李 楠，高 飛

(1.中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

曹穎甫(1866～1937)，江蘇省江陰縣人，民國時期著名醫(yī)學家，致力仲景之學，以善用經方著稱。其所著《傷寒發(fā)微》、《金匱發(fā)微》，于經文注釋方面有獨到見解，臨證之醫(yī)案則由門人姜佐景輯為《經方實驗錄》，充分反映其學術思想與治學方法，現(xiàn)從其著作入手進行探討。

1 經文互參，辨別異同

經文互參為學習《傷寒論》之重要方法，漢代書寫不便，行文尚簡，條文多此詳彼略，需對舉互參，方能發(fā)現(xiàn)其內在聯(lián)系。曹氏精通此道，尤其擅長辨別證候間細微差別。如《經方實驗錄》:“王右，寒熱往來，一日兩度發(fā)，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之證也。前醫(yī)用小柴胡湯，原自不謬，但差一間耳!［1］”習《傷寒論》者，見“寒熱往來”多先想到小柴胡湯，而本案用之卻無效驗。細加分析，關鍵在于前醫(yī)忽略了“一日兩度發(fā)”之細節(jié)。曹氏按語中談到:“有寒有熱，一日之中循環(huán)不已者為太陽病;寒熱日發(fā)，有間隙如無病之人者為少陽病，此麻桂二湯合用與柴胡湯獨用之別也。［1］”指出同為“寒熱往來”，其發(fā)作頻率往往為辨別太陽病與少陽病之要點，發(fā)病不同，用方自然各異。

何以有如此見解?讓我們先回顧一下原文?！秱摗飞婕靶〔窈鷾?5條，其中有“寒熱往來”者包括《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》96條:“傷寒五六日，中風，往來寒熱……小柴胡湯主之。”97條:“血弱氣盡，腠理開……往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。［2］”《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》144條:“婦人中風七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。［2］”96條全面闡述小柴胡湯適應證，僅提出“往來寒熱”，未詳細說明，隨后97條、144條在描述“往來寒熱”時，均談到“休作有時”或“發(fā)作有時”的癥狀特點。此即曹氏所謂“寒熱日發(fā)，有間隙如無病之人”。而《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》23條:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)……宜桂枝麻黃各半湯。［2］”25條:“取桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。［2］”分別描述桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯證候，文中“形似瘧”和“如瘧狀”均指出現(xiàn)如瘧疾樣“寒熱往來”的癥狀，而這一癥狀發(fā)作的頻率則有“一日二三度發(fā)”或“一日再發(fā)”之特點。此即曹氏所謂“有寒有熱，一日之中循環(huán)不已”。此等細微差別往往易被忽略，卻正是張仲景提示辨證要點之所在，曹氏獨具匠心故能有此見解。

2 文本細讀，闡微發(fā)明

曹氏由科舉轉攻醫(yī)學，經學功底深厚，善于細讀文本，每結合醫(yī)理于文辭之間，探究張仲景深意。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》153條:“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛。陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃。膚者，難治。今色微黃，手足溫者易愈。［2］”《傷寒論講義》對此的解釋為“太陽病當以汗解，但汗不得法，則發(fā)熱惡寒等表證仍在。醫(yī)者辨證不清，又改用下法，從而造成一誤再誤。［3］”各版教材或注釋雷同，或略過不注。

