程園園，劉 健，萬 磊，馮云霞，劉 磊

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥 230031;2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，合肥 230031;3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于膝、髖、手(遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié))、足(第一跖指關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負重關(guān)節(jié)。中年以后多發(fā)，在40歲人群的患病率為10% ～17%，60歲以上則達到50%，有一定致殘率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)之“骨痹”范疇，下面將以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，基于脾氣虧虛理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，初步探討骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機。

1 脾氣虧虛，外邪入侵

疼痛是骨關(guān)節(jié)炎最基本的癥狀，持續(xù)性鈍痛常發(fā)生在關(guān)節(jié)活動之后，隨病情發(fā)展關(guān)節(jié)活動可因疼痛受限，甚至休息時也可發(fā)生疼痛。中醫(yī)認為，疼痛的病因很多，但致痛的病機大抵可以歸納為不通則痛和不榮則痛。如《素問·舉痛論》云:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”說明外邪入侵與氣血相搏，可致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！鼻濉と~天士又提出暑熱致痹說，如其《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》言:“從來痹癥，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治，召恙之不同，由乎暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)?！逼馓澨?、風(fēng)寒濕熱等邪氣乘隙入侵，易伏于關(guān)節(jié)處發(fā)生痹證。誠如清·方肇權(quán)在《方氏脈證正宗》中所言:“蓋關(guān)節(jié)乃轉(zhuǎn)彎曲折之處，經(jīng)筋松軟之地，譬如地中之水性，皆順流而前奔，一遇坎窟，必沖擊暫停，而后復(fù)流耳。然風(fēng)寒之邪，雜氣血中以過關(guān)節(jié)，亦如流水之過坎窟，沖擊疼痛，其理勢同也?！庇捎谄鹁诱{(diào)攝不當，損傷脾胃，或素體虧虛、氣血化生不足、衛(wèi)外不固，致風(fēng)寒濕熱等邪氣入侵，風(fēng)邪客于肌表，或寒邪收引血脈，或由濕熱浸淫經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，發(fā)為骨痹，即不通則痛。發(fā)病過程中，邪氣還可以相互影響，并在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如素體陽盛，寒邪入里，可從陽化熱;或濕邪日久，可寒化或熱化等。若風(fēng)寒濕邪閉阻氣血日久，氣血不能相貫，臟腑、脈絡(luò)失于濡養(yǎng)、溫煦，則關(guān)節(jié)酸軟疼痛，活動無力，即“不榮則通”。

目前認為，OA疼痛的發(fā)病機制主要涉及滑膜炎、骨痛和痛閾降低，軟骨碎片及其他“關(guān)節(jié)碎屑”是繼發(fā)性滑膜炎的可能原因［1，2］。組織胺、前列腺素、白三烯等是由損傷部位的受損細胞和組織釋放的化學(xué)物質(zhì)，它們相互協(xié)同，可引起血管擴張、細胞因子、炎癥介質(zhì)浸潤，直接激活滑膜組織中的痛覺感受器、軟骨下骨髓腔內(nèi)的感覺神經(jīng)，從而產(chǎn)生疼痛。有研究認為［3］，中醫(yī)“邪”的實質(zhì)可能是指某些特殊物質(zhì)，能夠循著一定的路徑從外部侵入人體，從而與營衛(wèi)氣血相搏，對營衛(wèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)肢節(jié)功能產(chǎn)生不同程度的影響，最終引起疾病的發(fā)生。由于外邪入侵，搏于營衛(wèi)氣血，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，致氣血津液運行不暢，局部組織缺血缺氧，組織胺、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)大量分泌，從而引起疼痛的產(chǎn)生。

