劉帥，張寧

(1.鄭州頤和醫(yī)院 普通外科一病區(qū)，河南 鄭州 450047；2.河南省中醫(yī)院 肛腸科一區(qū)，河南 鄭州 450000)

慢性肛裂是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，患者多伴有周期性劇烈疼痛感、便秘、便血、肛門瘙癢等[1-2]。手術(shù)是治療慢性肛裂的主要方式，其中側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)、后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)，但各有利弊。本研究比較側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)與后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)對(duì)慢性肛裂患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2018年9月鄭州頤和醫(yī)院收治的88例慢性肛裂患者。依照手術(shù)方案將患者分為側(cè)位組與后側(cè)位組，每組44例。側(cè)位組：男10例，女34例，年齡21～49歲，平均(34.82±6.04)歲；病程2～14個(gè)月，平均(7.48±2.21)個(gè)月；截石位12點(diǎn)肛裂6例，截石位6點(diǎn)肛裂33例，肛門6/12點(diǎn)并存5例。后側(cè)位組：男8例，女36例，年齡20～48歲，平均(34.51±6.35)歲；病程2～13個(gè)月，平均(7.63±2.04)個(gè)月；截石位12點(diǎn)肛裂5例，截石位6點(diǎn)肛裂32例，肛門6/12點(diǎn)并存7例。兩組性別、年齡、病程、肛裂位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肛門視診確診為慢性肛裂；②患者臨床表現(xiàn)為肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等，疼痛劇烈且每天持續(xù)時(shí)間>1 h；③患者可合并內(nèi)痔、外痔或混合痔；④符合手術(shù)指征者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或活動(dòng)性出血傾向者；②嚴(yán)重精神障礙者；③合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；④惡性腫瘤患者；⑤直腸息肉者；⑥臨床資料不全者；⑦精神行為異常者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1側(cè)位組 術(shù)前清潔灌腸，進(jìn)行肛門直腸指診及肛門鏡檢查。對(duì)側(cè)位組患者行側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)：(1)指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒肛管、直腸；(2)于側(cè)位做一長(zhǎng)約1.0 cm的放射狀切口切開(kāi)肛管，外端距齒狀線約1.5 cm，內(nèi)端達(dá)齒狀線上約0.5 cm；(3)右手持血管鉗，左手食指插入肛內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)，從括約肌溝插進(jìn)并挑出肛門櫛膜，使用電刀切斷長(zhǎng)約0.6 cm的內(nèi)括約肌，指法擴(kuò)肛；(4)使用電刀切除肛乳頭，使用剪刀剪除前哨痔，電凝止血。

1.3.2后側(cè)位組 術(shù)前處理同側(cè)位組。對(duì)后側(cè)位組患者行肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)：(1)指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，麻醉滿意后常規(guī)消毒肛管、直腸；(2)于后側(cè)位做一長(zhǎng)約1.5 cm的梭形切口，從齒狀線至肛裂裂口下端，與肛裂裂口直接相連，切口寬度≤0.7 cm；(3)用血管鉗挑出內(nèi)括約肌并采用電刀切斷，指法擴(kuò)肛；(4)修剪部分切口周圍組織，對(duì)部分患者可切斷肛門外括約肌，使創(chuàng)面形成V形坡?tīng)睿?5)肛乳頭、前哨痔處理方法同側(cè)位組。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等臨床癥狀和體征全部消失，裂口完全愈合，肛門功能正常。好轉(zhuǎn)：上述臨床癥狀及體征改善，裂口縮小。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿橹斡屎秃棉D(zhuǎn)率之和。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)手術(shù)指標(biāo)和隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率。手術(shù)指標(biāo)包括創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治愈患者重新出現(xiàn)肛裂現(xiàn)象并伴有肛門疼痛、便血、便秘、肛周瘙癢等。(3)采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)于術(shù)后第1、3、7天對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。VAS總分為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。(4)并發(fā)癥(切口血腫、切口感染、直腸黏膜穿透)。

