(yǎng)、社會行為及影響、衛(wèi)生公共政策和組織實踐的提高或提升。目前我國社區(qū)高血壓健康教育效果評價中常采用生物學測量指標[30-31]，如血壓(收縮壓和舒張壓)、血脂(膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、體質(zhì)指數(shù)、腰圍等；針對高血壓健康教育知識、信念、行為改變的指標，如高血壓知識知曉情況[32-33]、高血壓健康狀況和危險行為改變情況[34]、自我效能[35]、生活質(zhì)量[36-37]等。

第二類是按時間分類，分為近期效果評價和遠期效果評價。國內(nèi)現(xiàn)有的結(jié)果評價多對近期效果進行評價，僅有3篇對2年以上的遠期效果進行了評價[38-39]。

第三類是從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度對社區(qū)高血壓健康教育項目進行成本效益分析。梁小華等[40-41]對高血壓患者年度藥物治療費用、住院治療費用和直接醫(yī)療費用進行了成本-效益分析。李新建等[42]從項目管理成本、勞務成本、成本效果的角度進行了項目成本分析研究。

5 我國社區(qū)高血壓健康教育評價研究方法單一

高血壓健康教育評價研究方法包括質(zhì)性研究和量性研究。從文獻分析來看，除4篇質(zhì)性研究的報道[21，43-45]，3篇混合研究[34，46-47]，其他均為量性研究。在量性研究中，Lu等[48]指出：我國社區(qū)高血壓干預研究非隨機對照試驗研究多于隨機對照/半隨機對照試驗研究；在所有隨機對照試驗研究中100%隨機分配方案隱藏；缺少樣本量產(chǎn)生依據(jù)和盲法的描述；缺少對退出和失訪情況的描述和意向性分析；大部分研究只用一兩句話指出了研究對象具有基線可比性，卻缺乏細節(jié)的描述。該結(jié)果與孔令娜等[49]和黃昊等[50]研究相一致。

國外學者指出高血壓健康教育過程評價最好使用質(zhì)性研究方法[51]，因為質(zhì)性研究方法可以對所研究的現(xiàn)象提供更加豐富、深入、真實的信息，提供很多無法用數(shù)據(jù)表現(xiàn)的信息。一項香港高血壓健康教育評價研究運用質(zhì)性研究方法，指出在高血壓健康教育項目中，護士小組管理能力和溝通能力非常重要，在健康教育過程中不僅高血壓患者獲得了知識與技能提高、行為改變、健康結(jié)果和自我肯定，參與護士也經(jīng)歷了自我提高和價值實現(xiàn)，護士和患者之間更加積極互動[17]。目前國內(nèi)社區(qū)高血壓健康教育研究采用質(zhì)性研究的4篇文獻[21，43-45]均采用描述性定性研究方法，通過“一對一”訪談法收集資料，以“內(nèi)容分析法”分析資料；其他主要質(zhì)性研究方法，如扎根理論、現(xiàn)象學研究、人種學研究、行動研究在我國社區(qū)高血壓健康教育項目研究中未有應用。

近年來質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的混合研究越來越成為一種趨勢[52]，但國內(nèi)僅有3篇文獻運用了混合研究方法開展社區(qū)高血壓健康教育評價[34，46-47]。

綜上所述，我國有關社區(qū)高血壓健康教育項目的評價研究處于初級階段，社區(qū)衛(wèi)生服務人員的高血壓健康教育培訓較薄弱，社區(qū)高血壓健康教育需求性評價和過程評價研究還較少，研究方法還較單一。建立全面、系統(tǒng)、科學的社區(qū)高血壓健康教育評價研究體系值得廣大社區(qū)衛(wèi)生服務人員和研究者重視和思考。

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