張 曙 陳雪萍(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 22000)

老年性癡呆臨床表現(xiàn)為記憶和認(rèn)識(shí)功能障礙，伴言語(yǔ)、視空間技能、情感或人格改變等，并影響其社會(huì)活動(dòng)〔1〕。在我國(guó)，老年性癡呆多發(fā)生于65歲以上老人，約占4% ～5%，75歲以上的約占10%，85歲以上約占20%，據(jù)統(tǒng)計(jì)提示，老年人年齡每增加10歲，癡呆的患病率增加1倍〔2〕。老年性癡呆發(fā)病過程因人而異，由發(fā)病到去世，平均8～10年〔3〕。癡呆老人的照護(hù)在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中就顯得尤為重要。

1 癡呆老人的居家照護(hù)

居家照護(hù)指老人的居住地點(diǎn)選擇在家中而獲得的照護(hù)模式，一般可分為非專業(yè)居家照護(hù)和專業(yè)人員指導(dǎo)下的居家照護(hù)。照護(hù)資源來(lái)自于家人、親友、鄰里、同事或其他志愿者〔4〕。目前我國(guó)70%的癡呆老人居住在家里，由家屬或請(qǐng)人照護(hù)〔5〕。居家照護(hù)在癡呆老人的照護(hù)中扮演了重要角色。在英國(guó)，約2/3癡呆老人也是住在家中〔6〕。主要是因?yàn)榫蛹艺兆o(hù)比機(jī)構(gòu)照護(hù)更符合廣大老年人的愿望，節(jié)約社會(huì)資源的優(yōu)勢(shì)。

1.1 非專業(yè)人員的居家照護(hù) 照護(hù)者沒有經(jīng)過專業(yè)癡呆方面照護(hù)課程的培訓(xùn)。他們通過各種渠道了解癡呆老人照護(hù)方面的信息，照護(hù)內(nèi)容涉及癡呆老人的生理、心理、交往等各個(gè)方面，并在日常癡呆老人照護(hù)實(shí)踐中形成各自的照護(hù)方法。比如:韓黎明〔7〕就癡呆老人的日常護(hù)理給予了家庭照護(hù)指導(dǎo)。在癡呆老人的家居、飲食、活動(dòng)、用藥、并發(fā)癥等各個(gè)細(xì)節(jié)方面，肖東、譚曉雪等〔8，9〕等分別作了詳細(xì)闡述，使非專業(yè)照護(hù)者在照護(hù)癡呆老人過程中能提高癡呆老人生活的安全和質(zhì)量。當(dāng)然，非專業(yè)照護(hù)者在居家照護(hù)癡呆老人同時(shí)本身也承受著一定壓力，他們的身心健康程度是癡呆老人生活質(zhì)量的直接影響因素。楊潔、曹秀英〔10，11〕就照護(hù)者為切入點(diǎn)，分別探討了非專業(yè)居家照護(hù)者的4種壓力源:心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、自我生活質(zhì)量下降和缺乏看護(hù)技能，發(fā)現(xiàn)他們的困擾度與其生活質(zhì)量和癡呆老人生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，程兆萍〔12〕也提出家庭支持對(duì)癡呆老人心理健康的重要性。

1.2 專業(yè)人員干預(yù)下的居家照護(hù) 董翠鋒等〔13〕選取36例從其科室出院的癡呆老人進(jìn)行護(hù)理人員的主動(dòng)介入，采用建立家庭病房的方式，對(duì)老人的居家照護(hù)進(jìn)行干預(yù)，實(shí)施個(gè)性化、人性化護(hù)理及“家屬互動(dòng)式”健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所干預(yù)癡呆老人的生活質(zhì)量在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能這4個(gè)緯度上都有明顯提高。由于老年性癡呆最先表現(xiàn)為記憶力的減退，并隨著病情的發(fā)展而嚴(yán)重，所以陳旭、龐洪梅等〔14，15〕均從預(yù)防著手，前者采取早期介入、預(yù)防、治療同步進(jìn)行的方式;后者通過提高老人和家屬的防病意識(shí)，結(jié)合切實(shí)可行的社區(qū)護(hù)理，提高了癡呆老人的居家生活質(zhì)量。

2 癡呆老人的機(jī)構(gòu)照護(hù)

