王雪梅 林 麗 何 丹 楊 梅

云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

《中醫(yī)診斷學(xué)》“表里辨證”教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

王雪梅 林 麗 何 丹 楊 梅

云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

在基于授課對(duì)象特征的基礎(chǔ)上，圍繞中醫(yī)診斷學(xué)八綱辨證中的表里辨證內(nèi)容開(kāi)展教學(xué)設(shè)計(jì)并實(shí)施，全過(guò)程體現(xiàn)以問(wèn)題為中心，學(xué)生為主體，教師引導(dǎo)的模式，結(jié)合多種教學(xué)方法，有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，改變了以教師為中心的傳統(tǒng)模式，在教學(xué)設(shè)計(jì)上進(jìn)行了有益的嘗試。

表里辨證；教學(xué)；中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，研究診查病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科。筆者選擇八綱辨證中的表里辨證進(jìn)行了教學(xué)設(shè)計(jì)，并取得了較好的教學(xué)效果。

1 學(xué)生特點(diǎn)分析

1.1 具備開(kāi)展課堂專(zhuān)題討論的基礎(chǔ) 中診開(kāi)課于中醫(yī)專(zhuān)業(yè)的大一下學(xué)期，學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，如：陰陽(yáng)五行、藏象、氣血津液、病因病機(jī)等內(nèi)容，具備了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基本知識(shí)體系和基本的中醫(yī)思維能力，能夠?qū)τ诤?jiǎn)單的癥狀運(yùn)用中醫(yī)思維解讀，但是，所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)多是死記硬背，處于離散狀態(tài)，尚不能做到熟練掌握，融會(huì)貫通，中醫(yī)思維能力還處于初建階段。目前，學(xué)生已完成了四診內(nèi)容的學(xué)習(xí)，掌握了中醫(yī)收集病情資料的一般方法以及臨床常見(jiàn)癥狀的表現(xiàn)及意義，尤其是對(duì)涉及表證的寒熱、舌、脈癥狀及里證的多方面表現(xiàn)已有基本認(rèn)識(shí)，具備了討論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。同期開(kāi)設(shè)的中藥學(xué)課程，既滿足了學(xué)生選藥治病的興趣，又有助于學(xué)生復(fù)習(xí)、運(yùn)用、鞏固所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容。所以，此時(shí)講授中醫(yī)診斷學(xué)辨證的內(nèi)容——表里辨證，將四診中散在的表證、里證的癥狀通過(guò)有機(jī)組合、歸納出中醫(yī)的表證、里證，并適當(dāng)介紹常見(jiàn)的治療此證的中藥，可以極大的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

1.2 對(duì)常見(jiàn)癥狀特征及臨床意義能夠初步辨識(shí) 學(xué)生通過(guò)前期教師的講解、日常生活的親身體驗(yàn)、或?qū)λ说挠^察，對(duì)常見(jiàn)疾病中的常見(jiàn)癥狀特征和臨床意義能夠進(jìn)行初步辨識(shí)。如感冒的惡寒、流清涕、鼻塞、咳嗽；泄瀉的腹痛、大便?。粺嶂氐难屎硖弁?、目眵多、口臭、牙疼等。但對(duì)癥狀的本質(zhì)缺乏全面正確的理解，不具備對(duì)癥狀群的深層次剖析。需要通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生思辨能力的培養(yǎng)，以提高學(xué)生診斷技能。

1.3 兩極分化的學(xué)習(xí)心理 調(diào)查顯示，進(jìn)入大一下學(xué)期的學(xué)生在學(xué)習(xí)心理上主要呈現(xiàn)幾種情況：一部分人在上學(xué)期的學(xué)習(xí)中方法得當(dāng)，刻苦努力，理解接受能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)相對(duì)輕松，成績(jī)理想，因而學(xué)習(xí)興趣較高；一部分人感覺(jué)中醫(yī)理論如氣、陽(yáng)、陰、精化氣，氣生血等抽象、深?yuàn)W難懂，口頭表述拗口不順，學(xué)習(xí)有一定難度，所以存在焦慮、或自信不足等心理；極少一部分人或未適應(yīng)大學(xué)的學(xué)習(xí)方式，課前無(wú)預(yù)習(xí)，課后少?gòu)?fù)習(xí)，或?qū)W習(xí)方法不當(dāng)，或領(lǐng)悟能力不強(qiáng)，學(xué)習(xí)相對(duì)較為吃力，成績(jī)欠佳，此類(lèi)學(xué)生焦躁、憂慮、迷茫，甚至產(chǎn)生挫敗感，甚至產(chǎn)生入錯(cuò)門(mén)的想法，對(duì)后繼的中醫(yī)課程或畏難、或放棄，嚴(yán)重地影響后繼課程的學(xué)習(xí)。

