楊 忱 張姝嬪

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院超聲科，上海 200940）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的臨床價(jià)值

楊 忱 張姝嬪

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院超聲科，上海 200940）

目的探討超聲引導(dǎo)定位經(jīng)皮腎穿刺活檢的臨床價(jià)值。方法回顧分析115例經(jīng)超聲引導(dǎo)定位經(jīng)皮腎穿刺活檢聲像圖定位要點(diǎn),穿刺取材成功率，病理結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果115例中，1例未取材成功，取材成功率99.1%，病理結(jié)果IgA腎病及系膜增生性腎小球腎炎占總數(shù)的72%，術(shù)后并發(fā)癥肉眼血尿占1.3%，腎周血腫占1.7%，腰痛占43%。結(jié)論超聲引導(dǎo)定位經(jīng)皮腎穿刺活檢取材成功率高，并發(fā)癥少，具有很高的臨床價(jià)值。

超聲引導(dǎo)；腎穿刺；活檢

近年來，腎小球疾病的診斷治療方法越來越多，腎穿刺活檢對明確腎小球疾病的病理分型，診斷，治療，判斷預(yù)后有著不可替代的地位，本文研究超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本組115例，均為2011年2月至2012年12月我院腎內(nèi)科住院患者，有腎活檢指征[1]，年齡17～70歲，平均年齡45歲。所有病例均進(jìn)行超聲引導(dǎo)定位經(jīng)皮腎穿刺活檢并取得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

儀器使用Acuson Sequoia—512，腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz。穿刺及負(fù)壓吸引裝置，穿刺套管針（16G），配內(nèi)芯，患者俯臥位，上腹部墊沙袋，先超聲常規(guī)檢查雙腎大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有無占位，測量腎皮質(zhì)厚度，最后選擇一側(cè)腎下極（常規(guī)為右側(cè)，必要時(shí)可選左腎）皮質(zhì)肥厚處為穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)出最近穿刺路徑，用電子尺測量體表至腎下極包膜距離，在體表作穿刺點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，麻醉深度應(yīng)達(dá)腎包膜，切開表皮0.2cm，用無菌生理鹽水代替耦合劑，腹部凸陣探頭包無菌橡膠手套，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，引導(dǎo)下進(jìn)針，囑患者屏氣，穿刺針按設(shè)計(jì)路徑及深度穿過腰背筋膜到達(dá)腎脂肪囊外緣，拔出長針芯，放入內(nèi)芯并連接上事先充滿無菌生理鹽水的鏈接管和50mL針筒，囑患者放松后再次吸氣，觀察腎下極皮質(zhì)部位下移至穿刺針處囑患者屏氣，迅速進(jìn)針1～2cm，并迅速拔出，另一操作者同步抽負(fù)壓，取出1～2cm腎組織，取出組織需冷藏，分送光鏡，電鏡和熒光免疫檢查，如未取出腎組織或取材不足可再取2～5次，取材成功后持續(xù)壓迫止血3～5min，綁腹帶，平車送回病房沙袋壓迫穿刺部位5h，平臥位24h，尿檢，血壓，脈搏監(jiān)測，術(shù)后24h復(fù)查B超有無腎周血腫形成，記錄取得腎組織長度，穿刺部位，穿刺次數(shù)，有無并發(fā)癥，病理診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺病理結(jié)果

見表1。

2.2 成功率判斷標(biāo)準(zhǔn)

無腎組織為取材失敗，腎小球數(shù)目小于5個(gè)為取材不良，至少含5個(gè)腎小球?yàn)闃?biāo)本合格，腎小球10個(gè)以上為取材良好[2]，115例中1例取材失敗。

2.3 并發(fā)癥

①血尿：肉眼血尿15例，占1.3%，3～5d后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，余均有鏡下血尿，對癥治療后，血尿均消失。②腎周血腫：20例（占1.7%），最大1例血腫大小為29mm×25mm，經(jīng)臥床休息及止血治療后，隨訪血腫基本消失，余血腫直徑均不超過15mm。③腰痛：50例（占43%），多在4～5d后自行緩解，穿刺術(shù)后無1例腎動(dòng)靜脈瘺形成，無1例急性腎衰，無1例需腎切除等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