癡呆老人在養(yǎng)老院、養(yǎng)老公寓、托老所、老年護(hù)理院和敬老院等機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老獲得照護(hù)〔4〕，而產(chǎn)生了機(jī)構(gòu)照護(hù)模式。癡呆老人的機(jī)構(gòu)照護(hù)主要涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、專業(yè)照護(hù)者、癡呆老人本身的照護(hù)3個(gè)方面。

2.1 從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)看 我國(guó)目前的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要服務(wù)于一般老年人，而結(jié)合醫(yī)學(xué)或疾病的專業(yè)細(xì)分化不強(qiáng)，較少擁有專門針對(duì)癡呆老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔5〕。在政策層面，對(duì)于癡呆老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃、管理規(guī)范、援助機(jī)制，也沒有專門針對(duì)癡呆老人的準(zhǔn)入評(píng)估制度。同時(shí)，癡呆老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、管理等多種現(xiàn)實(shí)條件制約。2011年吳仕英等〔16〕采用自制問卷的方式對(duì)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中癡呆老人的接收和照護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果不容樂觀，10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)竟有5家拒絕接收癡呆老人。而陳林利等〔17〕研究癡呆老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，呼吁政府部門在配置衛(wèi)生資源時(shí)應(yīng)充分考慮癡呆病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高癡呆老人的康復(fù)和照料水平，改善癡呆老人的衛(wèi)生保健狀況。

2.2 從專業(yè)照護(hù)人員隊(duì)伍來(lái)看 總體來(lái)說(shuō)機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)照護(hù)人員素質(zhì)偏低、服務(wù)水平欠缺，壓力大。吳仕英等〔16〕對(duì)10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)人員調(diào)查顯示，只有21.9%的照護(hù)人員對(duì)癡呆有大部分了解，17.7%的照護(hù)人員熟練掌握癡呆患者的日常護(hù)理，卻沒有專業(yè)的心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。劉偉等〔18〕對(duì)沈陽(yáng)市8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆老人照護(hù)者護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查，同樣顯示，照護(hù)人員存在文化程度低、專業(yè)水平低、崗位培訓(xùn)少、護(hù)理干預(yù)少的問題，嚴(yán)重影響了癡呆老人的生活質(zhì)量。鄭娜等〔19〕探討了照護(hù)者的負(fù)荷情況及其相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)照護(hù)者壓力中最大的為社會(huì)壓力，其次是身體和心理壓力，照護(hù)者的性別、自覺健康狀況及社會(huì)支持是影響專業(yè)照護(hù)人員壓力的相關(guān)因素，減輕照護(hù)者的壓力可以有效提高癡呆老人的照護(hù)質(zhì)量。如果照護(hù)者的身心長(zhǎng)期受到不良影響，則可能進(jìn)一步引發(fā)照護(hù)人員流失、照護(hù)質(zhì)量下降、虐待行為風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問題。

2.3 從照護(hù)水平來(lái)看 目前的照護(hù)主要是以癡呆的臨床表現(xiàn)為著眼點(diǎn)，進(jìn)行對(duì)癥的照護(hù)探索。在癡呆老人的心理，康復(fù)等方面，照護(hù)措施還需進(jìn)一步提高。周聞?shì)x等〔20〕運(yùn)用干預(yù)性照料方法對(duì)機(jī)構(gòu)癡呆老人進(jìn)行實(shí)踐，統(tǒng)計(jì)表明癡呆老人的激越、晝夜顛倒、躁動(dòng)不安、便秘等問題在干預(yù)照料后的發(fā)生率有明顯下降。對(duì)于即使有專門針對(duì)癡呆老人的康復(fù)訓(xùn)練，但也效果甚微的狀況，羅葉容等〔21〕分析了癡呆老人康復(fù)訓(xùn)練無(wú)效的原因并提出了幾點(diǎn)對(duì)策，如完成各種導(dǎo)向標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，增加康復(fù)人員等，以供參考。梁英華〔22〕對(duì)38例癡呆老人照護(hù)中總結(jié)出溝通困難、服藥依從性差、生活自理缺陷3個(gè)護(hù)理難點(diǎn)，并給出了相應(yīng)的護(hù)理措施。如何在癡呆老人認(rèn)知能力逐漸衰弱的情況下還能使他們有尊嚴(yán)地生活，保持其人格特質(zhì)，從癡呆老人本身而不是癡呆病癥上尋找產(chǎn)生照護(hù)問題的影響因素，才更貼合“以人為本”的癡呆癥照護(hù)理念。