2 脾氣虧虛，氣血不足

《素問·五臟生成》說:“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄鹅`樞·本臟》亦云:“血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)滑利矣?！闭f明氣血充沛，才能產(chǎn)生步、握、攝等肢體功能，筋骨強健，關(guān)節(jié)運動自如。若失于濡養(yǎng)，則脈絡(luò)拘急，病發(fā)疼痛?！夺t(yī)學(xué)原理》:“痹癥多由氣血虧敗，風(fēng)寒濕等邪乘之，是以有氣虛、血虛、挾風(fēng)、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等因不同，治宜補養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標。”氣血是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛則“氣主煦之”、“血主濡之”的功能就會不足。機體失于氣血濡養(yǎng)，則抗邪、防御的能力下降，易被外邪侵襲而發(fā)為骨痹。“氣為血之帥、血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，血虛則脈道不充，氣虛則推動乏力，氣血虧虛日久，導(dǎo)致氣滯血阻，不通則痛。所以氣血不足是此病發(fā)生的內(nèi)在原因，外邪內(nèi)侵是本病發(fā)生的外在條件。且痹病日久，亦能耗氣傷血，加重病情，患者可出現(xiàn)乏力、不耐勞力等癥狀。正如清·汪蘊谷《雜癥會心錄》所言:“況痹者閉也。乃脈絡(luò)澀而少宣通之機。氣血凝而少流動之勢?！币蚱⑽笧楹筇熘?，氣血為生化之源，脾主運化及統(tǒng)血，正所謂“四季脾旺不受邪”，因此脾虛是本病發(fā)生的重要始動因素。

倪飛等［4］通過益氣養(yǎng)血愈風(fēng)湯治療關(guān)節(jié)炎100例，總有效率達91%，明顯優(yōu)于對照組(風(fēng)濕骨痛組)，說明益氣養(yǎng)血方藥可有效改善關(guān)節(jié)炎患者癥狀和體征。

3 脾氣虧虛，痰濕內(nèi)蘊

素有“無濕不成痹”之說，“濕”既是痹證的重要致病之因，亦是其主要病理因素。痰濕的產(chǎn)生主要責之于內(nèi)外合邪，正虛為本，邪實為標;外邪以感受風(fēng)寒濕等邪為主，內(nèi)虛則以脾虛濕勝為先。內(nèi)濕易招致外濕侵入，外感濕邪可引動內(nèi)在之濕，內(nèi)外相引，同氣相求。脾為后天之本，居于中焦，主司運化，為水液升降輸布之樞紐，喜燥惡濕。因暴雨澆淋、水中作業(yè)、貪涼飲冷或久居濕地等，外濕內(nèi)侵，困厄脾氣，或素有脾胃虛弱、脾失健運，致飲食水谷不能化為水谷精微，反而聚濕生痰，注于關(guān)節(jié)、留于臟腑、浸于經(jīng)絡(luò)，致遍身皆痛，發(fā)為痹證。臨證可見患者關(guān)節(jié)腫大、疼痛、晨僵，舌淡紅、胖大、紫暗夾有瘀點瘀斑，苔白膩或黃膩、脈濡數(shù)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多青中年即出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的患者多伴見肥胖或血壓血脂的異常，此類患者發(fā)病原因當責之于脾。蓋脾為后天之本，主司運化，脾虛或見痰濕內(nèi)阻，滯于關(guān)節(jié)而見肢體疼痛，腫脹，痹證叢生。根據(jù)從脾論治原則擬定的具有健脾益氣化濕通絡(luò)功效的復(fù)方中藥新風(fēng)膠囊(由薏苡仁、黃芪、蜈蚣等組成)治療27例膝關(guān)節(jié)炎患者［5］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新風(fēng)膠囊可明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者LequesneMG及生活質(zhì)量，療效優(yōu)于對照組(氨基葡萄糖)，并表現(xiàn)出隨著療程的延長效果更加明顯。

4 脾氣虧虛，痰瘀閉阻

骨關(guān)節(jié)炎患者隨病情發(fā)展，在休息時也可發(fā)生疼痛，現(xiàn)代研究多認為這種休息痛與骨內(nèi)高壓增高、靜脈瘀滯有關(guān)。中醫(yī)則認為主要責之于痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療本病時提出“久病入絡(luò)”說，認為“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，經(jīng)用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素。由于脾失健運，濕濁內(nèi)生，血滯而為瘀，津凝而為痰，釀成痰濁瘀血，日久痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，深入骨骱而致病程纏綿，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利、骨贅形成、皮下結(jié)節(jié)等。

