張智勇聶海英

1.吉林省長春市中醫(yī)院肛腸科，吉林 長春 130022；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033

改良肛裂切除術(shù)加側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂的臨床體會

張智勇1聶海英2

1.吉林省長春市中醫(yī)院肛腸科，吉林 長春 130022；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033

目的：探討肛裂采用改良肛裂切除術(shù)加側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)術(shù)后療效，為臨床手術(shù)選擇提供依據(jù)。方法：觀察36例患者采用改良肛裂切除術(shù)加側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)的術(shù)后療效、并發(fā)癥及愈合時間。結(jié)論：改良肛裂切除術(shù)加側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于損傷小、愈合快，并發(fā)癥少，近期遠(yuǎn)期療效均滿意。

肛裂；術(shù)式；療效觀察

肛裂是發(fā)生在齒線以下肛管皮膚的全層裂開性潰瘍。是齒狀線下肛管上皮過度伸展造成的肛門上皮縱行全層裂開，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍，引起排便性周期性肛門劇烈疼痛。臨床以排便后撕裂樣疼痛、出血、排便困難為主要特征。臨床常分新鮮肛裂和陳舊性肛裂兩類 （即急性期和慢性期）。陳舊性肛裂治療以手術(shù)為主，常用的術(shù)式以肛裂切除術(shù)為主，但復(fù)發(fā)率較高。2011年8月至2012年5月筆者采用改良肛裂切除術(shù)加側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療陳舊性肛裂36例，均獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者36例，男16例，女20例；年齡16～48歲，平均年齡32歲；肛裂病史最短6個月，最長5年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肛裂診斷。36例患者肛裂潰瘍面均位于截石位第6時位，其中8例合并潛行瘺，18例肛周局部形成哨兵痔及肛乳頭肥大，3例既往1年內(nèi)曾做過肛裂手術(shù)后復(fù)發(fā)。6例伴不同程度的肛管狹窄。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)步驟：局麻生效后，取截石位，在第5時位距肛門約1.5 cm處作長1 cm小切口，右手食指伸入肛內(nèi)觸到括約肌間溝部位，左手持鉗自切口進(jìn)入，沿皮下進(jìn)到括約肌間溝部肛管皮下，在右手食指引導(dǎo)下，鈍性分離內(nèi)括約肌下緣的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，將內(nèi)括約肌下緣挑出，從中切斷，指診肛門松弛，括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可，壓迫止血。然后自肛裂底端于截石位6時位縱形切開肛裂潰瘍面至肛緣外1.5 cm，形成一縱形切口，切口上端切至齒線部位，以10號絲線，雙側(cè)結(jié)扎切口兩側(cè)肛竇，并把結(jié)扎的組織多余部分剪去，只保留結(jié)扎殘端。如有肛乳頭肥大予以基底部結(jié)扎切除，合并形成潛行瘺道者以球形探針從切口處探入至6點(diǎn)處感染肛竇沿探針切開，內(nèi)口部位雙側(cè)以10號絲線結(jié)扎。再用止血鉗提起切口下端旁開約0.5～1cm之皮膚，用剪刀在止血鉗下方剪開皮膚，若有結(jié)締組織外痔，應(yīng)包括在切口內(nèi)，予以一并切除，將裂口從其下方組織分離。剪切時應(yīng)注意避免損傷括約肌，只剪去裂口的邊緣及底部的瘢痕組織，同時，保留正常的肛管皮膚。術(shù)畢，查無活動性出血時，以玉紅膏油紗條敷于切口處，塔形紗布加壓包扎即可。

對于伴肛管狹窄的患者，可于術(shù)后行適度擴(kuò)肛，方法如下：將雙手食指涂上潤滑劑，右手食指插入肛門內(nèi)，再插入左手食指，兩手碗部交叉，兩手食指掌側(cè)向外側(cè)擴(kuò)張肛管，持續(xù)擴(kuò)張肛管3～5分鐘。

1.2.2 注意事項(xiàng)：行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)時，注意摸清括約肌間溝是找到內(nèi)括約肌下緣的關(guān)鍵，進(jìn)鉗時勿過猛，以免刺破肛管皮膚及直腸粘膜。切斷括約肌后，一定要壓迫止血，防止皮下出血或血腫發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)無渣流食2天，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，便后用中藥 （本院自制）熏洗，坐浴，每日便后換藥清創(chuàng)，換藥用中藥生肌玉紅膏等，大便干燥者口服潤腸通便藥物。