曹氏對該條文提出兩點質疑。首先是對“遂發(fā)熱惡寒”的理解，“遂”字表明上下文因果關系，依曹氏理解“未經發(fā)汗之前，本不發(fā)熱，本不惡寒，因發(fā)汗之故，遂致發(fā)熱惡寒”［4］。其次是“因復下之”，這個“因”字當承發(fā)熱惡寒而來，曹氏認為“醫(yī)雖至愚，誰不知發(fā)熱惡寒之當發(fā)其汗，何至誤用硝黃?則因復下之句‘因’字全無著落”。如此一來，因有“遂”、“因”二字，則經文當理解為由于醫(yī)生采用汗法治療，遂導致患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的癥狀，又因為患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的癥狀，醫(yī)生改用下法治療，這顯然不合醫(yī)理。曹氏據(jù)此認為本條在“惡寒”前面遺脫了一個“不”字。原文當為“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱，不惡寒，因復下之”。醫(yī)者采用汗法治療，導致患者出現(xiàn)發(fā)熱而不惡寒的癥狀，可以推斷病傳陽明，故繼而采用下法進行治療，如此文辭通順且合乎張仲景治療法則。曹氏于張仲景之學，始宗張隱庵，卻不受張氏維護舊論之禁錮，亦不同于錯簡派大肆修改原文以求“正叔和故方位而條還之”。從以上例子不難看出，曹氏主張從文本細讀與醫(yī)理推敲兩方面入手，以文辭通順、合乎醫(yī)理為原則，只于有礙理解處做細微修訂。他自己說，治學之時“常以文學談醫(yī)理”，恰因文本細讀，故能于細微處闡發(fā)前人未達之意。

3 注重實證，不尚空談

曹氏最重實證，每親身試藥，臨床中每以峻劑猛藥起死回生，而其運用這些藥物的經驗，則多從身邊親近者起。如《經方實驗錄·序》:“用大劑附子理中，則自先母邢太安人病洞泄始;用皂莢丸，則自母氏病但坐不眠，時吐濁痰始;用十棗湯，則自母氏病痰飲始。［1］”并仔細觀察服藥反應，而后方能準確把握，驗之臨床。

在注釋條文時，曹氏亦從不望文生義，每以臨床實踐所證為據(jù)，闡發(fā)己見，故有獨到之處。如《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》:“……蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛發(fā)作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之?！狈接酶什荻?，粉一兩，蜜四兩［5］。對本方中的粉，多認為是米粉，但曹氏［6］認為此粉當為鉛粉?！安≌咴脷⑾x猛藥，劑量太少，蛔蟲醉而不死，后遂狡避不食也，故不能猛攻，莫如誘劫，不得已而用甘草粉蜜，使蟲貪蜜之甘而不知鉛粉之毒……用甘草者，欲病人不受鉛粉之毒也。”后又舉一病案:“先母侍婢曾患此，始病吐蛔，一二日后，暴厥若死，治以烏梅丸，入口即吐，予用甘草五錢，先煎去滓，以鉛粉二錢，白蜜一兩調飲之，半日許，下蛔蟲如拇指大者九條，其病乃愈?！?/p>

又如《金匱要略·痙濕喝病脈證第二》:“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以復月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之?！弊⒓叶嘀^瓜蒂為涌吐之品，而曹氏注曰:“瓜蒂苦泄，能發(fā)表汗，汗出熱泄，其病當愈。［6］”亦附有醫(yī)案“顧五郎……證情略同太陽中暍，獨多一嘔吐……乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚，煎湯進之，入口不吐，須臾盡一甌，再索再進，病者即沉沉睡，遍身微汗，迨醒而諸恙悉愈矣。［4］”

4 小結

曹穎甫先生善用經方，任應秋評價其“篤嗜仲景方，一往直前，絕無旁顧，四十余年，悉用仲景方治病，可說是近代一個純粹的經方家”［7］，同時在條文注釋方面亦有獨到之處。其治學方法一方面在于文本研究，通過細讀、互參等方式探究張仲景學術內涵;另一方面則從臨床實證出發(fā)，以實踐結果反證指導思想。最難能者，曹氏能做到理論與實踐相結合，既注重臨床實證，亦深入探究理論，體現(xiàn)出實事求是、客觀謹慎的學術精神。

［1］曹穎甫.經方實驗錄［M］.福建:福建科學技術出版社，2004:118-119，171.

［2］李培生.傷寒論講義［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1985.

［3］聶惠民.傷寒論講義［M］.北京:學苑出版社，1995:92.

［4］曹穎甫.曹氏傷寒發(fā)微［M］.福建:福建科學技術出版社，2007:111，274-275.

［5］李克光.金匱要略講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1985.

［6］曹穎甫.金匱發(fā)微［M］.福建:福建科學技術出版社，2007:235，46.

［7］任應秋.中醫(yī)各家學說［M］.上海:上海科學技術出版社，1980:36.