因此，如何在中醫(yī)診斷學(xué)課程的案例教學(xué)中考慮學(xué)生的上述特點(diǎn)，充分考慮到 “需要是學(xué)習(xí)的動(dòng)力”，尊循“授課內(nèi)容密切與臨床相結(jié)合，授課方式與學(xué)生心理特點(diǎn)相符合”的原則，使學(xué)生能夠輕松、始終充滿興趣、卓有成效地學(xué)習(xí)。

1.4 具備了一定的自學(xué)技能 中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)，基本了解了中醫(yī)學(xué)的思維模式和診察病證的基本技能和方法，具有強(qiáng)烈的求知欲；并且熟悉圖書(shū)館的查找資料的方法，能夠針對(duì)特定問(wèn)題，在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)老師要求，查閱資料學(xué)習(xí)。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

2.1 教學(xué)目標(biāo)

2.1.1 知識(shí)方面 掌握中醫(yī)表證、里證的概念、臨床表現(xiàn)以及相應(yīng)的鑒別；熟悉表證、里證的證候分析；表證和里證的關(guān)系；了解表證、里證形成的原因。

2.1.2 能力方面 學(xué)習(xí)能力：培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)自思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)；培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)意識(shí)和獲取知識(shí)，分析歸納的能力；培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，在團(tuán)隊(duì)中能夠融洽相處、交流與合作能力；培養(yǎng)既能主動(dòng)發(fā)表自己的意見(jiàn)與建議，見(jiàn)解獨(dú)特，更能傾聽(tīng)和尊重其他同學(xué)的不同觀點(diǎn)和評(píng)議的良好素養(yǎng)。專(zhuān)業(yè)能力：培養(yǎng)學(xué)生正確的表、里辨證思維，從而能辨識(shí)、鑒別表證、里證；正確地運(yùn)用中醫(yī)理論分析其機(jī)理。情感態(tài)度方面：在教學(xué)中教師將以朋友的身份和學(xué)生們交流，特別注意營(yíng)造師生平等的氛圍，教態(tài)自然親切，語(yǔ)言和藹可親，結(jié)合學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)特點(diǎn)、課程特點(diǎn)采取不同的教學(xué)方法，給予學(xué)生適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，鼓勵(lì)他們暢所欲言、耐心傾聽(tīng)，努力使整個(gè)教學(xué)過(guò)程充滿活力，使他們?cè)趯W(xué)習(xí)中感受到發(fā)現(xiàn)、和成功的喜悅，進(jìn)一步激發(fā)他們探索、掌握新知識(shí)、新生事物的沖動(dòng)和激情，幫助他們樹(shù)立自信心，形成良好的學(xué)習(xí)情感、態(tài)度和習(xí)慣，最大限度地發(fā)揮他們的學(xué)習(xí)潛能。

3 教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，解決方法處理措施

教學(xué)重點(diǎn)在于表證的概念、臨床表現(xiàn)、特點(diǎn)；里證的

概念、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)；表證與里證的鑒別。難點(diǎn)在于表證與里證的鑒別。解決方法為：第一，以 “問(wèn)題”為中心，利用各種方法 （收集感冒中成藥說(shuō)明書(shū)、圖書(shū)館查閱資料、教材回顧）引導(dǎo)學(xué)生解決問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生思考討論，并總結(jié)凝練導(dǎo)入表、里、表證、里證概念、表現(xiàn)、辨證依據(jù)，并充分利用病案，引導(dǎo)學(xué)生分析，得出表證與里證的鑒別要點(diǎn)，加深印象。第二，給予練習(xí)病案測(cè)試學(xué)生的掌握程度，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、糾錯(cuò)。

4 教學(xué)內(nèi)容及組織形式

4.1 預(yù)讀內(nèi)容 中篇辨證·第七章八綱辨證·第一節(jié)八綱基本證候中的表里辨證；知識(shí)的回顧：病、證、癥的概念。

4.2 預(yù)設(shè)任務(wù) 同學(xué)分為10人一組，到藥店收集常見(jiàn)的治療感冒的中成藥的說(shuō)明書(shū) （如：風(fēng)寒感冒沖劑、風(fēng)熱感冒沖劑、暑濕感冒沖劑、參蘇膠囊等）；結(jié)合教材表里辨證內(nèi)容、到圖書(shū)館以感冒、表證為檢索詞查閱相關(guān)資料，匯總后圍繞以下六個(gè)問(wèn)題寫(xiě)出報(bào)告，并在課堂上陳述。①四診中學(xué)過(guò)的表證，其表現(xiàn)有哪些？②感冒的癥狀有哪些？其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)的表證還是里證？這些癥狀如何運(yùn)用中醫(yī)思維進(jìn)行分析？③表與表證的區(qū)別？表證臨床表現(xiàn)中哪些是主癥？表證常分為幾類(lèi)？④病變部位在里的證候有哪些？⑤表證與里證的區(qū)別？⑥病案分析：給出病案，要求進(jìn)行癥狀機(jī)理闡釋。馮某，女，19歲，2003年4月4日就診。昨日淋雨后，頭痛鼻塞，咽喉干痛，微惡風(fēng)寒，曾服 “百服寧”，效果不顯。今晨就診時(shí)，可見(jiàn)身熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，略有汗出，咽喉干痛，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數(shù)。體溫38.5℃，咽紅，扁桃體不腫大。要求：八綱診斷與證候分析。

