李亞軍 郭 強(qiáng) 李春青 宋海良 葉浩波

（東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770）

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石15例臨床分析

李亞軍 郭 強(qiáng) 李春青 宋海良 葉浩波

（東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523770）

目的總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用效果。方法選取2012年5月至2012年12月我院采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy，LCC）并膽總管切開取石術(shù)（Laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction，LCBDE）治療15例肝外膽管結(jié)石。結(jié)果本組15例聯(lián)合手術(shù)14例成功，中轉(zhuǎn)開腹1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論熟練掌握腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，安全可靠、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療法——傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石、T管引流創(chuàng)傷比較大、恢復(fù)慢、痛苦大，容易并發(fā)切口感染等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險高[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石逐漸被外科醫(yī)師接受及采用。我院自2012年5月購買奧林巴斯纖維膽道鏡以來，采用腹腔鏡和纖維膽道鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石患者15例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2012年12月，我院采用腹腔鏡和纖維膽道鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的患者15例。其中男性6例，女性9例，年齡35～68歲，平均年齡（54.4±3.5）歲。其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石11例，單純膽總管結(jié)石3例，肝總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石1例，病史2天～8年，平均（4±1.5）年?；颊哂胁煌潭扔疑细固弁?、畏寒發(fā)熱和（或）黃疸等癥狀，經(jīng)B超、CT、MRCP檢查提示肝外膽管結(jié)石，膽總管增寬，直徑8～16mm，平均（12±1.2）mm，肝內(nèi)膽管無病變。伴有疾?。涸l(fā)性高血壓7例，慢性支氣管炎2例，糖尿病1例。

1.2 器械

腹腔鏡及其配套設(shè)備，奧林巴斯纖維膽道鏡，配套取石網(wǎng)籃，膽總管切開刀，腹腔鏡針持，可吸收線等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)置入胃管、尿管，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉的方式。建立CO2氣腹，壓力為10～13mm Hg（（1mm Hg=0.133kPa））。首先于臍輪下緣作10mm切口置Trocar插入腹腔鏡，劍突下置10mmTrocar作主操作孔，右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下各置入一個5mmTroca為輔助操作孔。進(jìn)腹后常規(guī)腹腔探查，先解剖膽囊三角，游離膽囊管，近端置肽夾后離斷，膽囊管置肽夾后暫不離斷，留作牽引，顯露肝十二指腸韌帶，打開膽總管前壁腹膜，穿刺針穿刺證實為膽總管后用膽總管切開刀縱形切開約1.0cm，如有出血，電凝止血，再根據(jù)結(jié)石部位用剪刀向上或向下剪開切口約1.5～2.0cm，吸盡流出的膽汁，從劍突下戳孔置入纖維膽道鏡，行膽管探查，用取石網(wǎng)籃取出較小結(jié)石，結(jié)石較大且部位特殊，網(wǎng)籃不易取出者，用碎石網(wǎng)籃碎石后取出[2]，取出的結(jié)石先放在腹腔，最后一并取出體外。最后用膽道探頭試探通過Oddi括約肌。根據(jù)膽總管直徑置入相應(yīng)的T管，用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，反復(fù)用生理鹽水沖洗確認(rèn)無滲漏，確認(rèn)膽囊管肽夾無松動，剪斷膽囊管，順行切除膽囊，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔放置引流管從右腋前線戳孔引出固定，T管由右鎖骨中線肋緣下戳孔引出固定。

2 結(jié) 果

本組15例患者中，有14例在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡下完成肝外膽管取石術(shù)，1例因炎癥粘連，肝外膽管顯露困難，中轉(zhuǎn)開腹。1例術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石在T管竇道下用纖維膽道鏡的方式取凈。手術(shù)時間100～180min，平均（140±5.5）min，術(shù)中出血量50～100mL，術(shù)后1～3d胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)低脂軟質(zhì)食物，并下床適當(dāng)活動，術(shù)后3～5d根據(jù)腹腔引流情況拔腹腔引流管，術(shù)后3周復(fù)查T管造影均無殘石，經(jīng)夾管24h后無何不適拔T管。本組無死亡病例，除1例殘留連結(jié)石外無其他并發(fā)癥，術(shù)后住院6～10d，平均（8±1.0）d，均獲得治愈。

3 討 論

肝外膽管結(jié)石是我國常見的肝膽疾病之一，近年來肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高，臨床上以膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石常見，少數(shù)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石。近10余年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)術(shù)式，該術(shù)式聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)等，均為此類疾病提供了新的微創(chuàng)治療思路[3]。隨著新設(shè)備和新技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)膽道外科技術(shù)越來越受到推廣和應(yīng)用。我院已行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石15例，療效滿意。