2 結(jié)果

2.1 療效側(cè)位組：無(wú)效8例，好轉(zhuǎn)3例，治愈33例，總有效率為81.82%(36/44)。后側(cè)位組：好轉(zhuǎn)1例，治愈43例，總有效率為100.00%(44/44)。后側(cè)位組總有效率高于側(cè)位組(χ2=6.738，P=0.009)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)隨訪3個(gè)月，隨訪率為100.00%。后側(cè)位組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于側(cè)位組，術(shù)中出血量少于側(cè)位組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 復(fù)發(fā)率側(cè)位組復(fù)發(fā)率為18.18%(6/33)，后側(cè)位組無(wú)復(fù)發(fā)患者。后側(cè)位組復(fù)發(fā)率低于側(cè)位組(χ2=4.479，P=0.034)。

2.4 VAS評(píng)分術(shù)后第1天，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3、7天，后側(cè)位組VAS評(píng)分低于側(cè)位組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.5 并發(fā)癥側(cè)位組出現(xiàn)2例直腸黏膜穿透，2例切口血腫，1例切口感染；后側(cè)位組出現(xiàn)1例切口血腫，1例切口感染。后側(cè)位組并發(fā)癥發(fā)生率[4.55%(2/44)]與側(cè)位組[11.36%(5/44)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.621，P=0.431)。

3 討論

肛裂是臨床的常見(jiàn)病，發(fā)病率高，占據(jù)肛門直腸疾病第2位[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將肛裂稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛裂多由血熱腸燥或陰虛津乏導(dǎo)致大便秘結(jié)、排便努掙引起的肛門皮膚裂傷。中醫(yī)類教材從病因病機(jī)方面多將本病分為血熱腸燥、陰虛津虧、氣滯血瘀三型。中醫(yī)對(duì)肛裂的治療方法比較多樣，包括內(nèi)服、熏洗坐浴、栓劑、針刺等[4]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，肛裂是由肛門內(nèi)括約肌痙攣影響局部血供而導(dǎo)致的缺血性潰瘍，因此解除內(nèi)括約肌痙攣、消除肛管高壓是治療肛裂的關(guān)鍵[5]。

側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，但無(wú)法準(zhǔn)確判斷內(nèi)括約肌組織，導(dǎo)致切除不徹底，影響預(yù)后。與側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)相比，肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)只需做單一切口，手術(shù)麻醉范圍集中，處理肛乳頭、前哨痔較為方便，且易判斷挑出的內(nèi)括約肌組織，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較低，同時(shí)還可一次性處理肛裂創(chuàng)面連同裂痔及病變的肛竇、肛乳頭，降低再感染率[6-7]。胡業(yè)茂等[8]研究表明，對(duì)慢性肛裂患者采用肛裂切除術(shù)聯(lián)合側(cè)方內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療，患者術(shù)后疼痛程度較輕，創(chuàng)面愈合快，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，后側(cè)位組治療總有效率高于側(cè)位組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于側(cè)位組，術(shù)中出血量少于側(cè)位組，復(fù)發(fā)率低于側(cè)位組。這表明采用肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂患者，能減少術(shù)中出血量，縮短康復(fù)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第3、7天后側(cè)位組VAS評(píng)分低于側(cè)位組。這表明肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂患者，能緩解術(shù)后疼痛。在進(jìn)行肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)的過(guò)程中需注意：除在后側(cè)位做切口挑出肛門櫛膜并切斷外，還需將整個(gè)切口做成V型坡?tīng)睿酝瑫r(shí)解除內(nèi)括約肌和外括約肌皮下痙攣，防止切口出現(xiàn)鑰匙孔畸形，便于術(shù)后換藥和引流。

綜上可知，與側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)比較，采用肛門后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療慢性肛裂患者能減少術(shù)中出血量，縮短康復(fù)時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)，緩解術(shù)后疼痛。