腎活檢是腎臟疾病診斷與治療過程中不可能缺少的重要環(huán)節(jié)[3]。早期腎穿刺活檢多為臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)盲穿，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，取材成功率低，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已為廣大臨床醫(yī)師接受。腎活檢技術(shù)是以少數(shù)的腎小球的病理改變來推斷雙腎病變，因此，所取標(biāo)本中腎小球數(shù)目越多就越能真實(shí)的反應(yīng)腎臟的全貌及可靠性越好[4]，腎皮質(zhì)是腎小球分布最高的部位，其次是腎皮髓質(zhì)交界處，因此超聲引導(dǎo)的準(zhǔn)確性十分重要，定位過高很可能取到腎髓質(zhì)達(dá)不到標(biāo)本合格，定位過低可能只取到腎包膜而與腎皮質(zhì)擦肩而過，如何能減少穿刺次數(shù)，又取到合格的組織是超聲定位中需要解決的問題，因此超聲定位前應(yīng)充分了解腎臟結(jié)構(gòu)，并利用CDFI了解腎臟下極血管情況，盡量避開血管豐富部位，避免穿刺針進(jìn)入腎竇，嚴(yán)禁損傷腎門處大血管，常規(guī)選擇右腎下極有以下原因，首先超聲機(jī)器位于患者左側(cè)，選擇右腎有利于操作者操作，其次右腎下極腎皮質(zhì)肥厚，腎小球數(shù)目最多，取材質(zhì)量好，右腎下極略低于左腎，容易避開大血管，并發(fā)癥相對較少?；颊吆粑鼘δI臟的活動(dòng)的影響，以筆者的經(jīng)驗(yàn)，穿刺前腹部墊沙袋十分必要，因?yàn)槿绲谝淮未┐倘∧I組織不成功，而僅取出少量腎包膜組織，腎臟會(huì)出現(xiàn)退讓現(xiàn)象，上移1～2cm，而腹部墊沙袋可有效減少腎活動(dòng)度，有利穿刺準(zhǔn)確性，另外取出腎臟組織后除了看長度，還要看顏色，色淡為腎皮質(zhì)，色紅為腎髓質(zhì)，如不確定，原則上應(yīng)再取一針防止取材失敗。分析一例穿刺未成功者，可能與患者過于肥胖（進(jìn)針總深度達(dá)11cm），患者情緒過分緊張，呼吸幅度不能控制，造成腎臟活動(dòng)幅度變化過大，另外第一次穿刺取材為腎包膜組織，造成腎臟退讓向上移位，導(dǎo)致后續(xù)取材質(zhì)量不佳，再者數(shù)次穿刺后導(dǎo)致腰部肌肉組織應(yīng)急性增厚，增加穿刺難度，最后在相近區(qū)域反復(fù)穿刺（穿刺5次）造成局部血腫形成，取材均為血塊組織或空吸。

