王 瓊

云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突10例

王 瓊

云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

目的：探討應(yīng)用直腸粘膜緊縮術(shù)加直腸黏膜環(huán)切術(shù) （PPH術(shù)）結(jié)合中醫(yī)治療直腸前突的療效。方法：回顧性分析我科10例單純直腸前突患者采用直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH術(shù)結(jié)合中醫(yī)治療經(jīng)過及術(shù)后療效，解決直腸黏膜松弛，使直腸前突消失。結(jié)果：本組患者手術(shù)均順利，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，經(jīng)過隨訪，9例患者臨床癥狀完全消失，1例患者臨床癥狀明顯緩解。結(jié)論：對(duì)于單純直腸前突，采用直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH手術(shù)結(jié)合中醫(yī)方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果好，是值得進(jìn)一步研究應(yīng)用的術(shù)式。

直腸前突；直腸粘膜緊縮術(shù)；PPH術(shù)；中醫(yī)辨證施治

直腸前突（rectocele，RC），即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。多為患者陰道隔薄弱以至于直腸前壁在長(zhǎng)期壓力刺激下突入陰道內(nèi)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由于排便習(xí)慣不良、臨廁努掙、婦女產(chǎn)傷及老年身體機(jī)能漸衰等導(dǎo)致正常解剖結(jié)構(gòu)改變，或氣機(jī)阻滯、或氣陰兩虛、或陽(yáng)虛寒凝，日久腸胃受損所致；為出口阻塞綜合征之一，屬中醫(yī)文獻(xiàn)中 “便秘”、“大便難”范疇。直腸前突是女性出口梗阻型便秘中最常見的原因，占排便困難病例的30%～60%［1］。我科自2010年7月以來診斷和篩選了患有單純直腸前突的女性病人10例，應(yīng)用直腸粘膜緊縮術(shù)及直腸粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）結(jié)合中醫(yī)辨證治療，均療效顯著，現(xiàn)將治療方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者均為女性，年齡28～61歲，平均42歲，病程2～17年。10例病人肛門指診時(shí)均可觸及直腸前壁向前膨出，有明顯的囊袋狀薄弱區(qū)；術(shù)前排糞造影提示輕度直腸前突2例，中度直腸前突8例，以前均未行系統(tǒng)診療，自行口服通便藥物，效果不佳。主要癥狀均有不同程度的排便困難、便不盡、單次排便時(shí)間長(zhǎng)、有勁使不上、排便間隔時(shí)間長(zhǎng)、下墜感明顯，甚或伴有腹脹。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前一晚予患者口服番瀉葉行腸道準(zhǔn)備，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后行骶管麻醉至肛門松弛、疼痛消失，碘伏消毒會(huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌單，用0.1%新潔爾滅消毒肛管及直腸，為防止術(shù)后肛門狹窄，人工指力擴(kuò)張肛門后將環(huán)形透明擴(kuò)張器插入肛管內(nèi)，用 “10”號(hào)絲線于會(huì)陰部皮膚縫合固定，取出內(nèi)芯，依據(jù)排糞造影及指檢判斷直腸前突的深度和寬度，根據(jù)直腸前突的大小，在直腸前突粘膜部用2號(hào)絲線橫行 “8”字 （下側(cè)黏膜進(jìn)針穿進(jìn)黏膜下層，再?gòu)纳蟼?cè)黏膜出針，返折后從相鄰下側(cè)黏膜進(jìn)針，縱向上端黏膜出針）間斷縫合4～6針，使松弛的直腸前壁黏膜能夠緊縮牽拉形成一橫行帶；或者用中血管彎鉗鉗夾直腸前壁松弛黏膜組織后縱行連續(xù)縫合至恥骨聯(lián)合下端黏膜后上下兩端打結(jié)緊縮松弛黏膜及黏膜下層，每處柱狀縫合后間隔約1cm，以便能夠加強(qiáng)直腸肌層之間的縱行折疊，來消除直腸陰道隔之間的薄弱區(qū)域?？p合的時(shí)侯必須保持松弛黏膜下部寬上部窄，才能夠使被緊縮的黏膜組織呈塔形存在，以避免在直腸縫合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齒線上約3.0～4.0cm處用7號(hào)絲線從6、12點(diǎn)位黏膜為起始點(diǎn)進(jìn)針開始行環(huán)形荷包縫合，荷包縫線時(shí)沿順時(shí)針方向行黏膜及黏膜下層縫合，注意必須將緊縮的直腸前壁粘膜帶縫合在荷包內(nèi)，荷包縫合完畢后將手指伸入直腸內(nèi)指診，以便感覺荷包縫合環(huán)是否有遺漏，確認(rèn)無(wú)誤后，將PPH吻合器旋至到最大限度，插入肛門內(nèi)，使其頭端伸長(zhǎng)至荷包縫合線的上方，收緊荷包縫線并打結(jié)。用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔引出并將兩條縫線的尾端打結(jié)以防止滑脫，適度牽拉將直腸粘膜及緊縮的黏膜帶拉入吻合器套管腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)指診檢查陰道后壁有無(wú)異常，確認(rèn)無(wú)誤后，拉緊縫線，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器使紅色指針進(jìn)入指示窗的指示帶位置，打開保險(xiǎn)鈕，擊發(fā)吻合器，維持擊發(fā)狀態(tài)60秒以防止出血。然后將吻合器調(diào)節(jié)螺母逆時(shí)針輕輕旋開，從直腸內(nèi)移出，檢查切除黏膜組織大小及完整度，此時(shí)吻合環(huán)在齒線上約1.5～2cm處，仔細(xì)檢查吻合口處是否有出血，如有活動(dòng)性出血予局部 “1”號(hào)絲線行 “8”字縫扎止血。進(jìn)一步檢查所有傷口無(wú)活動(dòng)性出血后，手術(shù)滿意后，取出環(huán)形透明擴(kuò)張器，肛內(nèi)內(nèi)置消炎止痛栓，吻合口處予碘伏紗條放置以保護(hù)吻合口，于肛管內(nèi)放置裹有排氣管的錐形凡士林紗布卷，外置塔形紗布加壓包扎固定。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素3～7天。術(shù)后適當(dāng)控制飲食攝入3日。術(shù)后第2天即可下床適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者多食高纖維食物，多飲水，養(yǎng)成良好的定時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢，可酌情給予潤(rùn)腸通便藥物以促進(jìn)排便。通過中醫(yī)的飲食養(yǎng)生理論進(jìn)一步指導(dǎo)疾病治療。肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液 （主要藥物組成為：苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、冰片等）熏洗、坐浴，配以復(fù)方黃連膏 （主要藥物組成為黃連等）、消炎止痛栓（主要藥物組成為鹽酸黃連素粉等）換藥等以清熱利濕生肌對(duì)癥支持治療。