3 對(duì)策

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由于我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，在癡呆老人的養(yǎng)老體系上有別于其他國(guó)家。

3.1 在家庭和社區(qū)層面 加大社區(qū)服務(wù)配套體系建設(shè)，加強(qiáng)癡呆老人居家照護(hù)者的培訓(xùn)和指導(dǎo)。重視家庭支持，重新詮釋婚姻對(duì)夫妻雙方共同經(jīng)歷老年癡呆的作用。Tweedy等〔23〕對(duì)癡呆老人的夫妻關(guān)系做了比較詳盡的研究。Parker、Phelan等〔24，25〕認(rèn)為良好的護(hù)理干預(yù)可以幫助癡呆老人在社區(qū)生活而不需要住院。

3.2 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)層面 加快建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系，重視引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的服務(wù)管理理念和照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。Santos〔26〕提出要建立一個(gè)評(píng)價(jià)框架，將機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)癡呆癥院友生存質(zhì)量的影響、需求回應(yīng)、院友家屬滿意度三大方面納入評(píng)價(jià)體系。Lokon、Kocher、Kelson、LeDrew 等〔27～30〕等在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)癡呆老人提供了多種感觀刺激活動(dòng)。如美術(shù)制作活動(dòng)、思維開拓項(xiàng)目、娛樂療法、與癡呆老人交流;用以激發(fā)癡呆老人的自我表達(dá)能力，為癡呆老人的護(hù)理活動(dòng)拓展了空間，在一定程度上提升了患者的生存質(zhì)量。

3.3 在宏觀層面 加大政府的扶持力度，建議政府投入財(cái)力物力用于癡呆老人的照料和康復(fù)治療，同時(shí)促進(jìn)政府加緊制定國(guó)家級(jí)規(guī)劃、機(jī)制和護(hù)理規(guī)范。英國(guó)采用經(jīng)濟(jì)狀況審查機(jī)制，以確保公共資源能利用在最需要的老年人身上〔31〕。而在日本，政府已把患者異常行為包括在照顧計(jì)劃表中〔32〕，有專門針對(duì)癡呆老人而設(shè)立的小規(guī)模多功能介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，推行“癡呆護(hù)理模式”〔33〕。澳大利亞與韓國(guó)制訂明確政策為癡呆患者及照顧者，提供適當(dāng)?shù)姆?wù)與支持〔34〕，美國(guó)、英國(guó)、瑞典等國(guó)家，為癡呆癥照護(hù)者提供津貼，稅務(wù)優(yōu)惠等〔35〕。

1 沈漁邨.精神病學(xué)〔M〕.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:236-50.

2 楊小清.老年性癡呆癥的流行病學(xué)特征及預(yù)防〔J〕.職業(yè)與健康，2008;24(13):1317.

3 Berr C，Akbaraly TN，Nourashemi F，et al.Epidemiology of dementia〔J〕.Presse Med，2007;36(10 Pt 2):1431-41.

4 徐 勤，原 野.關(guān)于養(yǎng)老與老年照護(hù)的幾個(gè)基本概念〔C〕.第五屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)論壇暨第23屆國(guó)際健康評(píng)估與促進(jìn)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.北京:2008.

5 盧慧芳，王惠珍，高鈺琳.國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級(jí)現(xiàn)狀〔J〕.護(hù)理研究，2006;20(11):2920-1.

6 Martin Knapp.The Full Report〔M〕.London:Personal Social Services Research Unit(PSSRU)，2007:5-120.

7 韓黎明.老年癡呆癥的日常護(hù)理〔J〕.社會(huì)福利，2010;8:47-8.

8 肖 東.給癡呆老人設(shè)置“安全帶”〔J〕.現(xiàn)代養(yǎng)生，2010;(12):39.

9 譚曉雪，招麗溫，林春潔，等.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期老年癡呆患者家居安全及并發(fā)癥的影響〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2010;5(25):75-7.

10 楊 潔，林 梅.淺談癡呆病人家庭照顧者常見壓力源及對(duì)其的干預(yù)〔J〕.科技資訊，2010;(19):228.