有研究證實，以骨內(nèi)靜脈瘀滯為特征的骨內(nèi)血流動力異常及由此所致骨內(nèi)高壓的變化，可能在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用［6］。許多臨床研究［7］亦證實，活血化瘀法在治療OA中取得良好的功效，提示OA患者存在血液循環(huán)障礙。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，OA的病理變化過程與血液流變學(xué)異常有關(guān)系，證明其與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)［8］。瞿德綜合文獻報道發(fā)現(xiàn)［9］，脾氣虛證患者較正常人和實證患者普遍存在紅細胞壓積減低、血沉增快、血液呈低黏性、低壓積狀態(tài)。馬宗林等［10］對44例脾虛證患者進行了健脾方藥治療前后的甲襞與舌微循環(huán)對比觀察，結(jié)果表明健脾方藥可明顯改善因脾虛證導(dǎo)致的外周微循環(huán)障礙。

5 脾氣虧虛，筋肉失養(yǎng)

本病患者在后期除常有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響癥狀外，還可伴見肌肉酸軟無力甚則萎縮癥狀。中醫(yī)認為脾在體合肉，主四肢，四肢百骸、皮毛筋肉都有賴于脾所運化輸布的水谷精微等營養(yǎng)滋潤，才能豐滿壯實、保護骨骼、發(fā)揮正常的收縮運動功能以及維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而發(fā)揮正常的生理功能?！端貑枴ゐ粽摗?“脾主身之肌肉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肌肉充實，筋骨勁強，關(guān)節(jié)滑利，則關(guān)節(jié)運動輕勁有力;若脾失運化，則氣血生化無源、轉(zhuǎn)輸無力，則四肢肌肉失于濡養(yǎng)、倦怠乏力、不耐勞作，甚至肌肉萎縮，筋軟則無力約束諸骨、防止脫位;如果病變繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等嚴重病變。誠如《素問·太陰陽明論》所云:“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！惫顷P(guān)節(jié)炎患者晚期出現(xiàn)休息痛，甚至在夜間也會痛醒，這也與關(guān)節(jié)周圍肌肉受損、保護關(guān)節(jié)機能降低有關(guān)。

OA可由多種因素引發(fā)，并可累及包括關(guān)節(jié)周圍肌肉在內(nèi)的全部組織。患者病程中可以出現(xiàn)肌肉功能的障礙，如肌肉軟弱、肌力下降等，肌肉功能的異常不僅可直接影響關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮，又因肌肉是重要的動力穩(wěn)定因素，其功能異常會引起關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，促使關(guān)節(jié)進一步損傷，而隨著關(guān)節(jié)炎癥及疼痛的持續(xù)，又加重了肌肉的萎縮和肌力的下降。因此認為［11］，肌肉功能的障礙既是骨關(guān)節(jié)炎的病理產(chǎn)物，又是促進病程進展的重要環(huán)節(jié)。而多項研究發(fā)現(xiàn)［12，13］，脾氣虛大鼠骨骼肌肌纖維明顯變細，骨骼肌線粒體的形態(tài)與數(shù)量發(fā)生異常改變，反映了在脾虛狀態(tài)時，機體的代謝異常不僅表現(xiàn)在能量代謝方面，也影響到蛋白質(zhì)的物質(zhì)代謝，使肌肉組織的蛋白代謝呈負平衡狀態(tài)。而服用健脾類藥物后可縮短線粒體損傷修復(fù)時間，減少骨骼肌蛋白質(zhì)分解，增加肌纖維平均截面積，說明“脾氣虛”是導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)、不耐勞力的重要機制。初期受累的肌肉組織由于疼痛而減少活動，出現(xiàn)肌力、肌張力下降，局部的韌帶及肌腱出現(xiàn)緊張度升高或者松弛，繼續(xù)發(fā)展則表現(xiàn)為后期的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮、關(guān)節(jié)軟骨明顯破壞、骨質(zhì)嚴重增生、關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致OA的發(fā)生。

此外，患者在疾病過程可出現(xiàn)胃脘不適、厭食、腹脹等癥狀，甚至可并發(fā)消化道潰瘍，一方面與脾胃虛弱、運化無力相關(guān);一方面與長期服用藥物克伐胃氣有關(guān)，從而影響治療效果。健脾方藥可明顯改善胃腸動力，發(fā)揮保護胃黏膜作用。

綜上可見，骨關(guān)節(jié)炎病機最根本是本虛標實，又以本虛為主，本虛則以脾虛為先，標實則以痰濕為主，故在治療上應(yīng)扶正與祛邪并舉，重視從脾論治。

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