1.3 療效判斷 從傷口愈合時間、術(shù)后效果、肛門功能等方面綜合評價療效。傷口愈合時間判斷：排便時無肛門疼痛及出血，肛門傷口完全愈合，被覆表皮，創(chuàng)面平整。術(shù)后效果判斷：隨訪9～12個月，未再出現(xiàn)便時肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢等。指診局部肛竇無壓痛。肛門功能評價方法：肛門指檢順利，無肛門狹窄及松弛，無肛門排便失禁，無肛門潮濕溢液。

2 結(jié)果

本組36例患者均一次治愈，痊愈出院。平均住院時間15天，患者愈后肛門指檢順利，指診局部肛竇無壓痛。均無明顯肛門狹窄或失禁，大便困難情況均得到不同程度緩解。出現(xiàn)肛門墜脹不適、潮濕瘙癢2例，經(jīng)過指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，保持大便規(guī)律后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊唠S訪時未再出現(xiàn)便時肛門疼痛、便后出血及墜脹不適、潮濕瘙癢。

3 討論

肛裂是一種常見的肛腸疾病，發(fā)病率高，患者痛苦不堪。其病因目前仍存在爭議，常見的說法是：肛裂的發(fā)生可能是由于肛管內(nèi)括約肌痙攣使肛管靜息壓增高，壓迫血管所導(dǎo)致。從而使肛管后位結(jié)合處缺血所致。由于肛管局部生理特點(diǎn)，肛門外括約肌淺部，從尾骨起，向前至肛門后方。分為兩束，沿肛管兩側(cè)向前圍繞，至肛門前方，又相互聯(lián)合。因此，在肛門前后都留有間隙。并且肛提肌的大部分均附著于肛管兩側(cè)，前后較少?？梢?，肛門前、后方不如兩側(cè)牢固，容易受損傷，肛管后正中部皮膚較固定，直腸末端位置由后方向前彎曲，因此肛門后方承受的壓力較大，又因肛管后部血液循環(huán)不足，彈性較差，肛門腺分布又較多，是肛裂的好發(fā)部位。

既然肛門內(nèi)括約肌痙攣所造成的肛管局部嚴(yán)重缺血是肛裂發(fā)生的主要原因，那么根據(jù)其病因，決定其治療方案主要是通過減少括約肌緊張性而降低肛管靜息壓，增加局部血液供應(yīng)，從而提高治愈率，同時防止肛門功能不良，所以緩解內(nèi)括約肌痙攣是治療肛裂的關(guān)鍵。手術(shù)治療的各種方式基本上也都是為了緩解內(nèi)括約肌痙攣。目前我國采用較多的手術(shù)方式是：肛裂切除術(shù)和內(nèi)括約肌切斷術(shù) （分側(cè)位、后位切斷術(shù)）。

傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)在切除肛裂局部病灶同時將后位內(nèi)括約肌切斷，以緩解內(nèi)括約肌痙攣。但由于術(shù)式本身要求，切開較大、較深，并且如前所述，肛管后部血液循環(huán)不良，常導(dǎo)致創(chuàng)面遲緩愈合甚至不愈合。并且常出現(xiàn)肛門鎖眼畸形、肛門滲液等并發(fā)癥。側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，具有愈合時間短，不發(fā)生鎖孔樣畸形等優(yōu)點(diǎn)，但要嚴(yán)格篩選患者，如患者并發(fā)潛行瘺道、肛乳頭及哨兵痔等，則不適合單獨(dú)行此術(shù)式。

筆者將兩種術(shù)式同時應(yīng)用，采用改良后的肛裂切除術(shù)，即只切除肛裂局部哨兵痔及肛乳頭肥大、潛行瘺道、瘢痕組織等，然后擴(kuò)創(chuàng)。以達(dá)到促使局部創(chuàng)面愈合的目的，并不于后位切斷內(nèi)括約肌，這樣可避免切口過深導(dǎo)致愈合緩慢等并發(fā)癥。同時施行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，又能有效緩解內(nèi)括約肌痙攣，通過減少括約肌緊張性而降低肛管靜息壓，增加局部血液供應(yīng)，從而提高治愈率，同時防止肛門功能不良。而選擇在截石位5點(diǎn)作切口既避開了大出血的可能性，又松解的比較徹底。筆者多年來采用此種手術(shù)方法治療肛裂，適合各期肛裂患者。其優(yōu)點(diǎn)在于損傷小、愈合快，并發(fā)癥少，近期遠(yuǎn)期療效均滿意。

［1］胡伯虎，實(shí)用痔瘺學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1996：318.

［2］張東銘，大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué) ［M］.安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2002：128.

［3］榮文舟，現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病學(xué) ［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：173.

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1007－8517（2013）11－0079－02

2013.04.19）