1.4 中醫(yī)辨證論治 術(shù)后根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。4例患者證屬脾虛氣陷證，治宜補(bǔ)氣潤(rùn)腸、健脾升陽(yáng)，方用補(bǔ)中益氣湯加味內(nèi)服，處方為生黃芪、炒白術(shù)、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、肉桂、薏苡仁、炙甘草；重用黃芪補(bǔ)中益氣，人參、炙草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾以增黃芪之功，當(dāng)歸、肉桂養(yǎng)血和營(yíng)、溫通助陽(yáng)，陳皮、苡仁理氣和胃，使補(bǔ)而不滯；柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷，助君藥升提下陷之中氣。5例患者證屬氣機(jī)阻滯證，治宜順氣行滯通便，方用六磨湯加味內(nèi)服，處方為檳榔、沉香、烏藥、木香、大黃、枳殼、青皮、杏仁、香附、桔梗；方中檳榔下氣導(dǎo)滯，能直達(dá)下焦而破堅(jiān)，配以沉香、木香、烏藥行氣止痛，合香附、青皮疏肝理氣之力，枳殼、大黃行氣除滿，杏仁下氣潤(rùn)腸，配以桔梗提壺揭蓋，開肺氣以利大腸。1例患者證屬氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰通便，方用八珍湯加味內(nèi)服，處方為人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、炙甘草、黃芪、山茱萸、肉蓯蓉；重用人參甘溫益氣，健補(bǔ)脾胃，白術(shù)既補(bǔ)脾胃之氣，又運(yùn)脾燥濕，當(dāng)歸、熟地滋補(bǔ)營(yíng)血，加之白芍養(yǎng)血斂陰，肉蓯蓉、山茱萸補(bǔ)腎助陽(yáng)、潤(rùn)腸通便，川芎活血行氣、茯苓健脾利濕，兩者共奏補(bǔ)而不滯之效，全方合用共助益氣養(yǎng)陰通便。以上方藥均為每日一劑，7日為一療程，一般治療3個(gè)療程。