腎穿刺畢竟是一個(gè)有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥也是大家關(guān)注的問題，首先是血尿，也是最常見的并發(fā)癥，因?yàn)槟I穿刺本身就會(huì)引起腎臟損傷，所以115例均出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，但血尿大多是一過性，本組術(shù)后當(dāng)天復(fù)查尿常規(guī)，均有鏡下血尿，肉眼血尿或原有血尿加重，術(shù)后3～5d復(fù)查，鏡下血尿基本消失，肉眼血尿轉(zhuǎn)為鏡下血尿，分析15例肉眼血尿原因，可能與穿刺深度過深，貫通腎實(shí)質(zhì)，損傷腎竇血管有關(guān)，還可能與穿刺次數(shù)較多有關(guān)，15例肉眼血尿中有10例穿刺數(shù)為3次。其次是腎周血腫，分析115例腎穿刺后發(fā)現(xiàn)腎周血腫的出現(xiàn)與穿刺次數(shù)有關(guān)，20例腎周血腫中有12例穿刺次數(shù)達(dá)到4次，最大一例血腫穿刺次數(shù)為5次，腎周血腫的出現(xiàn)還與患者呼吸不配合，導(dǎo)致穿刺針尖劃傷腎包膜，再者腎周血腫的出現(xiàn)與進(jìn)針角度有關(guān)，因?yàn)轶w表角度稍有偏差，到達(dá)腎包膜時(shí)與原定位點(diǎn)就會(huì)有較大偏差，造成腎內(nèi)血管損傷，所以進(jìn)針時(shí)需實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度到最佳狀態(tài)，還有一些腎臟本身原因，如腎臟高度腫脹，腎包膜緊繃，腎皮質(zhì)脆弱，腎皮質(zhì)被穿刺針損傷后出血量較多，或腎病造成腎內(nèi)結(jié)構(gòu)硬化，穿刺針眼不能有效回縮壓迫止血，再或腎病造成的凝血機(jī)制緩慢也是腎周血腫形成的原因。另據(jù)國外Gonzalez-MichacaL等[5]認(rèn)為急性腎功能衰竭是影響腎活檢并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這可能與急性腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)酚酸，胍類及部分凝血因子活性降低，使出血傾向增加有關(guān)[6]，本組研究中3例急性腎功能衰竭僅1例出現(xiàn)腎周血腫，其相關(guān)性研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。腎周血腫經(jīng)臥床休息及止血治療后血腫基本消失，但超聲發(fā)現(xiàn)腎周血腫出現(xiàn)仍要密切隨訪觀察，防止巨大血腫形成造成嚴(yán)重并發(fā)癥。腰痛出現(xiàn)占43%，可能與腎周血腫，穿刺損傷，和臥床時(shí)間過長有關(guān)，大多數(shù)可自行緩解，無需特殊治療。腎穿刺前消除患者緊張情緒進(jìn)行心理輔導(dǎo)，讓患者了解腎穿刺活檢過程，事先練習(xí)吸氣屏氣，調(diào)整呼吸，術(shù)前控制血壓，停用抗凝藥一周，凝血全套，血尿常規(guī)檢查，嚴(yán)格掌握穿刺指征等，這些都要嚴(yán)格執(zhí)行。

總之超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，簡便快捷，準(zhǔn)確，取材成功率高，并發(fā)癥少，安全性高，具有很高臨床價(jià)值。

[1] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.

[2] 沈良儒,胡海燕,張麗麗.經(jīng)皮腎穿刺活檢臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,(4):51-52.

[3] Menon SK,Kirchenr KA.The role of percutaneous renal biopsy in clinical nephrology[J].CurrOpin Nephrol Hypertens,1993,2(6):968-973.

[4] 李英娟,周六產(chǎn),王小艷,等.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮負(fù)壓吸引法腎穿刺活檢215例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,10(10):1956-1957.

[5] WhitterWl.Korbet SM.Timing of complications in percutanceous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(1):142-147.

[6] 王海燕.腎衰竭[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:25.

The Clinical Value of Ultrasound Guided Percutaneous Renal biopsy

YANG Chen, ZHANG Shu-pin

(Department of Ultrasound, Baoshan Branch of Shanghai No1. People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Ultrasound guided percutaneous renal biopsy.MethodsRetrospective analysis of 115 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy ultrasound positioning points, the puncture success rate, pathological findings and postoperative complications.ResultsIn 115 cases, 1 case without success, the success rate was 99.1%,pathological results of IgA ephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis accounted for 72% of the total, postoperative complications accounted for 1.3% of gross hematuria, perirenal hematoma accounted for 1.7%, accounted for 43% of low back pain.ConclusionsUltrasound guided percutaneous renal puncture biopsy with high success rate, less complications, and is of high clinical value.

Ultrasound guided; Renal puncture; Biopsy

R445.1

B

1671-8194（2013）16-0046-02