3.1 LCBDE優(yōu)點(diǎn)

與傳統(tǒng)開腹膽總管切開探查、T管引流術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石安全、高效，優(yōu)點(diǎn)明顯，包括：①LCBDE創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快；②手術(shù)切口小、瘢痕小、美觀；③對胃腸功能干擾小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，住院時間少；（④術(shù)后疼痛輕，鎮(zhèn)痛時間短，術(shù)后第1天可下床活動，減少了腹部并發(fā)癥及泌尿系感染的發(fā)生率；⑤膽道鏡在直視下操作，無需使用膽道探條探查膽管下端，可明顯減輕手術(shù)對膽道及十二指腸乳頭的損傷，術(shù)后水腫輕微。該術(shù)式的關(guān)鍵在于術(shù)者必須具有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡下操作技巧以及熟練的膽道鏡取石技術(shù)[4]。

3.2 LCBDE適應(yīng)證

臨床上具有開腹膽總管探查T管引流術(shù)的指征者，基本都適合本術(shù)式。具體為：膽總管直徑＞8mm的原發(fā)或繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量和大小不限，只要結(jié)石松動能夠用取石網(wǎng)籃套取或碎石后取出者均可，結(jié)石所致的急性梗阻性膽管炎；以上伴或不伴有膽囊結(jié)石。既往有上腹部手術(shù)史患者選擇本術(shù)式應(yīng)慎重，對于膽囊結(jié)石急性發(fā)作、復(fù)雜的肝膽管結(jié)石、先天性膽道畸形等應(yīng)視為禁忌。

3.3 手術(shù)技巧與體會

LCBDE應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：切開膽總管前先用細(xì)針穿刺，確認(rèn)為膽總管后再切開，避免誤傷；膽總管切開位置應(yīng)位于前壁正中，以免損傷膽總管壁或十二指腸上緣血管，減少手術(shù)出血，并方便膽道鏡取石及膽管縫合；取石后根據(jù)膽總管直徑置入相對應(yīng)的T管，于T管上下方用3-0可吸收線縫合2～3針，注意要全層縫合，不要縫合過多，以免撕脫或后期膽管狹窄，縫合后T管注水觀察有無滲漏，術(shù)中取石主要用纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃，若結(jié)石較大或部位特殊，取石困難時，可用碎石網(wǎng)籃碎石后再取出[5]。若患者全身情況差或處理較復(fù)雜的肝外膽管結(jié)石，不應(yīng)追求術(shù)中一次性取凈全部結(jié)石，以縮短手術(shù)和麻醉時間，可放置T管，待術(shù)后6～8周通過T管竇道行膽道鏡取石。取石的方法有膽道沖洗、擠壓、向腸管內(nèi)推擠等綜合手段。

綜合上述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，具有安全可靠、恢復(fù)快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，取得了顯著的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 陳希綱,王文光,彭民浩,等.纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用(附65例隨防分析)[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(5):304-305.

[2] 劉斌,吳韜,李江,等.膽道鏡下液電碎石治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(5):67-68.

[3] 齊德祥,于海,籍學(xué)平.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例臨床體會[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,24(8):3644-3645.

[4] 張濤,凌亞菲,郭建平,等.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(3):290-294.

[5] 杜立學(xué),張煜,劉青光.膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療難取性膽道結(jié)石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):143-144.

15 Cases with Cholecystolithiasis and Choledocholith Treatment by Laparoscopic Combined Fiber Choledochoscope

LI Ya-jun, GUO Qiang, LI Chun-qing, SONG Hai-liang, YE Hao-bo

(Dalang Hospital of Dongguan, Dongguan 523770, China)

ObjectiveTo summarize the clinical application effect of laparoscopic combined fiber choledochoscope in treatment of cholecystolithiasis and choledocholith.MethodsSelect from May 2012 to December 2012 in our hospital 15 cases with extrahepatic bile duct stone treatment by laparoscopic combined with choledochofiberscopic cholecystectomy(LCC) and laparoscopic combined with choledochofiberscopic common bile duct exploration and extraction(LCBDE) .Results14 cases was success in 15 cases of LCBDE, transit open 1 case, 1 cases were transferred to laparotomy and no serious complications.Conclusionmaster of fiber choledochoscope laparoscopic treatment of cholecystolithiasis and choledocholith was safe, reliable, effective, minimally invasive and notable curative effect,it’s worthy of clinic application.

Laparoscopic; Fiber choledochoscope; Cholecystolithiasis; Choledocholith

R575.6+2

B

1671-8194（2013）16-0051-02