1.5 直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中提出的直腸前突療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。治愈：癥狀消失，肛門指診直腸前壁無(wú)明顯前突；好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，直腸前突深度變小；無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化或加重。

2 結(jié)果

本組10例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時(shí)間為30～60min，住院時(shí)間7～10天（平均8天），本組病例術(shù)后檢查直腸粘膜松弛現(xiàn)象消失或明顯減輕，手指按壓直腸前壁，覺前壁較緊張，凹陷深度明顯減輕，前突寬度變短［3］。全部手術(shù)均一次成功。12小時(shí)后換藥見肛周無(wú)明顯腫脹，無(wú)出血及異常分泌物流出。手術(shù)后排便阻塞感消失，排便通暢。1例患者有輕度肛門下墜感，未予特殊治療，癥狀自行消失。術(shù)后第7天肛門指診檢查吻合口通暢、無(wú)狹窄。術(shù)后隨訪半年，9例患者便秘癥狀完全消失，1例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有排便困難、排便不盡感，飲食調(diào)節(jié)即可緩解。

3 討論

人體氣機(jī)之通達(dá)乃是大腸維持正常傳導(dǎo)之根本，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為與心、肝、肺、脾、三焦密切相關(guān)。本病多見于分娩后及中、老年婦女，引起本病的病因病機(jī)主要有四方面：①脾虛氣陷：素體虛弱，中氣不足，升舉無(wú)力，導(dǎo)致津虧血弱，固攝失司，致便出不利。②氣機(jī)阻滯：憂思過度，情志不舒，或久坐少動(dòng)，氣機(jī)難以條達(dá)，通降失常，引起魄門啟閉失利，導(dǎo)致便出困難。③氣陰兩傷：勞倦內(nèi)傷、久病孕產(chǎn)、年老體虛之人，氣陰兩虧，大腸傳導(dǎo)無(wú)力、津枯失于潤(rùn)養(yǎng)則大腸干澀，導(dǎo)致便下困難。④陽(yáng)虛寒凝：陽(yáng)虛體弱，或年高體衰，陰寒內(nèi)生，日久腸失溫潤(rùn)致濁陰凝結(jié)，糟粕內(nèi)停，不得下行，大便艱澀。

西醫(yī)則認(rèn)為直腸前壁主要由直腸陰道隔支撐，而該隔則主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌的中線交叉纖維組織及會(huì)陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁極易向前膨出，類似疝突出，保守治療常難奏效，目前國(guó)內(nèi)對(duì)本病主要采用手術(shù)治療［4］。手術(shù)治療的方式主要有經(jīng)直腸閉式和開放式修補(bǔ)、經(jīng)陰道和會(huì)陰修補(bǔ)等，但這些手術(shù)都或多或少的存在著一些不足之處。PPH手術(shù)是近年來提出的借助醫(yī)療器械治療痔的一個(gè)新方法［5］，它的出現(xiàn)在肛腸外科的應(yīng)用提供了一種更佳的手術(shù)方式［6］。直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH治療直腸前突直腸前突的機(jī)制在于通過將直腸前突部位松弛黏膜緊縮，人為調(diào)節(jié)切除組織前后大小，來切除松弛的直腸粘膜組織，以消除囊袋，從而達(dá)到可以懸吊、提拉前突的直腸黏膜，使修復(fù)后直腸前壁緊繃，恢復(fù)成為一個(gè)平行的界面，加上術(shù)后由于吻合口局部炎癥反應(yīng)及吻合釘所致的異物刺激，使吻合口周圍的粘膜組織產(chǎn)生瘢痕，形成纖維化固定，增加了直腸前壁的張力，增加直腸的順應(yīng)性，使糞便能夠正常通過直腸從肛門排出［7］。但消除直腸前突只是治標(biāo)，只有配合中醫(yī)藥治療，標(biāo)本兼治才能使疾病痊愈。

