陳小野

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

胃病時(shí)胃黏膜腸上皮化生是胃黏膜多種病理改變的中心點(diǎn)。如果腸化、特別是大腸型腸化成為胃黏膜主要而穩(wěn)定的生物學(xué)特征，則需補(bǔ)腎。

1 胃黏膜腸化補(bǔ)腎的原理

1.1 虛證病理的逆向重演律［1］

虛證的病理以逆向重演生物個(gè)體發(fā)育和生物進(jìn)化過(guò)程為主要特點(diǎn)。逆向重演表現(xiàn)為:一方面有序度高(高層次)的結(jié)構(gòu)、功能強(qiáng)度減弱;另一方面有序度低(低層次)的結(jié)構(gòu)、功能強(qiáng)度相對(duì)或絕對(duì)增強(qiáng)。甚至胚胎型基因重新激活和表達(dá)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、抗原、酶等產(chǎn)物和功能的胚胎化。逆向重演病理的原因在于虛損導(dǎo)致細(xì)胞、組織的能量減少，熵增加。

胚胎乃生命之原始，虛證病理逆向重演至胚胎階段正是“虛極及腎”。

1.2 局部和整體病理在質(zhì)和量上可以不同步

整體“虛極”是對(duì)整體而言的腎虛證，局部“虛極”是對(duì)局部而言的腎虛證。

1.3 胃黏膜腸化的實(shí)質(zhì)是胚胎化

與小腸型腸化比較，大腸型腸化的胚胎化更為徹底。

2 胃黏膜腸化的實(shí)質(zhì)是胚胎化

2.1 胃、腸進(jìn)化程度比較［2，3］

2.1.1 從器官發(fā)育來(lái)看 腸早于胃發(fā)育形成，進(jìn)化學(xué)上，胃的出現(xiàn)在魚類才開始，是為吞咽大塊食物所需;低等脊索動(dòng)物如海鞘目類似胃的結(jié)構(gòu)其細(xì)胞尚有呼吸功能;胚胎學(xué)上胚13周 ～14周胃才最后形成;胎胃黏膜上皮有腸和胃兩種抗原，腸上皮抗原只維持到出生后數(shù)月，后則只剩下胃上皮抗原。十二指腸及回腸上皮膜抗原(EMA)均陽(yáng)性，結(jié)腸上皮EMA為陰性，EMA存在于人體正常上皮細(xì)胞表面及起源于上皮的高分化腫瘤細(xì)胞，不合成EMA的腫瘤細(xì)胞分化較低，這提示結(jié)腸上皮比小腸上皮分化低。

2.1.2 從腺體發(fā)育來(lái)看 進(jìn)化學(xué)上，大腸腺于脊椎動(dòng)物亞門軟骨魚綱出現(xiàn)，小腸腺于硬骨魚綱出現(xiàn)，胃腺于兩棲綱出現(xiàn)。十二指腸腺主要在哺乳動(dòng)物出現(xiàn)。胚胎學(xué)上，胎9周～11周從十二指腸至結(jié)腸依次形成腸腺原基，13周胃形成胃腺原基，并開始形成賁門腺和幽門腺，14～15周出現(xiàn)十二指腸腺。

2.1.3 從細(xì)胞發(fā)育來(lái)看 進(jìn)化學(xué)上，腸吸收細(xì)胞出現(xiàn)較早，從兩棲類至鳥類胃腺主細(xì)胞分泌鹽酸和胃蛋白酶原，至哺乳動(dòng)物才有主細(xì)胞和壁細(xì)胞的分化。胚胎學(xué)上，胎9至11周出現(xiàn)腸杯狀細(xì)胞，然后柱狀上皮開始分化為吸收上皮，胎15周胃腺原基中可見(jiàn)主細(xì)胞、壁細(xì)胞和分泌細(xì)胞。正常胃黏膜的表面和頸黏液細(xì)胞的游離緣雖有微絨毛，但其中缺乏成束的微絲，而腸吸收細(xì)胞的微絨毛內(nèi)含有發(fā)育良好的微絲束，因此一般把后者做為吸收細(xì)胞特征之一。在胎兒胃的發(fā)育過(guò)程中，幼稚黏液細(xì)胞可一度出現(xiàn)含微絲束的微絨毛，提示它是黏液細(xì)胞發(fā)育不成熟的一種表現(xiàn)。