4.3 教學(xué)組織形式 ①學(xué)生完成課前預(yù)讀——預(yù)設(shè)問(wèn)題準(zhǔn)備。四診內(nèi)容結(jié)束后，老師預(yù)留關(guān)于表里辨證的預(yù)習(xí)問(wèn)題及要求、以小組為單位提前準(zhǔn)備討論問(wèn)題。②課堂討論（15分鐘）。③教師導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容 （25分鐘）。④病案討論（7分鐘）。⑤教學(xué)總結(jié) （3分鐘）

5 教學(xué)反思與自我評(píng)價(jià)

本節(jié)教學(xué)特色具有：①教學(xué)內(nèi)容主次分明。表證具體而明確，因此內(nèi)容中重點(diǎn)講解表證，里證癥狀繁多，因此按 “非表 （半表半里）即里”的規(guī)律掌握里證。②問(wèn)題為中心的教學(xué)方法。本節(jié)內(nèi)容中共涉及6個(gè)大問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題討論后，對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，可以加深學(xué)生印象。③注重學(xué)科之間的交叉聯(lián)系。充分利用同學(xué)現(xiàn)階段掌握的中醫(yī)知識(shí)，引導(dǎo)其建立辨證思維，并將之與中藥學(xué)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性。④多種教學(xué)手段融合。本次教學(xué)中將實(shí)物資料 （藥品說(shuō)明書(shū)）、病癥圖片、影像等多種資料綜合運(yùn)用制作PPT用于教學(xué)，從視覺(jué)、聲音等多個(gè)感官激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。⑤注重培養(yǎng)自學(xué)能力。學(xué)生剛剛開(kāi)始接觸辨證內(nèi)容的學(xué)習(xí)，從藥店收集說(shuō)明書(shū)入手，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)欲望，通過(guò)本節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，能夠?qū)Ρ碜C有較深入的認(rèn)識(shí)，辨識(shí)臨床上常見(jiàn)的表證，指導(dǎo)運(yùn)用解表類(lèi)中成藥。

以往教學(xué)可能更加注重知識(shí)點(diǎn)的講授，強(qiáng)調(diào)教師為中心，而滿堂灌的教學(xué)導(dǎo)致學(xué)生積極性不高，加之年輕教師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，臨床舉例不多或不當(dāng)，學(xué)習(xí)效果不好。因此，講好中醫(yī)診斷學(xué)這門(mén)課程，激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)辨證思維，是青年教師上好這門(mén)課的關(guān)鍵。對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)能夠結(jié)合臨床見(jiàn)習(xí)當(dāng)然最好，但現(xiàn)實(shí)情況是教學(xué)醫(yī)院容納不了那么多的學(xué)生，所以通過(guò)收集生活中可以接觸到的中成藥的說(shuō)明書(shū)入手，了解用藥癥狀，引導(dǎo)學(xué)生分析癥狀機(jī)理，啟發(fā)中醫(yī)辨證思維，加之通過(guò)與說(shuō)明書(shū)上的藥物聯(lián)系起來(lái) （同期學(xué)習(xí)中藥學(xué)），可以使同學(xué)能馬上學(xué)以致用，指導(dǎo)運(yùn)用解表類(lèi)中成藥，激發(fā)學(xué)生興趣。

本節(jié)教學(xué)體現(xiàn)了 “學(xué)生為主體” “問(wèn)題為中心”的教學(xué)方法改革。首先，安排預(yù)讀、布置任務(wù)、提出問(wèn)題、查找資料、要求學(xué)生圍繞問(wèn)題完成調(diào)查報(bào)告，這個(gè)過(guò)程本身就是一個(gè)學(xué)習(xí)的最好方式，通過(guò)完成報(bào)告，學(xué)生能夠基本了解本節(jié)的教學(xué)內(nèi)容，帶著問(wèn)題來(lái)到課堂，此時(shí)學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)欲、求知欲是最為迫切的，教師只需適時(shí)加以引導(dǎo)和歸納，層層深入，重點(diǎn)闡述表證的概念及表現(xiàn)、辨證依據(jù)，并加入病案討論，引導(dǎo)學(xué)生歸納出表證與里證的鑒別，就能很好的完成教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)學(xué)生辨證思維能力和解決問(wèn)題的能力。本節(jié)內(nèi)容教學(xué)改變了傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受的教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)表里辨證內(nèi)容，更主要的是培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

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1007－8517（2013）13－0042－02

2013.05.22）

王雪梅，女，1979年12月，漢，云南玉溪人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，主要從事中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)研究工作，email：wangxuemei1217＠126.com，Tel：18987106858。

楊梅，女，云南大理，教授，從事中醫(yī)診斷學(xué)及民族醫(yī)學(xué)教學(xué)研究工作，email：yangmei1828＠yahoo.com.cn。