劉 東 郭 嬌 樸勝華

廣東藥學(xué)院中醫(yī)藥研究院，廣東 廣州 510006

血脂異常中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)與分析

劉 東 郭 嬌 樸勝華

廣東藥學(xué)院中醫(yī)藥研究院，廣東 廣州 510006

通過查閱近年來血脂異常中醫(yī)藥臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)血脂異常的中醫(yī)病因多為飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷；病機(jī)多為臟腑功能失調(diào)；治法以補(bǔ)脾腎，疏肝理氣，化瘀調(diào)濁為主；但在中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)、微觀指標(biāo)與宏觀辨證相結(jié)合、樣本量、研究范圍、療效時(shí)長(zhǎng)及研究方案上多有不足。認(rèn)為今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面：中醫(yī)癥候的調(diào)研，使之標(biāo)準(zhǔn)化；臨床研究方案以RCT為標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大研究病例數(shù)及多中心聯(lián)合臨床研究；加入臨床遠(yuǎn)期療效觀察；加入循證醫(yī)學(xué)支持等。

血脂異常；中醫(yī)藥療法；臨床評(píng)價(jià)

血脂異常所致的心腦血管疾病是當(dāng)前危及人類健康和生命的主要疾病之一［1］，到2020年心腦血管疾病將成為我國人口第一殺手［2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常患者呈逐年增多趨勢(shì)［3］。血脂異常的有效防治，已引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。因調(diào)脂西藥多有不良反應(yīng)，因此，通過對(duì)中醫(yī)藥的臨床研究，探尋中醫(yī)藥治療高脂血癥的特色和優(yōu)勢(shì)，日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。本文客觀分析和探討血脂異常中醫(yī)藥臨床研究的優(yōu)勢(shì)及存在的問題，為今后中醫(yī)藥防治血脂異常提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，嗜食肥甘厚膩，膩脾礙胃，脾胃受傷則致氣虛，水谷運(yùn)化失司，水谷濁氣注入脈中成為痰瘀，發(fā)為本病。脾虛失健，可使脂質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生“膏脂”［4］。勞傷心脾，心脾兩虛；久經(jīng)伏案，或勞思過度，心脾受損，心氣虛則血行遲，血瘀內(nèi)生；脾失健運(yùn)，致使痰濁內(nèi)生，久病入絡(luò)，日久生瘀［5］。

1.2 肝失疏泄 郭姣［6］通過長(zhǎng)期的臨床觀察，認(rèn)為高脂血癥發(fā)病與社會(huì)心理因素密切相關(guān)，其在中醫(yī)理論及其整體觀的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)到 “肝”在發(fā)病學(xué)中的重要作用及 “肝郁”、“肝失疏泄”在低齡高脂血癥患者發(fā)病機(jī)制中的重要地位，提出 “肝失疏泄是高脂血癥又一關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)”的理論，并提出了 “社會(huì)生活方式變化—機(jī)體功能情緒變化—肝失疏泄—高脂血癥”的發(fā)病模式。國外相關(guān)研究也表明，緊張、焦慮等不良情緒，可進(jìn)一步加劇高脂血癥的發(fā)病率［7］。

1.3 腎氣虛 腎虛與本病關(guān)系的研究近年來報(bào)道很多，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究都表明［8］：腎虛實(shí)質(zhì)多為機(jī)體下丘腦—垂體—多個(gè)靶腺內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，而血脂異常正是內(nèi)分泌失調(diào)的結(jié)果。腎虛機(jī)體功能減退，精微布散遲緩，氣血運(yùn)行不利，停于脈中而為；又腎虛影響到脾胃的運(yùn)化和散精功能，清濁難分，也可發(fā)為本病。

1.4 痰濁瘀阻 高脂血癥以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁瘀血為標(biāo)，痰瘀是肝脾腎等臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，是高脂血癥的病理基礎(chǔ)［9］。痰濁滯留脈中是高脂血癥發(fā)病的重要病理機(jī)制之一。以脾失健運(yùn)為主要內(nèi)因，致津液代謝失常，而致痰生，過食肥膩為外因。運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究表明高血脂為血中之痰濁［10］，血液的高黏及痰濕的重濁是本病發(fā)展的必然結(jié)果［11］。

2 臨床治療研究分析與評(píng)價(jià)

2.1 建立文獻(xiàn)信息的評(píng)價(jià)體系 借鑒劉鳳斌、黃煦霞等［12－13］中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)方法，研究制定文獻(xiàn)信息評(píng)價(jià)體系，結(jié)合中醫(yī)藥臨床研究的特點(diǎn)，篩選有研究?jī)r(jià)值的文獻(xiàn)資源。建立文獻(xiàn)信息評(píng)價(jià)體系，其分為可信度指標(biāo)體系和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兩部分?？尚哦戎笜?biāo)包括：文獻(xiàn)來源，研究機(jī)構(gòu)，研究方案，研究例數(shù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)等［14］；療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：療程指標(biāo) （≤1月，1－2月，＞2月），療效指標(biāo) （理化指標(biāo)，遠(yuǎn)期療效），生存質(zhì)量指標(biāo) （量表評(píng)分），經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) （治療費(fèi)用）以及副作用。以上述方案為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸納分析，為今后臨床研究方案的篩選提供理論與實(shí)踐依據(jù)［17］。

