遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

25G針內針直接單次腰麻的觀察

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

腰麻是臨床上常用的麻醉方法，麻醉效果確切，肌松良好。硬膜外麻醉可連續(xù)給藥，不受時間限制，還可術后持續(xù)鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉則集成二者的優(yōu)點。但腰麻后頭痛是常見的并發(fā)癥之一，是患者及醫(yī)師難以接受的重要原因。腰麻后頭痛主要是腦脊液經穿刺孔漏出引起，故穿刺針粗細與頭痛發(fā)生率密切相關，以前術后常規(guī)去枕平臥 6h，現(xiàn)應用腰硬聯(lián)合阻滯包中 25G 針內針行直接單次腰麻，消除了腰麻后頭痛及腰背痛的并發(fā)癥。所以直接單次腰麻后是否繼續(xù)沿用這一常規(guī)，值得商討。

針內針；單次腰麻；損傷

硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床麻醉中應用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%～30%[1]，使患者承受莫大的痛苦。因此規(guī)范、輕柔的操作以及采用針內針穿刺減少損傷是減少腰背痛發(fā)生率及術后頭痛的很好的一種方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級患者300例，年齡18～72歲，男145例，女155例，行臍以下手術，隨機分為AB兩組，每組150例。A組為觀察組，非去枕平臥；B組為對照組，去枕平臥6h。兩組一般情況無顯著差異。

1.2 麻醉方法

所有患者選擇L2-3或L3-4間隙，選用國產一次性AS-ES麻醉穿刺包，用針內針法，具體步驟為：用5mL注射器的7號針頭垂直打局麻并開皮。不打皮丘，直接垂直刺皮，進皮內后，注射麻藥，然后皮下注藥，再向內，過棘上韌帶，注藥，開垂直針道。用25G內針沿7號針頭的通道進針，左手握針尖后2cm外的地方（不碰針尖，減少污染），右手輔助，找到小針道，刺入皮內。握針姿勢為左手發(fā)力，握針靠皮，右手掌握方向，大把攥住。內針比較軟，需要正確的力量和好的扶持。并且用7號針頭刺入時一定要找準位置，不要有偏差，因為內針進入體內后就不能改變方向了。如果一次不能穿刺成功，則要把內針重新退至皮下，重新改變方向進針，如果體內變向內針就會彎了。這樣反復穿刺（熟練后多數1～2次就能成功）直到成功到達蛛網膜下腔，手上感覺還是很明顯的，因為針尖鈍的。但最終的判定還是要有腦脊液流出的。過每一層的時候，感覺都比7號普通針頭明顯，如果韌帶強健，推送阻力是比較大的。不過韌帶夾的住針的，還是很罕見。見腦脊液流出后注入0.75%耐樂品重比重液2～2.5mL，拔出針內針。

1.3 操作中注意事項

①患者選擇，一般脊椎間隙清晰，背部較“薄”，沒有骨質增生等，相對容易成功；而間隙不清，肥胖的患者，用針內針難度大些，不過熟練后也很容易。如果反復細針穿刺，要注意斷針的風險；②消毒嚴密，擦干或者風干，切忌帶消毒液進入蛛網膜下腔；③抽麻藥前一定要加用細菌濾器，盡可能過濾掉玻璃碎屑；④局部麻醉不可少：局麻不僅可以減少穿刺疼痛，更可在局麻的同時用普通注射器針頭進行“探路”，從而有利于細針穿刺；⑤穿刺時，手不宜離針尖過近或者過遠，過近容易污染針尖，過遠則失去對針尖的掌控，穿刺針就不容易深入，而且容易前端轉彎，甚至成角彎曲；⑥切忌反復穿刺，如果3次不成功，就果斷放棄，以免斷針的危險。⑦穿刺角度以直進直出為宜，如果斜進相對成功率較低；⑧文獻亦有報道，細針穿刺時所需局麻藥劑量大于腰硬聯(lián)合阻滯，一般如果腰硬聯(lián)合阻滯需要1.8mL，則單次腰麻需要2.0mL。這個劑量很重要，因為單次給藥后很難象腰硬聯(lián)合阻滯一樣可以從硬膜外給藥彌補。

1.4 術中情況

常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測血壓，脈搏，脈搏血氧。麻醉前常規(guī)輸液500mL，術中維持根據丟失量、失血量、生理需要量等衡量補入，晶膠比2∶1。術畢A組有64例行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，B組有69例行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛?；颊叻祷夭》?，A組不去枕平臥，B組去枕平臥6h。

1.5 術后觀察

每天一次，3～7d，詢問有無頭痛、腰背痛、惡心、嘔吐及其他不適，并適時記錄。

2 結 果

25G筆尖式針內針行直接單次腰麻后去枕不平臥及去枕平臥6h的頭痛發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。而且無1例發(fā)生術后腰背痛。穿刺時間變短，術后不必擔心忘記拔出硬膜外導管的情況?；颊呗牪坏酱┐提樓懈罴享g帶的咔嚓聲，免得使患者過分緊張。

3 討 論

硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床麻醉中應用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%～30%，使患者承受莫大的痛苦。腰麻后頭痛是由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，為防止蛛網膜下腔穿刺腦脊液滲漏造成低壓型頭痛，以前術后常規(guī)去枕平臥6h[2]。但現(xiàn)在的腰麻所采用的25號筆尖式針內針法，由于穿刺針極細且針尖為錐形，側孔靠近針尖，這樣就減少了腦脊液的外漏，減輕了硬脊膜的損傷。硬脊膜的穿刺損傷愈合需要2周時間，去枕平臥6h的常規(guī)是否合理？而長時間去枕平臥對患者而言極不舒適，不利于術后心理的康復。

本組觀察的病例均為無頭痛發(fā)生。阮祥才等[3]觀察了60例患者，僅2例發(fā)生了程度輕微的頭痛，無1例發(fā)生腰背痛。因此我認為應用25G筆尖式針內針行直接單次腰麻后無需常規(guī)去枕平臥，可以墊枕休息，減輕患者恢復期的不適，促使其更好、更快的康復。而且針內針單純腰麻具有阻滯完善、起效快、局麻藥用量小，人體組織損傷小，術后腰酸腰痛明顯減少等優(yōu)點。因此規(guī)范、輕柔的操作以及采用針內針穿刺減少損傷是減少腰背痛發(fā)生率及術后頭痛的很好的方法。不過，也要注意到，針內針穿刺腰麻絕對不是一種正規(guī)的操作方法，因為其優(yōu)點有限，而萬一斷針后果嚴重，另外穿刺成功率也是因人而異，包括患者條件與麻醉醫(yī)師經驗。所以，僅可在適當情況下應用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:1097.

[2]徐啟明.臨床麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:123.

[3]阮祥才,余守章,許立新,等.術后連續(xù)蛛網膜下腔病人自控鎮(zhèn)痛的效應及安全性[J].中華麻醉學雜志,2002,22(12):722.

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