2.1.4 從黏液發(fā)育來(lái)看 大腸杯狀細(xì)胞含硫酸黏液和氧乙?；僖核狃ひ簽橹?，小腸杯狀細(xì)胞含氮乙?；僖核狃ひ簽橹鳎副粡?fù)上皮細(xì)胞、胃腺上部黏液細(xì)胞、賁門腺、幽門腺、十二指腸黏液細(xì)胞均分泌中性黏液。硫酸黏液是一種胚胎性黏液。胚胎期胃腸道上皮均分泌酸性黏液，隨胚胎的發(fā)育在出現(xiàn)胃上皮的同時(shí)也開始分泌中性黏液。胚胎期十二指腸黏膜分泌硫酸黏液，M3C抗原在胚胎十二指腸黏膜及成人結(jié)腸黏膜杯狀細(xì)胞均可見(jiàn)到。幼稚型十二指腸杯狀細(xì)胞分泌中性，氮乙?；僖核?、氧乙?；僖核?、硫酸黏液，但成熟后則失去分泌后兩種黏液的功能。

2.1.5 胃黏膜被復(fù)上皮和腺上皮兩種上皮成分比較 被復(fù)上皮原始于腺上皮，進(jìn)化學(xué)上胃出現(xiàn)于魚類，而胃腺在兩棲類才出現(xiàn);胚胎學(xué)上胚9周形成胃小凹，13周小凹底部才出現(xiàn)胃腺原基。被復(fù)上皮代謝形成與腸上皮完全相同，即增殖帶位于上皮底部，細(xì)胞更換方式是同步的。與胃腺完全不同。

綜上所述，胃腸道黏膜上皮組織按進(jìn)化程度由低到高排列約為:結(jié)腸被復(fù)上皮和腺上皮→小腸被復(fù)上皮和腺上皮→胃被復(fù)上皮→胃中性黏液腺(如賁門腺和幽門腺)上皮和胃體腺上部黏液細(xì)胞→胃體腺中下部由壁細(xì)胞、主細(xì)胞等組成的腺上皮和十二腸腺上皮。

2.2 所以說(shuō)

胃黏膜腸化的過(guò)程(包括從小腸上皮化生到大腸上皮化生的過(guò)程)，就是胃黏膜上皮去分化和逆向重演而胚胎化的過(guò)程。這一理論可以解釋:

2.2.1 腸化的順序大多是:胃體腺→假幽門腺→小腸型腸化→大腸型腸化［4］。其發(fā)展方向是去分化。

2.2.2 腸化比未腸化易癌變，大腸型腸化比小腸型腸化易癌變［4］。因?yàn)樾螒B(tài)上逆向重演病理的終點(diǎn)是癌變。如毛榮軍綜述:胃黏膜腸上皮化生分為完全型(Ⅰ型)和不完全型(Ⅱ型)腸化生，后者又分為胃型(Ⅱa型)和結(jié)腸型(Ⅱb型)化生。在胃黏膜標(biāo)本中，可見(jiàn)Ⅱ型腸化生與癌灶混存或移行過(guò)渡的狀態(tài)，特別是Ⅱb型腸化生，故認(rèn)為Ⅱb型腸化生與胃癌關(guān)系密切。許建明等研究結(jié)果亦表明:胃黏膜異型增生加重或癌變組幾乎均為Ⅱb型腸化生(14/15)，提示異型增生伴Ⅱb型腸化生屬高危病變，與 Murayama等研究結(jié)果一致［5］。

尹光耀等觀察88例胃病患者的胃黏膜，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核與核仁增大、分葉核增多、染色質(zhì)密集、核內(nèi)DNA含量，隨下列順序遞增:腸化生完全性小腸型→不完全性小腸型→完全性結(jié)腸型→不完全性結(jié)腸型，說(shuō)明Ⅱb型腸化生是癌前病變［6］。

Correa等清楚地勾畫了腸型胃癌的自然史，即正常胃黏膜→淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸化生→不典型增生→腸型胃癌［7］。

2.2.3 腸化與未腸化比較、大腸型腸化與小腸型腸化比較，伴有更多的其他逆向重演病理。

如不典型增生以往稱為間變(anaplasia，nan:退回，plasia:發(fā)育)，表現(xiàn)為似乎細(xì)胞退回到未發(fā)育成熟的階段［8］。腸化與不典型增生關(guān)系密切:腸化往往在形態(tài)和功能方面都不成熟［9］。

