張海燕 黃紹剛 王 靜 黃穗平 (廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

急性上消化道出血是內(nèi)科常見急癥，患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象〔1〕。胃鏡檢查是目前急性上消化道出血定性、定位診斷的首選手段。本文旨在分析急性上消化道出血患者行胃鏡檢查的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月至2012年5月在廣東省中醫(yī)院大德路總院和大學(xué)城醫(yī)院436例急性上消化道出血患者，男303例，女133例。年齡13～91〔平均(56.38±18.74)〕歲，60歲以上201例(46.1%)。

1.2 檢查方法 按胃鏡檢查常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，檢查時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度及血壓，準(zhǔn)備好搶救藥品，有循環(huán)衰竭征象者，應(yīng)先迅速糾正后再行胃鏡檢查。如患者出血量較大，至急診觀察室、普通病房或重癥監(jiān)護(hù)病房行床邊胃鏡檢查，其余患者在胃鏡室行檢查和治療。

1.3 急性上消化道出血原因 十二指腸球部潰瘍出血134例(30.7%)，急性胃黏膜糜爛性病變出血72例(16.5%)，胃潰瘍出血 53 例(12.2%)，殘胃/吻合口出血 37 例(8.5%)，食管胃底靜脈曲張破裂出血33例(7.6%)，球后潰瘍出血 18例(4.1%)，食道炎/潰瘍出血14例(3.2%)，出血部位不明確12例(2.8%)，復(fù)合性潰瘍出血 11例(2.5%)，十二指腸炎出血10例(2.3%)，賁門黏膜撕裂癥出血8例(1.8%)，球部血管性出血8例(1.8%)，胃癌出血5例(1.1%)，胃內(nèi)腫物出血5例(1.1%)，球部腫物出血 4例(0.9%)，Dieulafoy病變出血 4例(0.9%)，食道癌出血 2例(0.5%)，胃息肉摘除后出血 2例(0.5%)，胃息肉出血 2 例(0.5%)，食管憩室出血 1 例(0.2%)，賁門炎出血1 例(0.2%)。

1.4 內(nèi)鏡下有無活動(dòng)性出血 本組內(nèi)鏡檢查見出血已停止253例(58.0%)，有活動(dòng)性出血 183 例(42.0%)，其中潰瘍底部附有血痂或有血管裸露，均予以內(nèi)鏡下止血治療，共行鏡下治療188例。

1.5 胃鏡下直視止血措施及效果 內(nèi)鏡直視下止血措施:①藥物噴灑止血法，常用的藥物有0.08%去甲腎上腺素鹽水(4 mg去甲腎上腺素加入50 ml生理鹽水中)或冰凍生理鹽水。②黏膜下注射止血法，常選用1∶10 000腎上腺素鹽水(1 mg腎上腺素加入9 ml生理鹽水中)。內(nèi)鏡下觀察到的出血均可用此種方法，尤其對(duì)于某些出血病灶難以操作，如十二指腸球部后壁或球后部位出血，或出血量大，視野不清，可立即于出血病灶周圍黏膜下注射。③氬離子凝固術(shù)(APC)，適用于小的點(diǎn)、片狀出血灶，尤適用于切除息肉后創(chuàng)面小的滲血灶，在藥物噴灑治療的同時(shí)采用APC，效果較好。④止血夾止血，常用于胃黏膜血管畸形，胃黏膜恒徑小動(dòng)脈的出血以及息肉摘除后的血管性出血等。⑤套扎治療和硬化劑注射治療均是治療食管胃底靜脈曲張出血的一線療法〔2〕。188例內(nèi)鏡下治療患者中有81例使用了聯(lián)合止血方法。如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶出血量大，無法進(jìn)行鏡下止血時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)治療。183例活動(dòng)性出血患者中，有174例在直視下止血成功，9例止血不成功，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或介入治療。

2 討論

上消化道出血包括食管、胃、十二指腸及胰腺和膽道等病變引起的出血;胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道出血占全部急性消化道出血的75% ～80%，病死率5% ～10%〔3〕，診斷主要依靠胃鏡，最好在出血后2～24 h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查。

本研究結(jié)果可以看出，消化性潰瘍出血是急性上消化道的最主要原因。本組病例中有2.8%的患者上消化道出血原因及部位不明確，分析其原因如下:①部分患者行內(nèi)鏡檢查時(shí)，大量血液及血凝塊淤積在胃及十二指腸腔內(nèi)，經(jīng)胃管洗胃及鏡下沖洗，仍無法清除，影響觀察，無法判斷出血原因及部位。②部分患者上消化道出血較隱匿，行內(nèi)鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)出血灶，需進(jìn)一步行選擇性動(dòng)脈造影或放射性核素掃描以確診。

老年人由于機(jī)體免疫功能減退，胃黏膜呈退行性變，損傷因素隨年齡的增加而增加，加之老年人痛閾增高，對(duì)疼痛敏感性下降，使得早期發(fā)生的胃部病變，因無癥狀或癥狀不典型而未能得到及時(shí)治療，致使病情發(fā)展變化出血。加之老年人多有心、腦、腎等重要器官的動(dòng)脈硬化，為預(yù)防該病并發(fā)癥，長期服用阿司匹林，阿司匹林及其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)藥對(duì)胃黏膜有明顯損害作用，使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。故對(duì)服用NSAIDs藥物的患者，尤其老年人，無論是否有消化道癥狀，均應(yīng)警惕胃黏膜損傷的發(fā)生。

急診胃鏡對(duì)于上消化道出血的患者，只要患者狀態(tài)一有改善，即行胃鏡檢查，時(shí)間愈早檢出率愈高。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的廣泛開展，鏡下止血治療方法越來越多，技術(shù)日趨成熟。內(nèi)鏡下治療上消化道出血的關(guān)鍵是盡快明確病因，找到出血部位，根據(jù)不同病因選擇不同方法，迅速止血，防止再出血，降低休克發(fā)生率、急診手術(shù)率和病死率。內(nèi)鏡止血成功后，后續(xù)的治療仍然至關(guān)重要，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予補(bǔ)液、抑酸、護(hù)胃、止血藥治療，病情嚴(yán)重者需禁食、留置胃管。內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率〔4〕。對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療〔3〕。

1 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì)，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2009;48(10):891-4.

2 Triantos CK，Goulis J，Patch D，et al.An evaluation of emergency sclerotherapy of varices in randomized trials:looking the needle in the eye〔J〕.Endoscopy，2006;38:797-807.

3 林三仁.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:11，66.

4 Sung JJ，Barkun A，Kuipers EJ，et al.Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding:a randomized trial〔J〕.Ann Intern Med，2009;150:455-64.