并發(fā)癥的預(yù)防：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，尤其是清潔灌腸，以防止術(shù)后排便過早污染術(shù)口，出現(xiàn)感染。②手術(shù)麻醉效果必須理想，才能夠使肛門直腸周圍肌群松弛，手術(shù)視野暴露充分。③手術(shù)時(shí)人工指力擴(kuò)肛應(yīng)達(dá)六指，可有效預(yù)防術(shù)后疤痕形成所致肛門直腸狹窄。④直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合是操作的關(guān)鍵。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合時(shí)要注意跨度不要太大，組織間隙縫合要均勻。并且直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合兩者縫合黏膜時(shí)要嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度，縫疊技術(shù)要熟練，縫針僅限直腸黏膜下層。此外荷包縫合一般應(yīng)在齒線上方3－4cm左右為適合。⑤對(duì)于直腸前突的女性患者，進(jìn)行直腸黏膜緊縮及荷包縫合直腸前壁時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎，縫合深度一定要掌握適宜，收緊荷包打結(jié)后擊發(fā)吻合器前必須要用手指通過陰道檢查陰道后壁，以避免切除肌層過厚或損傷陰道后壁導(dǎo)致直腸陰道瘺。⑥吻合完成后退出吻合器一定要仔細(xì)檢查吻合口，確保吻合口引流通暢，無(wú)直腸狹窄，無(wú)錯(cuò)位吻合，無(wú)活動(dòng)性出血。⑦術(shù)后適當(dāng)控制飲食攝入，禁食辛辣刺激性食物，以免過早排便造成術(shù)口感染。⑧適當(dāng)活動(dòng)，以利分泌物引流通暢，鼓勵(lì)患者多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免排便困難術(shù)口張力過大導(dǎo)致出血。⑨因本手術(shù)為有菌沾染手術(shù)，手術(shù)為污染環(huán)境，配合輸注抗生素預(yù)防術(shù)口感染，中醫(yī)辨證論治中藥內(nèi)服調(diào)理，肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液熏洗、坐浴，復(fù)方黃連膏、消炎止痛栓肛內(nèi)塞藥等對(duì)癥支持治療清熱利濕生肌以促進(jìn)術(shù)口愈合。⑩每天觀察肛門是否有出血及其他異常分泌物流出。術(shù)后第7天行肛門指診檢查，檢查吻合口通暢情況及直腸粘膜松弛緩解程度。

PPH術(shù)治療作為近年來在臨床上逐漸開展的一項(xiàng)新術(shù)式，配合直腸黏膜緊縮術(shù)及中醫(yī)辨證施治在治療直腸前突方面與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較存在著明顯的優(yōu)勢(shì)：①能夠完全治愈或顯著改善患者術(shù)前臨床癥狀；②施行手術(shù)的時(shí)間較短，患者心理負(fù)擔(dān)有所緩解；③該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、方便［8－9］；需要住院休息的時(shí)間較短，患者在短期內(nèi)即可恢復(fù)，不影響正常工作和生活；④手術(shù)后疼痛及首次排便時(shí)的肛門疼痛明顯減輕，術(shù)后輔以中醫(yī)治療后肛門不適感輕微，術(shù)后繼發(fā)性出血情況明顯減少；⑤配合中醫(yī)辨證施治后近期復(fù)發(fā)率低，且無(wú)肛門狹窄、精細(xì)控便功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例所有患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口感染及肛門狹窄，無(wú)術(shù)后出血及直腸陰道瘺發(fā)生。初步證明直腸粘膜緊縮術(shù)加PPH配合中醫(yī)治療直腸前突是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，目前的近期療效能夠比較肯定，但由于開展時(shí)間較短，臨床病例對(duì)照缺乏，仍然需要進(jìn)一步的病例收集、臨床研究和長(zhǎng)期的觀察隨訪，對(duì)于其他的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以及術(shù)后是否復(fù)發(fā)等問題尚待進(jìn)一步研究探討［10］。

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Treatment of Rectocele w ith Rectal Mucosa Reefing？Surgery and PPH Operation Combined w ith Traditional Chinese Medical Science

Wang Qiong
Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650011，China

Ob jective：To explore the efficacy in the treatmentof rectocele with Rectal Mucosa Reefing and Rectal Mucosa resection（PPH operation）Combined with Traditional Chinese Medical Science.Methods：To solve the Rectalmucosal relaxation and rectocele through the retrospective analysis of10 cases of simple rectocele，which were treated with Rectal Mucosa Reefing surgery plus PPH treatment Combined with Traditional Chinese Medical Science.Results：The patients’operation has been smoothly applied，without obvious complications.After postoperative follow－up，the clinical symptoms of9 patients disappeared，the clinical symptoms of 1 patients were obviously relieved.Conclusion：For simple rectocele，Rectal Mucosa Reefing surgery plus PPH operation method which Combined with Traditional Chinese Medical Science isworthy of further study on Application with smallwound，simple operation and good effect.

rectocele，RectalMucosa Reefing surgery，PPH operation，Syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine therapy

R574.63

A

1007－8517（2013）11－0017－03

2013.05.02）