11 曹秀英.老年癡呆患者家庭護(hù)理者的困擾與生活質(zhì)量分析〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010;2(22):207-9.

12 程兆萍.老年癡呆患者的心理護(hù)理及家庭支持舉措〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;20(16):2047-8.

13 董翠鋒，王艷玲.非住院老年癡呆患者的家庭護(hù)理干預(yù)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010;3(23):338-9.

14 陳 旭，許 閩.預(yù)防老年性癡呆癥提高生活質(zhì)量〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2011;19(9):135.

15 龐洪梅.老年癡呆癥的預(yù)防和社區(qū)護(hù)理〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011;13(5):103.

16 吳仕英，董碧蓉，丁光明，等.成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年性癡呆的接收和照護(hù)現(xiàn)狀〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011;3(38):482-3.

17 陳林利，趙根明，湯軍克，等.老年期癡呆患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009;11(28):19-21.

18 劉 偉，李敬林，劉靜姝，等.沈陽(yáng)市8所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年期癡呆患者照顧者護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;4(12):29-31.

19 鄭 娜，沈 軍.養(yǎng)老院老年癡呆護(hù)理員壓力及相關(guān)因素分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011;5A(14):1491-2，1495.

20 周聞?shì)x，朱小鳳，張乃子.干預(yù)性照料方法在機(jī)構(gòu)癡呆老人個(gè)案護(hù)理中研究與實(shí)踐〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008;1(20):21-2.

21 羅葉容，林 娟，鄧玉桃.97例老年性癡呆康復(fù)訓(xùn)練無(wú)效原因分析及對(duì)策〔J〕.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011;3(23):354-5.

22 梁英華.38例老年癡呆癥患者的護(hù)理難點(diǎn)及措施〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2011;12(9):59.

23 Tweedy MP，Guarnaccia CA.Change in depression of spousal caregivers of dementia patients following patient's death〔J〕.Omega(westp-ort)，2007-2008;56(3):217-28.

24 Parker D，Mills S，Abbey J.Effectiveness of interventions that assist caregivers to support people with dementia living in the community:a systematic review〔J〕.Int J Evid Based Healthc，2008;6(2):137-72.

25 Phelan EA，Borson S，Grothaus L，et al.Association of incident dementia with hospitalizations〔J〕.JAMA，2012;307(2):165-72.

26 Santos D.An evaluation of a Dementia care Unit〔D〕.The University of Manitoba(Canada)，Manitoba，2009:1-218.

27 Lokon EJ.Opening Minds through Art(OMA):an art program for people with dementia〔D〕.Unpublished dissertation，Miami University，Ohio，2008:1-72.

28 Kocher P.Their capacity to delight:knowing persons with dementia through haiku〔D〕.Queen's University，2008:1-144.

29 Kelson EE.Supporting personhood within dementia care:The therapeutic potential of personal photographs〔D〕.Simon Fraser University，Van-couver，2006:1-121.

30 LeDrew D.The value of recreation therapy for individuals living with dementia〔D〕.Memorial University of Newfoundland(Canada)，Newfoundland and Labrador，2007:1-122.

31 香港大學(xué)研究小組.安老事務(wù)委員會(huì)就老年人住宿照顧服務(wù)所進(jìn)行的顧問研究最后報(bào)告〔EB/OL〕.〔2010-03-11〕.http://www.legco.gov.hk/yr09-10/chinese/panels/ws/papers/ws0111cb2-668-3-c.pdf.

32 大學(xué)教育資助委員會(huì).策略性公共政策研究補(bǔ)助金撥款申請(qǐng)審批結(jié)果〔EB/OL〕.〔2010-03-11〕.http://www.ugc.edu.hk/big5/ugc/publication/press/2009/pr21112009.htm.

33 太陽(yáng)報(bào).癡呆老年人零支持〔EB/OL〕.〔2010-03-11〕.http://thesun.on.cc/cnt/news/20100203/00414_001.html.

34 Alzheimer's Australia.Dementia:facing the epidemic〔EB/OL〕.〔2010-03-11 〕.http://www.alzheimers.org.au/upload/Paper_no_18_Prof_Constantine_Lyketsos.pdf.

35 香港自強(qiáng)協(xié)會(huì).建議全面落實(shí)保障照顧者方案意見書〔EB/OL〕.〔2010-03-11〕.http://www.1stephk.org/caregiver.pdf.