陳業(yè)雄 符峰梁 (瓊海市中醫(yī)院ICU， 海南 瓊海 571400)

冠心病病程漫長，反復(fù)發(fā)作，極易出現(xiàn)焦慮情緒;尤其是老年患者，大多伴有多種慢性疾病，生活質(zhì)量受損嚴(yán)重，而且對疾病認(rèn)知高度缺乏，往往有較大的心理壓力。調(diào)查顯示〔1，2〕，我國老年冠心病患者焦慮癥狀發(fā)生率為69%～70.4%，并隨著近年老齡化人口的增加與日俱增。研究表明〔3〕，伴有焦慮情緒的患者發(fā)生致命性冠心病事件和猝死的危險明顯增高。但目前臨床對老年冠心病伴焦慮尚缺乏確切有效的治療手段。我院采用氟哌噻噸美利曲辛片治療老年冠心病伴焦慮、抑郁患者，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月至2012年10月我院收治的老年冠心病伴焦慮癥患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡65～80歲;(2)符合《心臟病學(xué)》(第5版)中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)心電圖、心臟B超和心肌酶學(xué)確診;(3)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)分值≥14分〔6〕;(4)資料完整，按規(guī)定用藥;(5)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肝、腎、骨髓等主要器官功能損害者;(2)神經(jīng)精神疾病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、酒精及藥物依賴者。按密封信封法分為觀察組和對照組，觀察組35例，男18例，女17例;年齡65～78〔平均(69.4±4.2)〕歲;病程1～15年，平均(6.6±1.3)年;伴高脂血癥9例，高血壓5例，糖尿病3例。對照組35例，男19例，女16例;年齡25～79〔平均(47.2±3.8)〕歲;病程1～16年，平均(6.5±1.4)年;伴高脂血癥10例，高血壓4例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予相同的冠心病常規(guī)療法、護理及心理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上予氟哌噻噸美利曲辛片，前5 d早、中分別口服1片;之后每天晨起口服1片，共4 w。

1.3 觀察指標(biāo) 采用HAMA評分評價兩組患者治療前后焦慮程度，包括14個項目，采用0～4分的5級評分法，總分≥29分為嚴(yán)重焦慮，≥21分為明顯焦慮;≥14分為焦慮。觀察胸痛等臨床癥狀變化，每周行心電圖及血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能檢查，采用副反應(yīng)量表(TESS)記錄藥物不良反應(yīng)。上述評定由同一醫(yī)師完成，實行盲法測評。

1.4 療效評價 (1)焦慮:采用HAMA減分率評價焦慮療效，減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，HAMA減分率≥75%為痊愈，50% ～75%為顯著進步，25% ～49%為進步，＜25%為無效。總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)冠心病〔7〕:①顯效:臨床癥狀消失或大部分消失，心電圖恢復(fù)正常。②有效:臨床癥狀部分消失，心電圖改善。③無效:臨床癥狀和心電圖均無明顯改變甚至加重。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計t檢驗或兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮療效比較 觀察組焦慮總有效率為82.86%(39/35)，對照組為57.14%(20/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中痊愈19例(54.29%)vs 8例(22.86%)，顯著進步10例(28.57%)vs 12例(34.29%)，進步4例(17.78%)vs 10例(28.57%)，無效2例(5.71%)vs 5例(14.29%)。

2.2 兩組冠心病療效比較 觀察組冠心病總有效率為94.29%(33/35)，對照組為71.43%(25/35)，其中顯著23例(65.71%)vs 13例(13.14%)，有效10例(28.57%)vs 12例(34.29%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后HAMA評分比較 兩組治療前HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組vs對照組:24.3±4.4 vs 24.2±4.9，P＞0.05);治療后兩組評分均較治療前顯著下降(P＜0.05);而觀察組下降較對照組更為顯著(觀察組vs對照組:9.8±1.5 vs 15.2±3.5)(P＜0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間血壓、血、尿常規(guī)、肝腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，觀察組出現(xiàn)頭暈、乏力和口干各1例，癥狀均輕微，無需特別處理，未停止治療，未見震顫等嚴(yán)重全身反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

情緒是與人的生理需要相聯(lián)系和相對穩(wěn)定的內(nèi)心體驗。老年冠心病患者年齡較大，生活自理、理解能力、自覺性較差，社會功能受損更加嚴(yán)重，造成認(rèn)知能力較差或形成負(fù)性認(rèn)知，這是發(fā)生情緒障礙的基礎(chǔ)〔8〕。大量流行病學(xué)資料表明〔9，10〕，長期精神緊張與冠心病相關(guān)，焦慮是穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者主要心臟事件的獨立預(yù)測指標(biāo)。研究證實〔11〕，焦慮可引起交感神經(jīng)興奮，節(jié)前纖維釋放乙酞膽堿，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高、心率加快，使心肌氧耗增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心絞痛甚至心肌梗死，使病情進一步惡化。Wittstein等〔12〕研究顯示，冠心病患者的焦慮程度越高，血小板活性功能越強，并成為血小板高活性的獨立危險因素。因此，冠心病患者伴有焦慮癥會嚴(yán)重干擾軀體疾病本身的療效和預(yù)后。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，目前對于伴有焦慮癥患者，在冠心病常規(guī)藥物與心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合抗焦慮藥物治療已成為臨床共識。但常用的傳統(tǒng)抗焦慮藥物有地西泮類、三環(huán)類等效果一般，不良反應(yīng)較大，可以與心臟疾病相互影響，尤其是老年患者，生理機能衰退，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。氟哌噻噸美利曲辛片是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的合劑，三氟噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體(D2受體)，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮作用〔13〕;美利曲辛5-羥色胺再攝取抑制劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，提高突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量〔14〕。兩種成分具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，同時可以對抗三氟噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀，表現(xiàn)為治療作用的協(xié)同效應(yīng)和副作用的拮抗效應(yīng)〔15〕。楊菊賢等〔16〕對心血管疾病患者采用氟哌噻噸美利曲辛片治療也未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

岳玉國等〔17〕研究顯示，焦慮、抑郁癥狀顯著改善，胸痛緩解，且短期內(nèi)無增加心律失常的風(fēng)險。本研究提示氟哌噻噸美利曲辛片治療老年冠心病伴焦慮癥能顯著減輕焦慮程度，并提高冠心病療效，不良反應(yīng)少且輕微，值得臨床推廣應(yīng)用。

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