應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法對(duì)胃黏膜腸化生血型物質(zhì)ABH血型抗原進(jìn)行觀察，結(jié)果表明116例腸化生上皮與正常胃黏膜相比較，腸化生上皮血型物質(zhì)明顯減少或消失。不完全性結(jié)腸型腸化生大多有血型物質(zhì)的明顯減少和消失。在胚胎期胃腸上皮也都無(wú)ABH血型抗原的表達(dá)，因此，胃上皮腸化生時(shí)血型抗原的消失是細(xì)胞的免疫學(xué)去分化(immunolog icdedifferentiation)的表現(xiàn)之一［4］。

癌基因的保守性即說(shuō)明其原始性［1］。毛榮軍綜述:Ras原癌基因突變可形成質(zhì)、量異常的P21ras。Czermiak 1989年對(duì)21例小胃癌免疫組化分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌中有P21ras高表達(dá)，腸型胃癌旁腸化生和異型增生黏膜中也有P21ras高表達(dá)且染色強(qiáng)度大于相應(yīng)的癌組織［5］。

乳酸脫氫酶(LDH)同工酶的胚胎酶譜以M亞基增加、H亞基減少為特點(diǎn)［10］。黃介飛綜述，Carda等曾用同功酶研究，將腸化生的胃竇部黏膜與正常胃竇相比較，發(fā)現(xiàn)前者的LDH同功酶重新定向傾向于“M”型，LDH5的百分比顯著增加，“H”亞基成分的百分比顯著減少。胃癌黏膜中LDH5百分比顯著高于正常胃體黏膜和正常胃竇黏膜，LDH1、LDH2和“H”亞基成分的百分比也顯著低于正常組織［11］。

2.2.4 非腸型胃癌和無(wú)明顯腸化病變的其它逆向重演病理常見(jiàn)腸化特征。

如大多數(shù)光鏡下的胃型胃癌在電鏡下也是腸型胃癌［12］。胃型胃癌不僅起源于胃固有黏膜，也與胃黏膜腸化有關(guān)［13］。

某些胃癌可見(jiàn)一種對(duì)結(jié)腸黏膜特異的抗原(M3C)［4］。1/3胃癌細(xì)胞中見(jiàn)正常時(shí)只出現(xiàn)于小腸黏膜上皮的氨基肽酶［11］，39% 胃癌出現(xiàn)小腸性 AKP［11］。

自胃印戒細(xì)胞癌中提取的杯狀細(xì)胞抗原可出現(xiàn)于正常小腸、胃腸化生和結(jié)腸杯狀細(xì)胞以及胃癌細(xì)胞中，表明它們之間有共同的抗原成分［4］。

胃癌超微結(jié)構(gòu)研究中，有人把含微絲束的微絨毛統(tǒng)稱為腸型微絨毛，這種微絨毛在各種類型胃癌中可不同程度存在著，如果把它視為腸型上皮的特征，則可得出胃癌大多數(shù)病例都出現(xiàn)腸化的結(jié)論［14］。

房殿春綜述:“一般認(rèn)為，腸化與分化型或腸型胃癌的發(fā)生有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癌的組織學(xué)特征和細(xì)胞成分相當(dāng)復(fù)雜，腸型與胃型胃癌在很大程度上兩者互相交叉出現(xiàn)。晚近的研究提示，胃型胃癌不僅起源于胃固有黏膜，也與腸化有關(guān)。［15］”

即使無(wú)明顯腸化，不典型增生包括球樣不典型增生均含有腸型黏液，特別是硫酸黏液［9，16］。

2.2.5 腸化時(shí)被復(fù)上皮改建先于腺體改建［17］，因?yàn)榍罢叻只潭缺群笳叩汀?/p>

2.2.6 老年人易見(jiàn)萎縮性胃炎及腸化。因?yàn)槔夏耆说纳頇C(jī)能變化特點(diǎn)也是退行性變［18］。

3 結(jié)語(yǔ)

3.1

胃黏膜的腸化，特別是大腸型腸化如占主導(dǎo)地位而穩(wěn)定，即是“腎虛證”，也即“胃的腎虛證”。

“胃的腎虛證”也包括“胃的腎精虛證”、“胃的腎氣(陽(yáng))虛證”、“胃的腎陰虛證”。

3.2

目前對(duì)胃黏膜腸化相關(guān)疾病辨為腎虛證者極少［19～21］。

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