2.2 文獻(xiàn)信息的來源與調(diào)查 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方及維普全文數(shù)據(jù)庫以 “高脂血癥”、“中醫(yī)藥療法”、“臨床研究”主題詞檢索2002－2012年高脂血癥臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納分析，求同存異，共篩選出高脂血癥中醫(yī)藥治療文獻(xiàn)229篇，其中自擬方藥188篇，經(jīng)方化裁17篇；納入病例30例以上207篇，不足30例8篇；有對(duì)照組180篇；運(yùn)用針灸療法14篇。納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)研究類型為近十年來中醫(yī)藥治療高脂血癥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)［15］；觀察對(duì)象為符合各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的高脂血癥人群；治療組為中藥或成藥，對(duì)照組為陽性對(duì)照藥物等［16］；療效觀察指標(biāo)主要有TC、TG、LDL－C、HDL－C；血流變學(xué)；安全性指標(biāo) （體重、腹圍、腰圍、血壓、心率）、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖、肝臟B超）［17］，參照 《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版），主要排除標(biāo)準(zhǔn)為單純基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)；沒有對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究；單純西醫(yī)干預(yù)措施的研究；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）［18］及《血脂異常防治指南》（2007年版）［19］療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。

2.4 治療組方案 治療組方案主要為中藥、中成藥、針灸等方案，其中自擬方文獻(xiàn)190篇，經(jīng)方化裁17篇，中藥加針灸14篇，單純針灸12篇。中藥治療中80篇有明確的治法，主要涉及疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀，滲濕利水，化痰理氣等。其中有2篇提到飲食運(yùn)動(dòng)療法：中青年人可在調(diào)整飲食，結(jié)合相關(guān)運(yùn)動(dòng)起到減肥效果，從而起到降脂目的［20－21］。

2.5 對(duì)照組方案 對(duì)照組主要涉及到各種降脂的西藥或中成藥。其中報(bào)道選用他汀類的文獻(xiàn)108篇，選用貝特類8篇，選用血脂康37篇。治療療程分別為：不超過1個(gè)月有2 0篇，2～3個(gè)月之間有82篇，超過3月有23篇，停藥3個(gè)月及6個(gè)月后復(fù)查血脂情況2篇?？傮w來看采用RCT方案偏少，樣本量偏少。

2.6 治療效果 從臨床療效方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)來看，全部229篇文獻(xiàn)均有效。其中有90篇治療組總有效率報(bào)道最高為100%，其具體方案為治療組給予自擬降脂方藥同時(shí)應(yīng)用他汀類，每日1次，口服；對(duì)照組總有效率為70.15%，僅

給予他汀類口服?？傆行首畹偷臑橹委熃M75.9%，治療組給予自擬降脂方藥口服，對(duì)照組總有效率為62.9%，給予貝特類口服。有療效比較1篇，療效比較有明顯差異 （P＜0.05）。從上可以看出臨床療效很少進(jìn)行遠(yuǎn)期療效追蹤觀察，缺少循證醫(yī)學(xué)支持。

2.7 療效比較 治療組總有效率73.1%，對(duì)照組總有效率49.8%，兩組療效比較，有顯著性差異（P＜0.01）。然有效率多在3到6個(gè)月內(nèi)得出的結(jié)果，缺乏長(zhǎng)期性觀察，提示今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高脂血證臨床研究患者長(zhǎng)期觀察的必要性。

2.8 不良反應(yīng) 有不良反應(yīng)報(bào)告的文獻(xiàn)有44篇。主要不良反應(yīng)為：腹脹、腹瀉、惡心、便秘、納差等胃腸道不適，頭暈、神疲等，且多注明均不影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不良反應(yīng)癥狀多在停藥7天后消失。

3 分析評(píng)價(jià)與展望

中醫(yī)藥治療血脂異常歷史悠久，并逐漸形成了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)的理論體系。近年的臨床研究報(bào)道較多，從上述文獻(xiàn)報(bào)道看，中醫(yī)藥治療高脂血癥療效較為顯著，在改善臨床癥狀、體征和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面有明顯作用，應(yīng)該進(jìn)行深入研究并予以推廣。但要進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)藥在治療高脂血癥中的作用尚需做大量的工作，本文認(rèn)為需解決好以下幾個(gè)問題，以明確其發(fā)展方向。

3.1 血脂異常中醫(yī)證候的深入研究 目前對(duì)高脂血癥的證候標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，難于將微觀指標(biāo)與宏觀辨證結(jié)合起來，尚需大規(guī)模的臨床流行病學(xué)調(diào)研以及合理規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室研究相結(jié)合，使之逐步統(tǒng)一。

3.2 樣本量較小，缺乏多中心、大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究 臨床研究方案應(yīng)按照RCT方案及藥物臨床四期試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大納入研究病例的范圍，采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，開展隨機(jī)雙盲、多中心、大樣本及長(zhǎng)期跟蹤治療與觀察的臨床研究，提高其科學(xué)性、指導(dǎo)性和實(shí)踐性。在此基礎(chǔ)上如能組成跨國家、跨區(qū)域、多機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期聯(lián)合研究，對(duì)推動(dòng)血脂異常中醫(yī)藥臨床研究將意義重大。

3.3 高脂血癥中醫(yī)藥臨床研究療效值得肯定，但多缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持 今后還應(yīng)在加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效的追蹤觀察基礎(chǔ)上，并在科學(xué)合理的臨床研究基礎(chǔ)上加入循證醫(yī)學(xué)，以期全面公正評(píng)價(jià)其療效。

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